韓玉，馬慧，楊楊

駐馬店市中心醫(yī)院1麻醉科手術部，2胸外科，3科研科，河南 駐馬店 463000

乳腺癌是嚴重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，好發(fā)于30 歲以上女性，中國女性乳腺癌的發(fā)病率較高，占全部惡性腫瘤的6%～11%。近年來，隨著人們生活水平的改善和提高，乳腺癌的發(fā)病率和病死率也明顯提高。目前，外科手術是乳腺癌重要的治療方法，但由于手術創(chuàng)口較大、并發(fā)癥較多，且會影響患者的上肢活動能力，術后康復較慢，如何降低乳腺癌手術患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率、提高術后愈合速度是目前臨床研究的熱點。研究顯示，圍手術期管理干預可明顯提高手術成功率，促進患者的術后康復?？焖倏祻屯饪乒芾砟Ｊ绞浅Ｓ玫膰中g期干預方法之一，其最早由歐美醫(yī)師提出并應用于外科手術中，主要是通過采用各種有效的方式達到緩解手術應激反應并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的目的，以促進患者的術后康復。近年來，快速康復外科管理模式逐漸應用于臨床，但對乳腺癌手術患者圍手術期管理干預的研究報道較少。本研究探討圍手術期快速康復外科管理模式對乳腺癌患者術后恢復、上肢活動能力及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年6 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標準：①均符合乳腺癌的診斷標準；②年齡25～60 歲，已婚女性，未發(fā)生遠處轉移；③均由同一組醫(yī)護人員行乳腺癌切除根治手術，術前沒有接受其他抗腫瘤治療；④依據美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期標準為Ⅱ～Ⅳ期。排除標準：①合并嚴重并發(fā)癥、術后1 年病情復發(fā)或死亡；②認知功能不全甚至喪失，無法配合研究；③治療依從性差，無法按時完成相關治療；④臨床資料不完整。依據納入和排除標準，本研究共納入480 乳腺癌患者，其中2018 年3 月至2019 年5 月收治的235 例乳腺癌患者作為對照組，圍手術期給予常規(guī)管理干預；2019 年6 月至2020 年6 月收治的245 例乳腺癌患者作為觀察組，圍手術期給予快速康復外科管理。觀察組患者年齡38～52 歲，平均（45.42±6.31）歲；病程3～36 個月，平均（18.55±2.14）個月；TNM 分期：Ⅱ期135 例，Ⅲ期91 例，Ⅳ期19例；腫瘤部位：左側115 例，右側109 例，雙側21 例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.57±0.53）cm。對照組患者年齡38～52 歲，平均（44.44±2.80）歲；病程3～36個月，平均（18.74±3.65）個月；TNM 分期：Ⅱ期125例，Ⅲ期96 例，Ⅳ期14 例；腫瘤部位：左側113 例，右側84 例，雙側38 例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.67±0.25）cm。兩組患者性別、年齡和TNM 分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

對照組圍手術期給予常規(guī)管理干預，首先向患者簡單介紹流程、術前12 h 禁食禁飲、留置導尿管?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，術中補液2000～2500 ml，未控制流速，未對體溫進行監(jiān)測。術后予以間斷肌內注射哌替啶止痛，確保導尿管通暢，術后仔細觀察切口、引流狀況。術后3～4 天指導患者下床進行恢復鍛煉，術后6～9 天拔除導管，對患者進行飲食指導，促使患者積極配合后續(xù)治療，持續(xù)干預1個月。

觀察組圍手術期給予快速康復外科管理，由護士長、心理咨詢師、主管護師、醫(yī)師共同成立快速外科管理小組，具體包括以下七個方面：①心理干預，針對患者的年齡、發(fā)病情況及心理狀態(tài)制訂適宜的手術方案及術后干預方法，術前主管護師與患者進行詳細溝通，介紹手術方案、可能的并發(fā)癥及注意事項等，耐心解答患者的疑惑，消除患者對手術的恐懼和焦慮情緒。②胃腸道準備，術前8 h禁食高油脂、高脂肪的食物；術前6 h 可進食淀粉含量豐富的食物，如饅頭、米飯、面包等；術前4 h，可沖泡奶粉；術前2 h，予以220～280 ml 的10%葡萄糖水。③飲食干預，術前3～4 天，以營養(yǎng)成分豐富的食物為主，如雞蛋、肉類、時令蔬菜等；術后1 天，可進食流食，待排便后，轉為普通飲食。④溫度干預，術中使手術室溫度保持23～26 ℃；每小時監(jiān)測患者體溫，使體溫保持36 ℃左右；術中所需沖洗液和輸入液均加溫至接近體溫再使用；術中盡量減少患者身體的暴露面積。⑤早期活動鍛煉，術后6 h在床上實施被動功能訓練，術后2 天引導患者下床活動，保持肌肉功能，術后3 天由家屬協(xié)助完成患肢手臂上舉、伸臂等動作，術后4～7 天指導患者患側上肢觸摸同側及對側耳朵，術后7 天指導爬墻運動、肩關節(jié)圓周前后旋等動作訓練。⑥疼痛護理，術后應用靜脈止痛泵。⑦心理干預，術后多次探訪病房，主動關心患者病情，積極聽取并滿足患者的需求，持續(xù)干預1 個月。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者一般臨床指標，包括手術時間、術中出血量、術中輸液量、麻醉清醒時間、下床活動時間、平均住院時間。②比較兩組患者術后24 h 舒適度、護理滿意度。舒適度采用Kolcaba 制定的舒適狀況量表評估，包括社會文化、心理、環(huán)境和生理4個維度，共28個條目，每個條目依據4級評分法評分，總分112 分，評分與舒適度呈正比。采用本院自制調查問卷評估護理滿意度，包括服務滿意度、各類教育、積極關心患者、滿足患者需求和服務質量5 個維度，每個維度評分0～20 分，總分l00 分。③干預前后，采用抑郁自評表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）評估兩組患者的負性情緒，SDS 量表共20 條目，評分越低患者抑郁程度越輕；SAS 量表共20 條目，評分越低患者的焦慮程度越輕。④術后1 個月，比較兩組患者患側上肢功能恢復情況，包括疼痛程度（15 分）、日常行為能力（20 分）、關節(jié)功能評價（40 分）、肌肉力量（25 分），總分100 分，＞75 分為輕度，51～75 分為輕中度，26～50 分為中度，0～25 分為重度。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術后高熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 一般臨床指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；觀察組患者術中輸液量明顯低于對照組患者，麻醉清醒時間、下床活動時間和平均住院時間均明顯短于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般臨床指標的比較

2.2 舒適度和護理滿意度的比較

觀察組患者術后24 h 的舒適度評分為（5.67±1.65）分，明顯高于對照組患者的（4.74±1.22）分，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=6.998，

P

=0.000）；觀察組患者的護理滿意度評分為（95.72±3.15）分，明顯高于對照組的（89.23±4.60）分，差異有統(tǒng)計學意義（

t

=18.099，

P

=0.000）。

2.3 負性情緒的比較

干預前，兩組患者SDS、SAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。干預后，兩組患者SDS、SAS 評分均低于本組干預前，且觀察組患者SDS、SAS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干預前后兩組患者SDS、SAS 評分比較

2.4 上肢功能恢復情況的比較

干預后，觀察組患者患側上肢功能恢復情況明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的上肢功能恢復情況[n（%）]*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術后1個月，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%（42/245），明顯低于對照組的45.11%（106/235），差異有統(tǒng)計學意義（

χ

=43.980，

P

=0.000）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 結論

乳腺癌是一種發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，隨著社會的發(fā)展、醫(yī)療條件的日益完善，乳腺癌患者的5 年治愈率呈上升趨勢。臨床常采用乳腺切除術治療乳腺癌，切除范圍較大，除切除乳腺、病灶周圍5 cm 皮膚、脂肪組織外，還需清掃鎖骨和腋下淋巴結。乳腺癌根治術效果明顯，但因手術創(chuàng)口大、切除部位較多，可給患者肢體活動功能造成一定的影響，主要表現為患側上肢活動受限、水腫等，需進行高效的管理干預和康復鍛煉，有助于促進術后恢復，提高生活質量。

乳房是女性身體的重要組成部位之一，意義特殊，其代表了女性的形體美，且在性功能和哺乳下代中均發(fā)揮至關重要的作用。乳腺根治術患者因身體缺陷，可產生明顯的負性情緒，包括自尊心受挫、術后焦慮和抑郁，發(fā)生率高于其他惡性腫瘤。常規(guī)干預方法容易忽視患者的需求，而快速康復外科管理理念最早由丹麥學家Kehlet 發(fā)明，至今已發(fā)展為一種新型干預方法用于改善乳腺癌手術患者的預后，快速康復外科管理干預通過為不同患者制訂最適宜的手術方案和干預方法，使患者在術前、術中及術后均可獲得高效、優(yōu)質的治療，促進患者生理和心理的快速恢復。

本研究結果顯示，快速康復外科管理干預后，兩組患者手術時間、術中出血量均無明顯差異，但觀察組患者術中輸液量明顯低于對照組，麻醉清醒時間明顯短于對照組，這與何云霞等的研究結果不一致，這可能是因為本研究納入的樣本量不足或代表性不足，后續(xù)研究考慮擴大樣本量進一步驗證。本研究觀察組患者術后下床時間、住院時間均短于對照組，這與Luo 等和高微等的研究結果相似，表明快速康復外科管理干預有助于降低患者術后應激反應發(fā)生率，促進傷口愈合。干預后，兩組患者SDS、SAS 評分均低于本組干預前，且觀察組患者SDS 評分（34.70±3.26）分、SAS評分（35.20±3.81）分均低于對照組患者，表明快速康復外科管理干預能最大限度地減緩乳腺癌患者術后由應激反應引起的負性情緒，改善患者的生理、心理狀態(tài)及護理滿意度，與宋雅璠等和焦永倩等的研究結果相似。此外，觀察組患者患側上肢功能恢復情況優(yōu)于對照組，表明快速康復外科管理干預有利于乳腺癌患者術后患側肢體功能的恢復。術后1 個月，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%，明顯低于對照組的45.11%，表明快速康復外科管理干預提倡的術后功能恢復鍛煉可促進患者局部直至全身血液循環(huán)及淋巴回流，有效降低患肢水腫、皮下積液、術后高熱、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

綜上所述，圍手術期快速康復外科管理干預有助于促進乳腺癌患者的術后恢復，可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。