韓玉，馬慧，楊楊

駐馬店市中心醫(yī)院1麻醉科手術(shù)部，2胸外科，3科研科，河南 駐馬店 463000

乳腺癌是嚴(yán)重威脅女性生命健康的惡性腫瘤，好發(fā)于30 歲以上女性，中國女性乳腺癌的發(fā)病率較高，占全部惡性腫瘤的6%～11%。近年來，隨著人們生活水平的改善和提高，乳腺癌的發(fā)病率和病死率也明顯提高。目前，外科手術(shù)是乳腺癌重要的治療方法，但由于手術(shù)創(chuàng)口較大、并發(fā)癥較多，且會(huì)影響患者的上肢活動(dòng)能力，術(shù)后康復(fù)較慢，如何降低乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、提高術(shù)后愈合速度是目前臨床研究的熱點(diǎn)。研究顯示，圍手術(shù)期管理干預(yù)可明顯提高手術(shù)成功率，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)?？焖倏祻?fù)外科管理模式是常用的圍手術(shù)期干預(yù)方法之一，其最早由歐美醫(yī)師提出并應(yīng)用于外科手術(shù)中，主要是通過采用各種有效的方式達(dá)到緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的目的，以促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。近年來，快速康復(fù)外科管理模式逐漸應(yīng)用于臨床，但對(duì)乳腺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期管理干預(yù)的研究報(bào)道較少。本研究探討圍手術(shù)期快速康復(fù)外科管理模式對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)、上肢活動(dòng)能力及并發(fā)癥發(fā)生情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年6 月駐馬店市中心醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合乳腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡25～60 歲，已婚女性，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③均由同一組醫(yī)護(hù)人員行乳腺癌切除根治手術(shù)，術(shù)前沒有接受其他抗腫瘤治療；④依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）TNM分期標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅳ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重并發(fā)癥、術(shù)后1 年病情復(fù)發(fā)或死亡；②認(rèn)知功能不全甚至喪失，無法配合研究；③治療依從性差，無法按時(shí)完成相關(guān)治療；④臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入480 乳腺癌患者，其中2018 年3 月至2019 年5 月收治的235 例乳腺癌患者作為對(duì)照組，圍手術(shù)期給予常規(guī)管理干預(yù)；2019 年6 月至2020 年6 月收治的245 例乳腺癌患者作為觀察組，圍手術(shù)期給予快速康復(fù)外科管理。觀察組患者年齡38～52 歲，平均（45.42±6.31）歲；病程3～36 個(gè)月，平均（18.55±2.14）個(gè)月；TNM 分期：Ⅱ期135 例，Ⅲ期91 例，Ⅳ期19例；腫瘤部位：左側(cè)115 例，右側(cè)109 例，雙側(cè)21 例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.57±0.53）cm。對(duì)照組患者年齡38～52 歲，平均（44.44±2.80）歲；病程3～36個(gè)月，平均（18.74±3.65）個(gè)月；TNM 分期：Ⅱ期125例，Ⅲ期96 例，Ⅳ期14 例；腫瘤部位：左側(cè)113 例，右側(cè)84 例，雙側(cè)38 例；腫瘤直徑2～4 cm，平均（2.67±0.25）cm。兩組患者性別、年齡和TNM 分期等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組圍手術(shù)期給予常規(guī)管理干預(yù)，首先向患者簡單介紹流程、術(shù)前12 h 禁食禁飲、留置導(dǎo)尿管?；颊邭夤懿骞苋砺樽?，術(shù)中補(bǔ)液2000～2500 ml，未控制流速，未對(duì)體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)。術(shù)后予以間斷肌內(nèi)注射哌替啶止痛，確保導(dǎo)尿管通暢，術(shù)后仔細(xì)觀察切口、引流狀況。術(shù)后3～4 天指導(dǎo)患者下床進(jìn)行恢復(fù)鍛煉，術(shù)后6～9 天拔除導(dǎo)管，對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，促使患者積極配合后續(xù)治療，持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

觀察組圍手術(shù)期給予快速康復(fù)外科管理，由護(hù)士長、心理咨詢師、主管護(hù)師、醫(yī)師共同成立快速外科管理小組，具體包括以下七個(gè)方面：①心理干預(yù)，針對(duì)患者的年齡、發(fā)病情況及心理狀態(tài)制訂適宜的手術(shù)方案及術(shù)后干預(yù)方法，術(shù)前主管護(hù)師與患者進(jìn)行詳細(xì)溝通，介紹手術(shù)方案、可能的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)等，耐心解答患者的疑惑，消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和焦慮情緒。②胃腸道準(zhǔn)備，術(shù)前8 h禁食高油脂、高脂肪的食物；術(shù)前6 h 可進(jìn)食淀粉含量豐富的食物，如饅頭、米飯、面包等；術(shù)前4 h，可沖泡奶粉；術(shù)前2 h，予以220～280 ml 的10%葡萄糖水。③飲食干預(yù)，術(shù)前3～4 天，以營養(yǎng)成分豐富的食物為主，如雞蛋、肉類、時(shí)令蔬菜等；術(shù)后1 天，可進(jìn)食流食，待排便后，轉(zhuǎn)為普通飲食。④溫度干預(yù)，術(shù)中使手術(shù)室溫度保持23～26 ℃；每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫，使體溫保持36 ℃左右；術(shù)中所需沖洗液和輸入液均加溫至接近體溫再使用；術(shù)中盡量減少患者身體的暴露面積。⑤早期活動(dòng)鍛煉，術(shù)后6 h在床上實(shí)施被動(dòng)功能訓(xùn)練，術(shù)后2 天引導(dǎo)患者下床活動(dòng)，保持肌肉功能，術(shù)后3 天由家屬協(xié)助完成患肢手臂上舉、伸臂等動(dòng)作，術(shù)后4～7 天指導(dǎo)患者患側(cè)上肢觸摸同側(cè)及對(duì)側(cè)耳朵，術(shù)后7 天指導(dǎo)爬墻運(yùn)動(dòng)、肩關(guān)節(jié)圓周前后旋等動(dòng)作訓(xùn)練。⑥疼痛護(hù)理，術(shù)后應(yīng)用靜脈止痛泵。⑦心理干預(yù)，術(shù)后多次探訪病房，主動(dòng)關(guān)心患者病情，積極聽取并滿足患者的需求，持續(xù)干預(yù)1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者一般臨床指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、麻醉清醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、平均住院時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)后24 h 舒適度、護(hù)理滿意度。舒適度采用Kolcaba 制定的舒適狀況量表評(píng)估，包括社會(huì)文化、心理、環(huán)境和生理4個(gè)維度，共28個(gè)條目，每個(gè)條目依據(jù)4級(jí)評(píng)分法評(píng)分，總分112 分，評(píng)分與舒適度呈正比。采用本院自制調(diào)查問卷評(píng)估護(hù)理滿意度，包括服務(wù)滿意度、各類教育、積極關(guān)心患者、滿足患者需求和服務(wù)質(zhì)量5 個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0～20 分，總分l00 分。③干預(yù)前后，采用抑郁自評(píng)表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）評(píng)估兩組患者的負(fù)性情緒，SDS 量表共20 條目，評(píng)分越低患者抑郁程度越輕；SAS 量表共20 條目，評(píng)分越低患者的焦慮程度越輕。④術(shù)后1 個(gè)月，比較兩組患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況，包括疼痛程度（15 分）、日常行為能力（20 分）、關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)（40 分）、肌肉力量（25 分），總分100 分，＞75 分為輕度，51～75 分為輕中度，26～50 分為中度，0～25 分為重度。⑤比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括皮下積液、患肢水腫、皮瓣壞死、術(shù)后高熱等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；觀察組患者術(shù)中輸液量明顯低于對(duì)照組患者，麻醉清醒時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和平均住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者一般臨床指標(biāo)的比較

2.2 舒適度和護(hù)理滿意度的比較

觀察組患者術(shù)后24 h 的舒適度評(píng)分為（5.67±1.65）分，明顯高于對(duì)照組患者的（4.74±1.22）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=6.998，

P

=0.000）；觀察組患者的護(hù)理滿意度評(píng)分為（95.72±3.15）分，明顯高于對(duì)照組的（89.23±4.60）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

t

=18.099，

P

=0.000）。

2.3 負(fù)性情緒的比較

干預(yù)前，兩組患者SDS、SAS 評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者SDS、SAS 評(píng)分比較

2.4 上肢功能恢復(fù)情況的比較

干預(yù)后，觀察組患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者的上肢功能恢復(fù)情況[n（%）]*

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

術(shù)后1個(gè)月，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%（42/245），明顯低于對(duì)照組的45.11%（106/235），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=43.980，

P

=0.000）。（表4）

表4 兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況[n（%）]

3 結(jié)論

乳腺癌是一種發(fā)生在乳腺上皮組織的惡性腫瘤，隨著社會(huì)的發(fā)展、醫(yī)療條件的日益完善，乳腺癌患者的5 年治愈率呈上升趨勢(shì)。臨床常采用乳腺切除術(shù)治療乳腺癌，切除范圍較大，除切除乳腺、病灶周圍5 cm 皮膚、脂肪組織外，還需清掃鎖骨和腋下淋巴結(jié)。乳腺癌根治術(shù)效果明顯，但因手術(shù)創(chuàng)口大、切除部位較多，可給患者肢體活動(dòng)功能造成一定的影響，主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢活動(dòng)受限、水腫等，需進(jìn)行高效的管理干預(yù)和康復(fù)鍛煉，有助于促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，提高生活質(zhì)量。

乳房是女性身體的重要組成部位之一，意義特殊，其代表了女性的形體美，且在性功能和哺乳下代中均發(fā)揮至關(guān)重要的作用。乳腺根治術(shù)患者因身體缺陷，可產(chǎn)生明顯的負(fù)性情緒，包括自尊心受挫、術(shù)后焦慮和抑郁，發(fā)生率高于其他惡性腫瘤。常規(guī)干預(yù)方法容易忽視患者的需求，而快速康復(fù)外科管理理念最早由丹麥學(xué)家Kehlet 發(fā)明，至今已發(fā)展為一種新型干預(yù)方法用于改善乳腺癌手術(shù)患者的預(yù)后，快速康復(fù)外科管理干預(yù)通過為不同患者制訂最適宜的手術(shù)方案和干預(yù)方法，使患者在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均可獲得高效、優(yōu)質(zhì)的治療，促進(jìn)患者生理和心理的快速恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，快速康復(fù)外科管理干預(yù)后，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均無明顯差異，但觀察組患者術(shù)中輸液量明顯低于對(duì)照組，麻醉清醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這與何云霞等的研究結(jié)果不一致，這可能是因?yàn)楸狙芯考{入的樣本量不足或代表性不足，后續(xù)研究考慮擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究觀察組患者術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，這與Luo 等和高微等的研究結(jié)果相似，表明快速康復(fù)外科管理干預(yù)有助于降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合。干預(yù)后，兩組患者SDS、SAS 評(píng)分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者SDS 評(píng)分（34.70±3.26）分、SAS評(píng)分（35.20±3.81）分均低于對(duì)照組患者，表明快速康復(fù)外科管理干預(yù)能最大限度地減緩乳腺癌患者術(shù)后由應(yīng)激反應(yīng)引起的負(fù)性情緒，改善患者的生理、心理狀態(tài)及護(hù)理滿意度，與宋雅璠等和焦永倩等的研究結(jié)果相似。此外，觀察組患者患側(cè)上肢功能恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，表明快速康復(fù)外科管理干預(yù)有利于乳腺癌患者術(shù)后患側(cè)肢體功能的恢復(fù)。術(shù)后1 個(gè)月，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.14%，明顯低于對(duì)照組的45.11%，表明快速康復(fù)外科管理干預(yù)提倡的術(shù)后功能恢復(fù)鍛煉可促進(jìn)患者局部直至全身血液循環(huán)及淋巴回流，有效降低患肢水腫、皮下積液、術(shù)后高熱、皮瓣壞死等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，圍手術(shù)期快速康復(fù)外科管理干預(yù)有助于促進(jìn)乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。