李建軍，喬澤強(qiáng)，龐召果，郭玉申

南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院外七科，河南 南陽(yáng) 473000

胃癌為消化系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率在中國(guó)呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，胃癌可對(duì)患者的生活質(zhì)量與生命安全造成嚴(yán)重威脅。胃癌早期多無(wú)典型癥狀，易與慢性胃炎混淆，因此確診時(shí)大多數(shù)的胃癌患者已進(jìn)入進(jìn)展期。對(duì)于進(jìn)展期胃癌患者，目前臨床上以手術(shù)治療為主要方案，常規(guī)術(shù)式為開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，由于其創(chuàng)傷較大、術(shù)后并發(fā)癥較多、應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)程度較高且術(shù)中操作難度較大，無(wú)法適用于體弱、高齡患者。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)已經(jīng)開(kāi)始廣泛應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的臨床治療中。腹腔鏡下胃癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)較輕、利于患者恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。本研究客觀評(píng)估腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的療效與優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月至2020 年12 月于南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的進(jìn)展期胃癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為進(jìn)展期胃癌；②術(shù)前檢查確認(rèn)無(wú)胃外轉(zhuǎn)移；③符合手術(shù)治療要求與指征；④資料完整，年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理未能確診及非進(jìn)展期胃癌的患者；②有手術(shù)治療及手術(shù)麻醉禁忌證；③合并認(rèn)知功能障礙、精神系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠癥、痛覺(jué)異常的患者；④合并其他惡性腫瘤的患者；⑤處于慢性炎性疾病急性發(fā)作期、心腦血管不良事件急性期、感染性疾病急性期以及其他手術(shù)或創(chuàng)傷后14天內(nèi)的患者；⑥合并糖尿病足及其他原因?qū)е碌钠つw嚴(yán)重破潰患者；⑦合并重要器官功能異常、凝血功能異常、免疫功能異常的患者。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入192例進(jìn)展期胃癌患者，按治療方案的不同，分為采用開(kāi)腹手術(shù)的傳統(tǒng)組與腹腔鏡下手術(shù)的腹腔鏡組，每組96 例。傳統(tǒng)組患者中，男65 例，女31 例；年齡46～78 歲，平均（61.96±7.12）歲；病灶直徑1.96～5.19 cm，平均（4.56±0.89）cm；臨床分期：Ⅱ期37例，Ⅲ期59 例；腫瘤位置：胃竇56 例，胃體36 例，胃底4例。腹腔鏡組患者中，男64例，女32例；年齡45～79歲，平均（62.13±7.23）歲；病灶直徑2.01～5.24 cm，平均（4.31±0.81）cm；臨床分期：Ⅱ期35例，Ⅲ期61例；腫瘤位置：胃竇54例，胃體37例，胃底5例。兩組患者的臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 傳統(tǒng)組方法 使用傳統(tǒng)開(kāi)腹胃癌根治術(shù)治療，患者取平臥位，全身麻醉下進(jìn)行。于腹上區(qū)域做1 個(gè)15～20 cm 的切口開(kāi)腹，沿橫結(jié)腸將大網(wǎng)膜切開(kāi)，朝向大彎側(cè)對(duì)脾周淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，依據(jù)胃切除的范圍擇取胃短血管切斷；沿大彎側(cè)朝幽門(mén)方向清掃幽門(mén)區(qū)域淋巴結(jié)，游離十二指腸，從幽門(mén)區(qū)域順小彎側(cè)向賁門(mén)方向清掃小彎側(cè)淋巴結(jié)，達(dá)到D根治標(biāo)準(zhǔn)。切除完成后胃全切者行食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，胃次全切者行Roux-en-Y 殘胃空腸吻合術(shù)或胃腸Billroth Ⅰ吻合術(shù)。

1.2.2 腹腔鏡組方法 使用腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療，手術(shù)操作按《腹腔鏡胃惡性腫瘤手術(shù)操作指南（2007 版）》執(zhí)行?；颊呷⊙雠P位，頭部抬高20°～30°，雙腿分開(kāi)達(dá)30°左右，雙上肢外展呈90°，全身麻醉下施術(shù)。于臍下左右側(cè)腹部、左右側(cè)上腹部共做5個(gè)1～2 cm的切口，以CO建立氣腹，壓力維持于10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；沿橫結(jié)腸將大網(wǎng)膜切開(kāi)，沿胃大彎側(cè)朝向賁門(mén)區(qū)域清掃脾周淋巴結(jié)，視胃切除范圍確定胃短血管保留支數(shù)，沿大彎側(cè)朝向幽門(mén)區(qū)域清掃淋巴結(jié)。從胰腺的上緣處切除胰腺的被膜，順小彎側(cè)行小網(wǎng)膜區(qū)域淋巴結(jié)清掃，結(jié)扎左右胃血管。淋巴結(jié)清掃達(dá)到《腹腔鏡胃癌根治術(shù)淋巴結(jié)清掃技巧》中D要求。淋巴結(jié)清掃完成后，胃全切者行食管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)，次全切者行Roux-en-Y 殘胃空腸吻合術(shù)或胃腸Billroth Ⅰ吻合術(shù)。

兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量），術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)（首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分、住院時(shí)間），統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。觀察兩組患者手術(shù)前后血清炎性因子水平[白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）]及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)[5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、P 物質(zhì)（substance P，SP）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）]的變化情況。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，評(píng)分為0～10 分，評(píng)分越高表示患者疼痛感越強(qiáng)烈。血清炎性因子與應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測(cè)，分別于術(shù)前、術(shù)后3 天采集全部患者清晨空腹肘靜脈血樣3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min 速度離心10 min，取得血清待檢，血清樣本按免疫酶聯(lián)吸附法檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)水平，操作步驟按試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。腹腔鏡組患者切口長(zhǎng)度明顯短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，VAS 評(píng)分明顯低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%（8/96），明顯低于傳統(tǒng)組的32.29%（31/96），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=17.022，

P

=0.000）。（表3）

表3 術(shù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.4 血清炎性因子水平的比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)血清炎性因子水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者各項(xiàng)血清炎性因子水平均高于本組術(shù)前，且腹腔鏡組各項(xiàng)血清炎性因子水平均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.5 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

術(shù)前，兩組患者各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）；術(shù)后，兩組患者各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均高于本組術(shù)前，且腹腔鏡組各項(xiàng)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平均低于傳統(tǒng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

3 討論

在全球范圍內(nèi)胃癌都是一種危害人類健康與生命安全的惡性腫瘤。胃癌根治術(shù)為現(xiàn)階段治療胃癌的主要方式，傳統(tǒng)胃癌根治術(shù)采用開(kāi)腹直視下施術(shù)，手術(shù)切口較大、出血量較多且術(shù)中腹腔暴露范圍大，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥較多，術(shù)后恢復(fù)難度較大，且有部分患者無(wú)法耐受手術(shù)治療，因而在一定程度上限制了手術(shù)的適用范圍。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，開(kāi)始應(yīng)用于早期胃癌的治療中。腹腔鏡支持下行胃癌根治術(shù)具有手術(shù)切口小、術(shù)中出血少、腹腔無(wú)直接暴露的優(yōu)勢(shì)，利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，因此，患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)均較輕，整體恢復(fù)時(shí)間較短，多數(shù)患者均可耐受。鑒于腹腔鏡手術(shù)的諸多優(yōu)勢(shì)，目前腹腔鏡下手術(shù)開(kāi)始逐漸應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌患者的治療中。

無(wú)論是傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，均屬于有創(chuàng)性治療，可誘發(fā)一系列的生理、心理應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)可誘發(fā)機(jī)體非特異性全身反應(yīng)，給患者的術(shù)后恢復(fù)造成不良影響。血清5-HT、SP、NE 均為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，能夠客觀反映患者術(shù)后疼痛的應(yīng)激反應(yīng)程度。5-HT 是一種神經(jīng)遞質(zhì)，廣泛存在于松果體與下丘腦組織中，可參與疼痛、睡眠、體溫等生理活動(dòng)的調(diào)節(jié)過(guò)程，5-HT 可發(fā)揮鎮(zhèn)痛與致痛的雙向作用，其在中樞系統(tǒng)中發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，在外周系統(tǒng)則可致痛。SP 能夠發(fā)揮疼痛傳遞作用，可提高神經(jīng)支配區(qū)域的通透性，異常升高表達(dá)時(shí)引發(fā)神經(jīng)源性炎性反應(yīng)。NE 主要作用于相關(guān)受體，能夠降低患者術(shù)后疼痛閾值，導(dǎo)致痛感增強(qiáng)，從而誘發(fā)血壓升高、刺激腎上腺素分泌等一系列反應(yīng)，給患者術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，手術(shù)創(chuàng)傷可誘導(dǎo)機(jī)體炎性介質(zhì)的過(guò)度釋放，創(chuàng)傷與炎性反應(yīng)程度呈正比。hs-CRP 是臨床上常用的炎性因子，是機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后早期的高敏感度急性時(shí)相蛋白，hs-CRP 水平能夠反映機(jī)體炎性應(yīng)激反應(yīng)與手術(shù)創(chuàng)傷的程度。IL-6 屬于促炎因子，在諸多炎性反應(yīng)中均可見(jiàn)升高表達(dá)，主要通過(guò)自分泌、旁分泌的方式發(fā)揮促炎作用，不僅全程參與炎性反應(yīng)過(guò)程，且在細(xì)胞周期的調(diào)節(jié)與腫瘤轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用。TNF-α具有促進(jìn)炎性反應(yīng)的作用，且與炎性反應(yīng)的發(fā)熱癥狀相關(guān)。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡組患者中無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例，腹腔鏡組患者切口長(zhǎng)度短于傳統(tǒng)組，術(shù)中出血量少于傳統(tǒng)組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于傳統(tǒng)組（

P

＜0.05），而兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目相當(dāng)（

P

＞0.05），提示腹腔鏡下手術(shù)能夠達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤病灶切除與淋巴結(jié)清掃效果，雖然建立氣腹等操作使手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)，但手術(shù)創(chuàng)口縮小、術(shù)中出血量有效減少。腹腔鏡組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間、首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間均短于傳統(tǒng)組，VAS評(píng)分低于傳統(tǒng)組（

P

＜0.05），提示腹腔鏡下手術(shù)能夠加速患者術(shù)后恢復(fù)的進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為8.33%，低于傳統(tǒng)組的32.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），提示腹腔鏡下手術(shù)能夠降低進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與何小霞和李寶釧、趙華洲等研究結(jié)論一致。術(shù)后，兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與炎性因子水平均高于本組術(shù)前（

P

＜0.05），且腹腔鏡組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與炎性因子水平均低于傳統(tǒng)組（

P

＜0.05），說(shuō)明手術(shù)治療過(guò)程可誘發(fā)進(jìn)展期胃癌患者發(fā)生術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)，但腹腔鏡下手術(shù)能夠有效減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)程度。

綜上所述，腹腔鏡下胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌患者，能夠達(dá)到傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)效果，但腹腔鏡下手術(shù)可減少患者術(shù)中出血量，且縮小了手術(shù)創(chuàng)口，減輕了患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與炎性反應(yīng)程度，降低了術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，從而縮短了患者術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。