王歡，盧治蘭，鄭章蘭，阮杰，劉娟，石娟，王明明

安康市中醫(yī)醫(yī)院影像中心，陜西 安康 725000

中國是肝癌高發(fā)國家，肝癌患者人數(shù)約占世界肝癌患者總人數(shù)的40%。由于食品安全事件頻發(fā)、工業(yè)化引起環(huán)境污染日益嚴重，肝癌的發(fā)病率也逐年增加，這不僅給中國醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展帶來了巨大挑戰(zhàn)，也大大增加了衛(wèi)生經(jīng)濟負擔。因此，早期有效的診斷手段對控制肝癌患者病情進展和預后轉歸意義重大。臨床診斷肝癌的金標準是常規(guī)病理活檢，但病理活檢屬于有創(chuàng)性檢查，患者在疾病早期尚未確診前配合度較低，開展起來較為不易。隨著臨床影像學檢測技術的日益發(fā)展，超聲、CT、MRI 檢查由于操作簡單且無創(chuàng)，應用日益廣泛。肝癌屬于腹部腫瘤，超聲檢查可能受肋骨遮擋、腹壁、腸管氣體等因素影響而漏診。MRI 價格較貴且掃描用時較長，患者易產(chǎn)生運動偽影，不利于診斷。雙源螺旋CT 包括探測管和X 線發(fā)射器，能夠在單次病灶掃描中反饋不同能級的圖像特征，獲得衰減特征不同的數(shù)據(jù)，可通過吸收和分解碘對比劑并進行彩色編碼處理獲取碘分布圖，展示血管具體情況。此外，雙源螺旋CT 可通過虛擬平掃手段減少掃描次數(shù)、輻射吸收劑量，提高檢查效率，可接受度較高。研究指出，雙源CT 增強掃描相關參數(shù)對肝癌診斷及肺癌轉移、胃癌分期的判定均具有較好的應用價值，與惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關，但不同研究中雙源CT 增強掃描定量參數(shù)在良惡性腫瘤中的變化趨勢略有不同。本研究分析了雙源螺旋CT 增強掃描對肝癌的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年9 月至2020 年10 月于安康市中醫(yī)醫(yī)院就診的肝癌患者。納入標準：①參照有關指南經(jīng)組織病理學檢查確診為肝癌；②行雙源螺旋CT 掃描；③根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）對肝癌的腫瘤淋巴結轉移（tumor node metastasis，TNM）分期標準，TNM 分期為Ⅱ～Ⅳ期；④認知行為功能無異常；⑤聽力和言語表達能力正常。排除標準：①既往行腹部手術；②未在影像學檢查前注入低張藥物；③檢查結果不清晰；④合并精神疾病；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥合并先天性疾病；⑦合并心、肺等嚴重器質(zhì)性疾??；⑧對造影劑有不良反應；⑨對增強掃描輻射劑量不耐受；⑩臨床資料不完整。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入98 例肝癌患者，作為觀察組。選擇同期于安康市中醫(yī)醫(yī)院就診的肝臟良性腫瘤患者。納入標準：經(jīng)組織病理學檢查判定肝臟腫瘤為良性；行雙源螺旋CT 掃描。排除標準同觀察組。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入32 例肝臟良性腫瘤患者，作為對照組。觀察組中，男62 例，女36 例；年齡42～78 歲，平均（58.19±9.75）歲；TNM 分期：Ⅱ期55 例，Ⅲ期31 例，Ⅳ期12例；發(fā)病部位：肝右葉58 例，肝左葉40 例；合并高血壓30 例；合并糖尿病24 例；合并心腦血管疾病22 例。對照組中，男20 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均（57.65±10.13）歲；發(fā)病部位：肝右葉17 例，肝左葉15 例；合并高血壓9 例；合并糖尿病8 例；合并心腦血管疾病7例。兩組患者的性別、年齡、發(fā)病部位、合并高血壓情況、糖尿病及心腦血管疾病情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器、參數(shù)設置及材料 采用西門子SOMOTOM FORCE開源CT，CT包括A管和B管，夾角為95°；掃描參數(shù)為120 kV、80 mA和80 kV、470 mA；儀器分層：層厚5.0 mm，間隔5.0 mm，對重點觀察部位加用薄層掃描，造影劑為碘海醇。分別在150 keV 高能量和80 keV 低能量下同時間、同角度切換，從而獲得兩種能量下的檢查數(shù)據(jù)。

1.2.2 檢查前準備 檢查前患者常規(guī)禁食12 h，正式檢查開始前半小時服用泛影葡胺（1.0%～2.0%）0.5 L，前10 分鐘清水送服2 L，隨后患者均取仰臥位并結合呼吸運動便于CT 檢查。

1.2.3 掃描 首先行平掃，從膈頂開始至完全顯示肝下緣為止，然后通過高壓注射器對單側上肢肘靜脈注入造影劑，劑量為1 ml/kg，速度為4 ml/s。注藥后約60 s 行動靜脈期掃描（動脈期30 s、靜脈期75 s）。

1.2.4 掃描圖像分析 檢查結束后開展圖像分析，將80 kV 及120 kV 下兩組患者的動靜脈期圖像傳送至工作站，然后由2 名影像學專家（副高級職稱以上）進行雙源圖像重構，調(diào)整CT 和碘對比劑融合比例至100%，獲得病變區(qū)域不同時期（平掃期、動脈期和靜脈期）的CT 值；選擇Liver VNC 模式獲取碘密度圖。行CT 檢查時注意合理選取感興趣區(qū)（region of interest，ROI），盡量選在病變區(qū)最大切面，同時避開壞死、空洞、鈣化區(qū)域，所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測量3 次，取平均值。

1.3 評價指標

1.3.1 CT 強化值和凈增值 CT 強化值=各期CT值-平掃期CT 值，CT 凈增值=靜脈期CT 值-動脈期CT 值。通過計算得出動脈期CT 強化值（CT）、靜脈期CT 強化值（CT）、動靜脈期CT 凈增值（CT）。

1.3.2 碘濃度 在ROI 內(nèi)測量病變部位碘濃度，記錄并計算碘增加值、標準化碘濃度（normalized iodine concentration，NIC），其中NIC=ROI 碘濃度/同層腹主動脈碘濃度。

1.3.3 受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線 CT、CT、CT、碘增加值、NIC 均屬于連續(xù)型變量，比較觀察組和對照組間各指標是否有差異，將差異有統(tǒng)計學意義的指標納入二元Logistic 回歸模型，建立聯(lián)合檢測的新診斷指標，繪制ROC 曲線，分析這些指標單獨及聯(lián)合檢測對肝癌的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 不同時期CT 強化值和凈增值的比較

兩組患者的CT、CT比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；觀察組患者的CT明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）。（表1）

表1 不同時期兩組患者CT 強化值和凈增值的比較（HU，±s）

2.2 不同時期碘增加值、NIC 的比較

觀察組患者動脈期碘增加值和動脈期NIC 均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者靜脈期碘增加值和靜脈期NIC 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 不同時期兩組患者碘增加值、NIC 的比較（±s）

2.3 ROC 曲線分析

ROC 曲線分析結果顯示，CT、動脈期碘增加值、動脈期NIC 聯(lián)合檢測對肝癌的診斷價值明顯優(yōu)于各指標單獨檢測，差異均有統(tǒng)計學意義（

P

=0.001、0.003、0.003）。（表3、圖1）

圖1 雙源螺旋CT增強掃描參數(shù)診斷肝癌的ROC曲線

表3 雙源螺旋CT 增強掃描參數(shù)對肝癌的診斷價值

3 討論

肝癌是臨床常見的消化系統(tǒng)腫瘤，其發(fā)病與乙肝病毒感染密切相關。目前在中國肝癌的發(fā)病率居全部惡性腫瘤首位，發(fā)病年齡主要集中于45～60歲。由于不良生活習慣（如熬夜）、飲食結構改變（如三餐時間不規(guī)律、夜宵等）、食品和環(huán)境衛(wèi)生問題等因素影響，肝癌的發(fā)病率逐年升高且日益年輕化。肝癌患者的早期癥狀較為隱匿，自覺肝區(qū)疼痛不適、出現(xiàn)消瘦和黃疸癥狀時多已發(fā)展至中晚期，預后不良，故早期確診對改善患者病情和預后至關重要。雙源螺旋CT 具有雙能譜，可在單次病灶掃描中獲取多種能級的圖像參數(shù)，通過增強掃描可發(fā)現(xiàn)和比較不同時期病灶相關參數(shù)的變化，進而提高腫瘤診斷效果，因此對肝癌可能具有較好的診斷價值。

本研究結果顯示，觀察組患者的CT明顯低于對照組（

P

＜0.01），與劉國強等研究結果相似。原因可能是惡性腫瘤細胞增殖旺盛，肝小葉間質(zhì)間具有豐富的血管，隨著病情進展會引起血管迂回、擠壓，表現(xiàn)為雜亂不均。雙源螺旋CT 增強掃描后對比劑劑量會逐漸升高，本應使動脈期強化明顯，但由于腫瘤細胞周圍新生血管發(fā)育尚不完全，基底膜并不完整，對比劑會因此流失，導致觀察組患者動脈期對比劑劑量增加不明顯，直至靜脈期強化時才略有上升，CT較小。對照組患者未出現(xiàn)細胞惡性增殖，不會因大量血管新生而破壞血管基底結構，血管壁不會出現(xiàn)損傷，對比劑吸收后不易流失，因此對照組從動脈期到靜脈期對比劑劑量持續(xù)上升且滯留時間較久，強化較為明顯，CT 值穩(wěn)步上升，CT較大。本研究結果還顯示，觀察組患者動脈期碘增加值和動脈期NIC 均明顯高于對照組（

P

＜0.01），與周永等研究結果相似。碘增加值是指患者病變區(qū)域內(nèi)碘吸收量的大小，可反映病灶攝碘水平，也可用于評價病灶的血供情況以及血管生成情況。動脈期碘增加值水平越高，提示病變區(qū)域的血流灌注量越大。考慮到對比劑流速、個體吸收差異等因素對不同個體吸收碘濃度的影響，需通過病變區(qū)域碘濃度與同層面動脈碘濃度求比值（NIC）來消除個體差異，NIC 同樣反映病灶血供情況，NIC 較高提示病變區(qū)域局部血供豐富、血管密集。出現(xiàn)上述結果的原因在于為滿足新生腫瘤生長需求，需建立充足血供，新生血管較多，因此病灶局部血管較多、血供更豐富、碘增加值較大；惡性腫瘤組織在動脈期表現(xiàn)為快進快出，增強掃描時出現(xiàn)明顯強化并在靜脈期迅速廓清，故與良性腫瘤組織的動脈期NIC 差異較大。本研究結果顯示，雙源螺旋CT 定量參數(shù)中CT、動脈期碘增加值和動脈期NIC 對肝癌的診斷效能較高且聯(lián)合檢測的診斷價值優(yōu)于各項單獨檢測，與李衛(wèi)俠等的研究結果相似。原因可能是惡性腫瘤生長需要充足血供，故需新生血管供應腫瘤生長，CT大小與對比劑吸收劑量密切相關，可側面反映患者的血管完整性；動脈期碘增加值和NIC 水平與病灶攝碘水平相關，可側面反映患者的血流灌注水平，單純CT不能反映病灶血供情況，單純動脈期碘增加值和NIC 僅可反映動脈期患者血管血運情況而缺乏對靜脈期的綜合評估，故聯(lián)合檢測可彌補單獨檢測的不足，診斷效能較高。

綜上所述，雙源螺旋CT 增強掃描對肝癌的診斷效能較為理想。然而本研究仍有不足之處，回顧性分析造成可用于研究的樣本量較少，研究對象均來自于同一家醫(yī)院，使結果不夠準確，需要進一步完善研究方案，擴大樣本量，對多家醫(yī)院的患者進行抽樣檢測，從而減少偏倚，提高診斷準確性。