藍(lán)藝婷

（福州市第二醫(yī)院，福建 福州 350007）

腰椎間盤突出是指腰椎間盤纖維環(huán)的完整性破壞，髓核發(fā)生方向性移位，可突破或不突破纖維環(huán)，超出椎體邊緣后壓迫神經(jīng)組織引發(fā)肢體癥狀的病理過(guò)程。根據(jù)突出髓核的位置分為后外側(cè)型、中央型、極外側(cè)型三型，其中極外側(cè)型（FLLDH）突出的髓核可位于椎間孔內(nèi)或外部，因此該型又包括椎間孔內(nèi)型、椎間孔外型及混合型3種亞型[1]。由于椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥的椎間盤突出在椎管外，影像科醫(yī)師在讀片時(shí)往往較注意椎管內(nèi)的變化而遺漏椎管外情況，因此常常在術(shù)前影像存在漏診[2]。本文搜集分析10例經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)證實(shí)、術(shù)前影像漏診的椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥CT與MRI影像學(xué)資料，總結(jié)其影像學(xué)特征，提高對(duì)該病認(rèn)識(shí)，減少影像診斷漏診的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020年1月至2020年12月10例經(jīng)椎間孔鏡手術(shù)證實(shí)、術(shù)前影像漏診的椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥，其中男性6例，女性4例；年齡29～71歲，平均50.8歲。本組病例中臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛伴一側(cè)下肢肢體疼痛、麻木及運(yùn)動(dòng)能力下降等神經(jīng)根受壓癥狀，疼痛常自發(fā)出現(xiàn)于休息間，夜間加重。

1.2 檢查方法 CT檢查采用GE BrightSpeed 16排螺旋CT和Philips Brilliance 64排螺旋CT；體位：仰臥位頭先進(jìn)；掃描范圍：腰1至骶1；掃描方式：螺旋掃描；掃描參數(shù)：層厚3 mm，螺距1.375，管電壓120 kV，管電流200 mA，F(xiàn)OV 32 cm，矩陣512×512；所有圖像均在后處理工作站進(jìn)行矢狀位、冠狀位MPR重建和VR重建。MRI檢查采用GE SIGNA HDe 1.5T和GE SIGNA HDxt 3.0T設(shè)備，體部線圈。脊柱MRI掃描采用矢狀位T1WI-FSE、T2WI-FSE、STIR，層厚5 mm，F(xiàn)OV35 cm 及橫軸位T2WI-FSE序列，層厚4 mm，F(xiàn)OV 20 cm。T1WI參數(shù)TR400～500 ms，TE8～10 ms；T2WI參數(shù)TR1 900～2 000 ms，TE100～120 ms；STIR參數(shù)TR3 100～3 500 ms，TE35～40 ms。

1.3 CT與MRI影像分析 所有病例影像資料均由具有中級(jí)以上職稱的影像科醫(yī)師進(jìn)行雙盲法分析，記錄每一例患者的病變節(jié)段位置、突出椎間盤大小、橫軸位突出椎間盤的最遠(yuǎn)端至椎體正中部的距離、矢狀位突出的椎間盤外上緣至椎間孔上緣的距離以及伴隨病變。

2 結(jié)果

2.1 病變節(jié)段及分布 10例病例中病變節(jié)段總共10個(gè)，均為單側(cè)受累，其中6例位于腰4～5椎間盤，3例位于腰5～骶1椎間盤，1例位于腰3～4椎間盤水平。

2.2 突出椎間盤的CT及MRI表現(xiàn) 本組10例椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥的突出椎間盤組織在CT上密度及MRI信號(hào)同髓核，突出椎間盤組織附著于椎體邊緣呈丘狀、不規(guī)則形或三角形，并壓迫神經(jīng)根；突出椎間盤組織平均徑約0.62 cm，矢狀位上突出椎間盤外上緣至椎間孔上緣距離（見(jiàn)圖1A、B）平均約0.66 cm，CT冠狀位直觀顯示突出椎間盤壓迫神經(jīng)根（圖1C）；橫軸位突出椎間盤的最遠(yuǎn)端至椎體正中部的距離（見(jiàn)圖1D、E、F）平均約3.07 cm。

圖1 患者男性，40歲，腰4～5右側(cè)椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出，壓迫神經(jīng)根的CT及MRI表現(xiàn)圖

2.3 伴隨病變 10例椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥無(wú)任何伴隨病變1例，合并腰椎骨質(zhì)退行性改變9例，合并脊柱側(cè)彎5例，合并椎體不穩(wěn)3例，合并椎間盤突出5例，合并椎間盤膨出4例。

3 討論

極外側(cè)型腰椎間盤突出癥指脫出或突出的椎間盤組織位于椎間孔內(nèi)或孔外，從而導(dǎo)致同節(jié)段的脊神經(jīng)根在腰椎間孔內(nèi)或孔外受到脫出或突出椎間盤組織的直接機(jī)械性壓迫或炎性刺激，造成同節(jié)段神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛伴腰骶部疼痛，同時(shí)伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度的皮膚感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能損傷[3]。目前，極外側(cè)型腰椎間盤突出癥臨床中分型很多，其中應(yīng)用最多、最簡(jiǎn)單的分型即分為3型：Ⅰ型—椎間孔內(nèi)型；Ⅱ型—椎間孔外型；Ⅲ型—混合型[4]。本組病例均為椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥，好發(fā)于腰4～5椎間盤節(jié)段，均存在神經(jīng)根性疼痛癥狀伴一側(cè)肢體無(wú)力。這與突出的椎間盤組織位于椎管外，直接壓迫神經(jīng)根有關(guān)，本組病例矢狀位上突出椎間盤外上緣至椎間孔上緣距離平均約0.66 cm，均存在椎間孔狹窄情況。另外，該病突出椎間盤無(wú)壓迫椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)，故不產(chǎn)生會(huì)陰部感覺(jué)異常及大小便異常等馬尾神經(jīng)受壓癥狀。

常規(guī)CT軸位掃描，由于掃描層數(shù)及范圍不足，經(jīng)常存在病灶顯示不全的問(wèn)題，造成漏診。螺旋CT掃描，由于掃描層厚薄、掃描范圍大并可以進(jìn)行三維重建，可以降低本病的漏診率[5-6]。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)研究，認(rèn)為聯(lián)合肌電圖及CT檢查能提高本病的確診率[7]。本組病例均無(wú)進(jìn)行肌電圖檢查。但是，由于CT的組織分辨率較低，因此仍存在漏診的情況。MRI掃描由于具有較高軟組織的分辨力及多方位成像的能力，能清楚顯示突出椎間盤與受壓的神經(jīng)根，對(duì)本病的診斷較CT有優(yōu)勢(shì)[8]。MRI掃描矢狀位及橫斷位T2WI序列是診斷腰椎間盤突出的經(jīng)典序列，但在椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥中，由于常規(guī)矢狀位掃描范圍一般只包括椎體范圍（9～11層），對(duì)突出髓核往往無(wú)法顯示，橫斷位無(wú)法將突出的髓核與受壓神經(jīng)根顯示在同一層面，存在空間關(guān)系顯示欠佳情況，因此亦存在漏診情況。本組10例椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥在術(shù)前影像診斷中均漏診，與上述原因有關(guān)。另外，本組病例橫軸位突出椎間盤的最遠(yuǎn)端至椎體正中部的距離平均約3.07 cm，提示突出椎間盤均遠(yuǎn)離椎管內(nèi)。這與醫(yī)師閱片時(shí)常常把重心聚集于椎管內(nèi)，而忽略掉椎管外及椎間孔外情況，這是造成本組病例漏診的另一原因。近年來(lái)，雙回波穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)3D-DESS序列等外周神經(jīng)顯像技術(shù)應(yīng)用于極外側(cè)腰椎間盤突出癥的診斷[9-10]。該序列對(duì)液體的流速敏感，流速快的液體呈流空信號(hào)，流動(dòng)受限或流速慢的液體呈高信號(hào)，所以脊神經(jīng)根周圍的一些快流速血管呈低信號(hào)，減少了對(duì)腰骶叢神經(jīng)顯像的干擾；水激發(fā)技術(shù)是通過(guò)選擇性激發(fā)水質(zhì)子而不激發(fā)脂肪，使富含水的組織信號(hào)強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，從而獲得的脂肪、椎體信號(hào)為低信號(hào)，椎間盤、椎管內(nèi)腦脊液、脊神經(jīng)根為不同程度高信號(hào)。因此，在椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出中，冠狀位3D-DESS成像具有重要的診斷優(yōu)勢(shì)，能顯著減少漏診率。另外，醫(yī)師在閱片過(guò)程中要細(xì)致，注意椎管外情況，并結(jié)合相關(guān)臨床癥狀及檢查，減少漏診率。

由于椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥中突出的椎間盤呈軟組織信號(hào)并壓迫神經(jīng)根，部分病例中脫出的髓核與神經(jīng)根分界不清，因此須與神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)纖維瘤等神經(jīng)源性腫瘤相鑒別。神經(jīng)源性腫瘤常沿神經(jīng)根跨椎間孔生長(zhǎng)，并壓迫吸收周圍骨質(zhì)，造成椎間孔擴(kuò)大，神經(jīng)源性腫瘤可出現(xiàn)囊變、鈣化，增強(qiáng)掃描病變實(shí)性部分明顯強(qiáng)化；而椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥突出、脫出的椎間盤周圍強(qiáng)化、中心無(wú)強(qiáng)化，邊緣強(qiáng)化提示病變與周圍粘連炎性反應(yīng)，這點(diǎn)有助于二者鑒別。

椎間孔外型極外側(cè)腰椎間盤突出癥在日常工作中并不少見(jiàn)，在日常閱片過(guò)程中細(xì)致觀察橫軸位椎管外區(qū)域及矢狀位椎間孔情況，有助于減少漏診。另外，冠狀位腰骶叢外周神經(jīng)顯像清楚顯示突出椎間盤壓迫神經(jīng)根，顯著提高疾病確診率。