田 燁

踝關(guān)節(jié)骨折為骨科臨床較為常見的一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型，踝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷后常合并軟組織損傷，嚴重影響患者生活質(zhì)量。輕度踝關(guān)節(jié)骨折多采取保守治療，而重度骨折則考慮給予手術(shù)治療，手術(shù)治療可以促使踝關(guān)節(jié)骨折病灶結(jié)構(gòu)恢復(fù)，并清除踝關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨片和血腫[1]。然而，踝關(guān)節(jié)骨折經(jīng)手術(shù)治療后容易出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，且軟組織血供不足，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)腫脹，同時由于骨折患側(cè)活動受限，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛僵硬等，加重疼痛[2]。因此，早期給予患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練非常重要。臨床研究發(fā)現(xiàn)[3]，康復(fù)鍛煉與推拿按摩可有效促進踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可以進一步改善生活質(zhì)量。為此，本研究選取2019年5月—2020年5月收治的72例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，探討踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后實施康復(fù)鍛煉與推拿按摩的臨床效果及對生活質(zhì)量、關(guān)節(jié)的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2020年5月收治的72例踝關(guān)節(jié)骨折患者作為研究對象，均接受同一名醫(yī)師手術(shù)治療，根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為2組，即對照組與研究組，每組36例。對照組中男21例，女15例；年齡21～65歲，平均(42.59±5.27)歲；骨折至手術(shù)時間0.5～4 d，平均(2.47±0.37)d；骨折分型情況：Ⅲ度10例、Ⅳ度26例；左側(cè)骨折17例，右側(cè)骨折19例。研究組中男23例，女13例；年齡21～67歲，平均(44.19±5.36)歲；骨折至手術(shù)時間0.5～3 d，平均(2.21±0.41)d；骨折分型情況：Ⅲ度12例、Ⅳ度24例；左側(cè)骨折16例，右側(cè)骨折20例。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究已取得醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)，且患者均已知情。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《臨床骨科學(xué)》[4]中關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，踝關(guān)節(jié)處腫脹、畸形明顯，伴有壓痛感；皮下可見青紫、瘀斑，且踝關(guān)節(jié)活動受限；踝關(guān)節(jié)背伸>10°、跖屈>25°。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：踝關(guān)節(jié)屈伸肌力>Ⅲ級、站位平衡>Ⅱ級；首次、單側(cè)踝關(guān)節(jié)骨折；病情平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有長期服用激素、鎮(zhèn)靜劑藥史者；合并患側(cè)感染、急慢性骨髓炎、其他關(guān)節(jié)病變者；凝血機制障礙、粉碎性骨折者。

1.4 方法

1.4.1 干預(yù)方法對照組患者采取康復(fù)鍛煉干預(yù)，方法：康復(fù)訓(xùn)練過程中均按照循序漸進、醫(yī)患合作的原則開展，①術(shù)后1～4 d，被動展開跖趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，最大限度屈伸患側(cè)踝關(guān)節(jié)，但禁止繼續(xù)進行內(nèi)外翻、旋轉(zhuǎn)等運動，10～15 min/次，3次/d。②術(shù)后5～14 d，指導(dǎo)患者進行直腿抬高、踝關(guān)節(jié)屈伸、關(guān)節(jié)內(nèi)外翻等訓(xùn)練，10～15 min/次，2次/d；或者指導(dǎo)患者采取踩滾木方式鍛煉踝關(guān)節(jié)屈伸、內(nèi)收、外展功能，15 min/次，3次/d。③術(shù)后13～30 d，評估患者踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛情況，對于恢復(fù)良好者則指導(dǎo)其進行下行不負重活動，踩滾木鍛煉時間延長至25 min/次，3次/d，對于恢復(fù)情況一般者，則應(yīng)告知其保持上述訓(xùn)練。④術(shù)后2～3個月，評估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，對于恢復(fù)良好者可指導(dǎo)其進行扶拐負重功能鍛煉。研究組患者采取康復(fù)鍛煉與推拿按摩干預(yù)，康復(fù)鍛煉參考對照組，推拿按摩方法：①術(shù)后第2～7天，此階段推拿力度不宜重、時間不宜長，避免組織損傷加重，以撫摸、推壓、捏、穴位按壓等手法進行推拿按摩；醫(yī)師雙手手掌放在患側(cè)，對足背部、小腿三頭肌、腓骨肌進行輕輕按摩，每個部位均行3次按摩治療，1 min/次；取足三里、解溪、商丘、昆侖，以逆經(jīng)方向施以按壓手術(shù)，每個穴位均行2次，1 min/次，最后再對小腿三頭肌作2 min按摩，依次達到消腫止痛、舒經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀的功效。②術(shù)后第8天至1個月后，先以揉捏手法對患側(cè)足背部、小腿三頭肌、腓骨肌行中度手法推拿，疏通經(jīng)絡(luò)，預(yù)防肌肉萎縮；再選取昆侖、丘墟、陽陵泉、照海、三陰交等穴行以穴位按壓，每隔穴位均按壓4次，6 s/次，每次治療時間為4～5 min；采取搖晃手法，在對患者進行踝關(guān)節(jié)活動前，叮囑患者放松，醫(yī)師左手輕握患側(cè)小腿，右手握住足部，急性被動屈伸活動，然后施以輕柔、緩慢、有節(jié)奏的按摩手法，活動幅度由小逐漸變大，且連續(xù)不間斷，力度以患者承受能力為宜，該法可以接觸組織粘連、緩解關(guān)節(jié)僵硬、疏通經(jīng)絡(luò)；最后對患者足部、小腿肌群施以2 min按摩，以此作為按摩結(jié)束手法，促使患者充分放松。2組患者術(shù)后均隨訪5個月。

1.4.2 觀察指標(biāo)①觀察患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良情況。②觀察患者的生活質(zhì)量情況，從患者心理狀況、社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活共4個方面展開評估，每項總分為25分，評分越高代表患者生活質(zhì)量越高。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)采用踝后足功能評分量表(AOFAS)評估患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良情況，量表主要評價患者的自主活動和支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態(tài)、屈曲伸展、內(nèi)翻外翻、踝-后足穩(wěn)定性、足部對線共8項，總分為100分，其中>90分為優(yōu)，70～89分為良，60～69分為中，<60分為差，踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率隨訪5個月后，研究組患者的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率為86.11%(31/36)，明顯高于對照組63.89%(23/36)，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 (例，%)

2.2 GQOLI-74量表評分干預(yù)前，2組心理狀況、社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；隨訪5個月后，研究組患者的心理狀況、社會功能、軀體功能、物質(zhì)生活評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者GQOLI-74量表評分比較 (例，

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后，若固定不及時或者固定方法不當(dāng)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬粘連，同時病灶組織腫脹壓迫漿液纖維蛋白而進入踝關(guān)節(jié)囊皺襞，造成瘢痕粘連，從而影響踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)[5]，在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后給予合理、科學(xué)的康復(fù)護理可促進關(guān)節(jié)恢復(fù)。

楊加黎等[6]研究證實，合理有效的康復(fù)訓(xùn)練可促進踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)恢復(fù)?？祻?fù)訓(xùn)練遵循循序漸進原則，其早期鍛煉以促進踝關(guān)節(jié)消腫、避免組織粘連、預(yù)防肌肉萎縮以及促使骨折處愈合為主要目的。踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后通常伴有軟組織損傷，導(dǎo)致軟組織滲液量不斷增加，而機體未能在短期內(nèi)大量吸收滲液則形成腫脹，加之骨折疼痛將會引起動脈痙攣，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，因此，在外固定穩(wěn)定情況下，逐步指導(dǎo)患者進行關(guān)節(jié)活動鍛煉，不僅能夠改善血液淋巴循環(huán)，還可以減輕疼痛和腫脹?？祻?fù)訓(xùn)練還可以保持踝關(guān)節(jié)骨折周圍肌肉的興奮性，有助于抑制肌肉萎縮，同時還可以改善骨折斷端處血液循環(huán)，從而建立新生微循環(huán)，促進骨折斷端生長。然而，單一康復(fù)訓(xùn)練對患者踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)速度較緩慢，療程較長[7]。

中醫(yī)認為踝關(guān)節(jié)骨折者筋脈損傷，經(jīng)絡(luò)阻塞，致使氣滯血瘀，肌肉筋骨失養(yǎng)，加之風(fēng)寒濕邪侵體，久則筋骨萎縮，活動不利。推拿按摩可促使踝關(guān)節(jié)骨折斷端處恢復(fù)血液循環(huán)，加速吸收炎性因子，從而達到活血化瘀、消腫止痛等功效。本研究中，研究組患者的踝關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)；與彭饒等[7]研究報道相似，其通過對比單純功能康復(fù)鍛煉與功能康復(fù)鍛煉聯(lián)合推拿按摩在踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后中的康復(fù)效果，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組的治療優(yōu)良率為94.59%，單純組的治療優(yōu)良率為81.69%，聯(lián)合組高于單純組。上述結(jié)果提示，康復(fù)鍛煉與推拿按摩可有效促進踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。推拿按摩具有均勻、柔和、持久、滲透等特點，是將局部按摩推拿手法與整體觀念密切結(jié)合，并以中醫(yī)辨證施治為主要原則，結(jié)合點線面，剛?cè)岵鶾8]。手術(shù)初期，患者氣血瘀滯，不通則痛，結(jié)合中醫(yī)辨證，采取推壓、捏、穴位按壓等按摩推拿手法，發(fā)揮疏通血脈、活血化瘀的功效，達到促進淋巴血液回流、消腫止痛的目的；配合康復(fù)訓(xùn)練興奮踝關(guān)節(jié)周圍肌肉，則可以增強骨折斷端血液循環(huán)改善效果，建立新生循環(huán)，從而促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。丁勇等[9]研究報道，康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合推拿按摩可有效減輕踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者的踝關(guān)節(jié)腫脹，并能夠緩解疼痛，促進關(guān)節(jié)功能康復(fù)，從而可以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究中，隨訪5個月后，研究組患者生活質(zhì)量評分明顯高于對照組(P<0.05)，與上述報道結(jié)果相似。結(jié)果提示，康復(fù)鍛煉與推拿按摩可有效改善踝關(guān)節(jié)骨折患者生活質(zhì)量。推拿按摩在術(shù)后7 d，采取穴位按壓、搖晃以及按摩等手法進一步發(fā)揮行氣活血的功效，通過調(diào)節(jié)患側(cè)經(jīng)絡(luò)，促進患肢神經(jīng)組織恢復(fù)，這有助于接觸組織粘連并預(yù)防肌肉萎縮，促使踝關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)，從而有利于骨細胞生長，加速骨折愈合，配合康復(fù)訓(xùn)練，則有效促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，進而能提高生活質(zhì)量[10]。

綜上所述，康復(fù)鍛煉結(jié)合推拿按摩可有效促進踝關(guān)節(jié)骨折患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可以進一步改善生活質(zhì)量，值得推廣。