馮 馳 許 敬

由于電子產(chǎn)品的頻繁使用、用眼過度等原因，干眼已成為最為常見的眼表疾病之一，對人們眼健康的危害日益增加，在眼科門診所占的比重越來越大，也越來越受到醫(yī)生和患者的重視。干眼病最常見的形式是蒸發(fā)型干眼，其最主要原因是瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction，MGD)。MGD所致干眼通常表現(xiàn)為眼部干澀感、異物感、燒灼感、視疲勞、畏光、疼痛、流淚、視物模糊、眼紅等[1]，治療棘手，常反復(fù)、療程長。而鑒于該類干眼頑固、易反復(fù)的特點，單純使用西醫(yī)治療不能取得滿意的療效。我們在玄府理論指導(dǎo)下使用中藥內(nèi)服、外熏，加用人工淚液、瞼板腺按摩治療MGD所致干眼取得了很好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有患者均來源于2018年12月—2020年 9月在眉山市中醫(yī)醫(yī)院門診就診的干眼患者，隨機分為西醫(yī)治療組40例 (70眼)與中西醫(yī)治療組39例(70眼)。西醫(yī)治療組中男17例，女23例；年齡22～60歲，平均(40.36±10.25)歲。中西醫(yī)治療組中男18例，女21例；年齡20～61歲，平均(39.89±11.37)歲。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。MGD診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017)》[3]，如果以下第1和 2項中出現(xiàn)任何一項即可診斷瞼板腺異常，結(jié)合第3項眼部癥狀，有癥狀者診斷為MGD，無癥狀者診斷為瞼板腺功能異常，這部分患者最終會發(fā)展為MGD。①瞼緣和瞼板腺開口異常；②瞼脂分泌異常；③具有眼部癥狀。中醫(yī)診斷[4]，主癥為目珠干燥失卻瑩潤光澤，眼干澀，白睛微紅；次癥為眵黏稠，黑睛生翳，畏光，口干少津。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①均為MGD所致干眼，且符合《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[2]《我國瞼板腺功能障礙診斷與治療專家共識(2017)》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②自愿參與相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾患者；②合并結(jié)膜或角膜病變；③合并嚴(yán)重臟器疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法2組均用1%玻璃酸鈉滴眼液，一次1～2滴，每天4次，連續(xù)治療28 d，每周進行1次瞼板腺按摩。中西醫(yī)治療組加用中藥內(nèi)服及外用熏眼治療?；A(chǔ)方為柴胡15 g，石菖蒲15 g，升麻12 g，當(dāng)歸12 g，赤芍15 g。有表證者加麻黃、細辛、金銀花、薄荷，肝郁氣滯者加香附、砂仁，火熱者加夏枯草、菊花、梔子，痰濕者加法半夏、貝母，陰虛者加生地黃、麥冬等。水煎服每日1劑，分早晚服用。取內(nèi)服中藥15 ml加入冰片2 g用于超聲霧化熏眼用。超聲霧化器采用英仕醫(yī)療生產(chǎn)的VGR-001A型，每次眼罩霧化時間20 min。

1.4.2 觀察指標(biāo)觀察并記錄治療前后的眼表疾病指數(shù)(Ocular Surface Disease Index，OSDI)問卷評分、角膜熒光染色(CFS)評分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(SIT)、淚膜破裂時間(BUT)和瞼板腺排出能力評分。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)OSDI問卷調(diào)查[5]評估患者主觀癥狀，根據(jù)患者出現(xiàn)不同癥狀的頻次進行計分：0分，從未出現(xiàn)；1分，有時出現(xiàn)；2分，一半時間出現(xiàn)；3分，大部分時間出現(xiàn)；4分，全部時間出現(xiàn)?？偡譃?00分。OSDI分值越高表明癥狀越明顯。OSDI值為0～12分為正常；13～22分為輕度干眼；23～32分為中度干眼；33～100分為重度干眼[6]。角膜熒光染色評分標(biāo)準(zhǔn)，將角膜分為4個象限，每個象限均為0分(未染色)、1分(點狀著色1～30個)、2分(點狀著色超過30個但尚未融合)、3分(著色融合)。瞼板腺排出能力評分采用瞼板腺檢查器模擬人眨眼的恒定壓力標(biāo)準(zhǔn)化評估腺體功能，在每個眼瞼檢測中央位置5個腺體，評估每個開口分泌物的狀況和類型，對分泌物排出難易程度進行觀察。評分標(biāo)準(zhǔn)：①擠壓眼瞼，可見全部5個腺體均具有分泌物排出能力 (0分)；②擠壓眼瞼，3或4條腺體具有分泌物排出能力(1分)；③擠壓眼瞼，1或2條腺體具有分泌物排出能力(2分)；④擠壓眼瞼，無瞼板腺腺體具有分泌物排出能力(3分)[3]。

1.4.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，2組間治療前相關(guān)指標(biāo)比較與治療前后相關(guān)指標(biāo)差值組間比較，均采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療前2組患眼在瞼板腺排出能力評分、BUT、CFS評分、OSDI值、SIT方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明治療前2組患眼基本情況相當(dāng)，無明顯差異，有可比性；經(jīng)過治療，在瞼板腺排出能力評分、SIT、BUT、OSDI值、CFS評分治療前后差值方面，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，表明2組在改善上述指標(biāo)方面，中西醫(yī)治療組優(yōu)于西醫(yī)治療組。2組治療前后相關(guān)檢查指標(biāo)及評分比較見表1、表2。

表1 2組患眼瞼板腺排出能力評分、BUT比較 (眼，

表2 2組患眼CFS評分、OSDI分值、SIT比較 (眼，

3 討論

干眼是指由任何原因引起的淚液質(zhì)量或動力學(xué)異常引起淚膜穩(wěn)定性下降，而導(dǎo)致眼部不適癥狀及眼表損害的一類疾病[7]。干眼根據(jù)病因分為淚液生成不足型干眼和蒸發(fā)過強型干眼，而臨床上尤以蒸發(fā)過強型干眼居多。而蒸發(fā)過強型干眼多因MGD所致，MGD所致干眼通常是因脂質(zhì)層缺乏表現(xiàn)為淚膜成分的不穩(wěn)定，從而出現(xiàn)眼睛干澀、畏光、異物感、灼熱感、流淚 和眼睛疲勞等癥狀。西醫(yī)治療主要以局部點眼、熱敷、瞼板腺按摩為主，但因該病病程長、易反復(fù)的特點，治療效果不甚理想。中醫(yī)學(xué)對其早有認識，干眼屬于中醫(yī)學(xué)中“白澀癥”范疇，以“眼部干澀感”為主要癥狀。由于歷史原因，對本病缺乏較為準(zhǔn)確的認識，目前有關(guān)本病的中醫(yī)研究和診療指南大多以分泌不足型為主，MGD所致的蒸發(fā)過強型干眼研究甚少[8]。MGD所致干眼以瞼板腺功能障礙為基本病機，瞼板腺開口阻塞為主要表現(xiàn)，該病以瞼板腺排出功能恢復(fù)，瞼板腺開口通暢為病情好轉(zhuǎn)的主要指標(biāo)，所以對本病而言瞼板腺開口宜通暢、忌閉塞，與“玄府理論”的核心思想不謀而合?！靶碚摗笔侵嗅t(yī)眼科獨特的理論之一：“目中玄府通暢是眼部一切功能、運動的基礎(chǔ)，玄府閉，氣血精津升降出入異常，則眼病”。玄府理論中“玄府”一詞最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·調(diào)經(jīng)論》:“上焦不通利……玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”。《素問·水熱穴論》:“所謂玄府者,汗孔也”。劉完素也提出“五臟六腑皆有玄府”“玄府閉，諸病生”等，故“玄府”是氣機運行和津液流通的通道門戶,“玄府”宜開闔通利，忌閉塞[9]。諸如氣滯、血熱壅滯、氣虛及濕邪阻滯等多種原因所致眼瞼玄府閉塞，氣血津液升降出入通道受阻、門戶閉塞，神水敷布不足而耗損，目失所養(yǎng)則發(fā)病。玄府閉塞是基本病機，“擠壓瞼緣有黏液樣物溢出”是主癥，開通玄府當(dāng)為其基本治法，所以合理選用開通玄府的藥物就顯得尤為重要。根據(jù)本病特點結(jié)合中醫(yī)“玄府理論”，我們經(jīng)過臨床反復(fù)實踐篩選出治療本病的基礎(chǔ)方(柴胡、石菖蒲、升麻、當(dāng)歸、赤芍)，方中用柴胡疏肝理氣通玄府，升麻發(fā)散升達開玄府，當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血通玄府，有表證者加麻黃、細辛、金銀花、薄荷，肝郁氣滯者加香附、砂仁，火熱者加夏枯草、菊花、梔子，痰濕者加半夏、貝母，陰虛者加生地黃、麥冬，等等，超聲霧化熏眼可適當(dāng)加入冰片,增加療效[10]。 其中王明杰總結(jié)了歷代眼科用以開通玄府的藥物[11]，將其分為兩大類：①直接開通玄府的藥物：大多具有辛香走竄發(fā)散之性，包括芳香開竅藥、發(fā)散升達藥、蟲類通絡(luò)藥等。②間接開通玄府的藥物：主要通過宣通氣血津液的運行而間接起到開通玄府的作用，包括疏肝理氣藥、活血化瘀藥、清熱瀉火藥、利水滲濕藥、化痰除濕藥等。

在觀察指標(biāo)方面，本研究既選擇了比較客觀的指標(biāo)如瞼板腺排出能力評分、SIT、BUT、CFS評分，也選擇了患者主觀癥狀評分方面的指標(biāo)OSDI值，兩者結(jié)合更能反映患者的實際情況。本研究結(jié)果顯示,經(jīng)過治療，在瞼板腺排出能力評分、OSDI值、CFS評分、SIT、BUT治療前后差值方面，2組比較，中西醫(yī)治療組均優(yōu)于西醫(yī)組,表明在玄府理論指導(dǎo)下中西醫(yī)治療可有效改善患者臨床癥狀,提高瞼板腺功能，提高淚膜穩(wěn)定性。玄府理論能更微觀地反映眼科疾病的病機，為眼科的辨證論治提供更準(zhǔn)確的理論指導(dǎo)，在其指導(dǎo)下認識MGD所致干眼，提高了辨證論治水平，為廣泛、準(zhǔn)確地選藥及創(chuàng)新有效方劑，進一步提高臨床療效意義重大。

綜上所述,運用中醫(yī)眼科“玄府理論”中西醫(yī)結(jié)合治療MGD所致干眼療效更好，對于改善臨床癥狀，改善瞼板腺功能，提高淚膜破裂時間，提高淚膜穩(wěn)定性，提高患者就醫(yī)感受意義重大，值得推廣。