李 潔 魏 真 楊代和△ 林永寶 吳雅婷 張孟麗

“凍結(jié)肩”西醫(yī)將其歸為肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，是一種肩部附近的軟組織出現(xiàn)無菌性炎癥的常見疾病[1]。急性期凍結(jié)肩患者發(fā)病率日趨升高，據(jù)國內(nèi)外研究報道本病發(fā)病率在2%～5%[2，3]，其發(fā)病急而疼痛劇烈，引發(fā)的功能障礙會導致患者生活質(zhì)量下降，嚴重的會直接造成日?；顒永щy。本研究對比單純藥物注射療法與穴位電刺激聯(lián)合藥物注射療法治療凍結(jié)肩，觀察其對患者治療后疼痛及功能活動度的影響，評價其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題所選病例來自2019年1月—2020年1月就診于福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院疼痛科和骨科門診的患者，均符合有關(guān)診斷、納入及排除標準，共計60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例。其中治療組1例因穴位敷貼出現(xiàn)過敏現(xiàn)象，予以剔除；對照組1例因自行口服止痛藥，予以剔除，1例因療程中途需要離開治療所在地，視為脫落，本研究最終納入統(tǒng)計者為57例。2組患者性別、年齡、病程、BMI指數(shù)、治療前疼痛視覺模擬評分(VAS)、治療前肩關(guān)節(jié)功能活動度資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準凍結(jié)肩的診斷標準參考2016年由國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]：①慢性勞損，外傷，氣血不足復感受風寒濕邪所致。②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動者，多為慢性發(fā)病，病程較長。③肩周疼痛，夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動不利，功能障礙，以上臂上舉、外展、后伸、內(nèi)旋受限明顯。肩部肌肉或伴萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象。④X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標準①符合凍結(jié)肩診斷標準；②男女不限，年齡范圍為40～60歲；③患者病程在1個月以內(nèi)，且發(fā)病以來未接受其他治療；④在充分了解本研究后，自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標準①不符合納入標準者。②妊娠期或者哺乳期患者。③對試驗相關(guān)的治療藥物過敏者。④伴有嚴重肝、心、腦、腎等重要器官疾病患者。⑤凝血功能障礙者。⑥肩痛相關(guān)的其他疾?。杭绮抗钦奂懊撐?、半脫位；原發(fā)性或者轉(zhuǎn)移性肩關(guān)節(jié)腫瘤和結(jié)核；風濕、類風濕性關(guān)節(jié)炎引起的肩痛；中風后遺癥；頸源性肩部疼痛；心絞痛膽囊炎等疾病引起的肩部放射性疼痛。

1.5 剔除標準①試驗期間不依從的患者以及自動退出研究試驗者；②因各種原因(如工作、生活等)未按照療程完成研究試驗者；③醫(yī)師認為應(yīng)當終止治療者；④治療期間改至其他醫(yī)療機構(gòu)接受針對患側(cè)肩部的各種治療者；⑤治療期間出現(xiàn)類似暈厥、過敏、嚴重感染等嚴重的不良反應(yīng)。

1.6 治療方法治療組和對照組均經(jīng)多普勒(荷蘭飛利浦CX50PHILIPSCX50)超聲引導下行肱二頭肌長頭肌腱鞘和肩峰下滑囊后注射治療，每個部位注射鎮(zhèn)痛液2 ml，總量為4 ml，鎮(zhèn)痛液配方為：2%的利多卡因(山東華魯制藥有限公司，國藥準字H37022147)1 ml、甲鈷胺注射液(衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司國藥準字J20040024)1 ml、復方倍他米松注射液(二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg，Schering-Plough Labo N.V.，國藥準字J20140160)1 ml、0.9%氯化鈉注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司國藥準字H20103054)1 ml。治療組患者休息30 min后進行穴位電刺激(中國韓氏穴位神經(jīng)刺激儀HANS-200A)，選取患側(cè)肩部肩髃穴和肩貞穴，對穴位皮膚進行常規(guī)消毒后將2對電極片分別粘貼至穴位，選擇2/100 Hz疏密波連接電極，告知患者開始調(diào)節(jié)強度，從弱開始慢慢增加，待達到患者能忍受的最大強度后停止增加，時間設(shè)定為30 min，間隔1 d進行下一次，7次為一個療程，共治療1個療程。

1.7 觀察指標分別收集并記錄2組患者在治療前(T0)、治療后第1天(T1)、治療后第7天(T2)、治療后第14天(T3)的情況，進行疼痛視覺模擬評分(Visual analogue scale，VAS)及肩部活動功能評估。肩關(guān)節(jié)活動功能評分[13]參照Constant-Murley量表(CMS)，包含疼痛、日?；顒?ADL)、肩關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)、肌力4個方面的評定。

2 結(jié)果

2.1 2組患者視覺模擬評分(VAS)對比組內(nèi)比較：2組患者在T1、T2、T3的VAS評分明顯下降，與T0比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且T2、T3的VAS評分均低于T1、T2，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組在T1的 VAS 評分明顯下降，與T0比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，T2、T3的VAS評分下降趨勢小，分別與T1、T2對比差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。組間比較：2組患者VAS評分都有所下降，在T3達到最小，T12組VAS評分差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在T2、T3治療組相對于對照組VAS評分下降幅度大，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后VAS評分比較 [例，M(P25,P75)]

2.2 2組患者肩關(guān)節(jié)活動功能評分對比(Constant-Murley量表)組內(nèi)比較，與T0相比，T1、T1、和T3時分數(shù)均上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與T1相比，對照組T2、T3時分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療組T2和T3時分數(shù)上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與T2相比，對照組T3時分數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療組T3時分數(shù)上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組間比較，T0和T1時2組分數(shù)差別均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而治療組較對照組在T2、T3時分數(shù)上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)功能評分比較 [例，M(P25,P75)]

3 討論

凍結(jié)肩的主要發(fā)病部位在肩部，以肩周疼痛為主要臨床表現(xiàn)，而肩部以手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)為循行所過之經(jīng)脈[5]?！峨s病源流犀燭·肩背肘臂腕手病源流》曰：“肩前屬大腸經(jīng)，故肩前痛為大腸經(jīng)病。蓋肩端兩骨及前臑，皆大腸脈所貫……肩后屬小腸經(jīng)，故肩后痛為小腸經(jīng)病，以小腸中感受風熱，氣郁不行故致此”?；静C是肩部經(jīng)絡(luò)阻滯不通或筋肉失于濡養(yǎng)。中醫(yī)學針灸用于凍結(jié)肩的治療，選擇相應(yīng)的部位和腧穴，使經(jīng)絡(luò)通暢，氣血運行正常，達到治療疾病的目的。凍結(jié)肩的急性期發(fā)病多與風寒濕邪相關(guān)，起病急驟，病程較短，在選穴上應(yīng)以祛邪為要，具有直中其病、循經(jīng)取穴的特點，故本研究主穴選用手陽明大腸經(jīng)之肩髃穴、手太陽小腸經(jīng)之肩貞穴。穴位電刺激是在電刺激作用的基礎(chǔ)上結(jié)合了穴位的治療機制，TEAS結(jié)合了傳統(tǒng)針灸方法作用于穴位的優(yōu)勢，又具有無創(chuàng)性、操作簡單等優(yōu)點，可以促進血液循環(huán)，達到祛風散寒、疏通氣血、通絡(luò)止痛之目的，具有較好的消除炎癥疼痛、緩解痙攣、改善活動功能的作用。 TEAS具有和電針一樣的鎮(zhèn)痛效益[6]，也有研究指出TEAS鎮(zhèn)痛效果更佳，作用更明確[7]。低頻(2 Hz)電針刺激可誘發(fā)腦和脊髓分別釋放鎮(zhèn)痛因子阿片肽中的內(nèi)啡肽和腦啡肽，高頻(100 Hz)刺激則能促進脊髓散播阿片肽中的強啡肽，而疏密波(2/100 Hz)可刺激上述3種阿片肽同時釋放，起到共同鎮(zhèn)痛的效果[8]，2/100 Hz疏密波是最理想的頻率刺激方法，能夠有效刺激集體同時激發(fā)3類阿片肽的釋放，不至使患者很快產(chǎn)生耐受性而失去原本的療效[9]。所以本研究總結(jié)前人經(jīng)驗后，選擇2/100 Hz交替的疏密波進行穴位電刺激，使之經(jīng)氣通達，血脈調(diào)順。以達到緩解筋骨疼痛，松解組織粘連等療效。有的學者研究發(fā)現(xiàn)[10]，經(jīng)皮穴位電刺激能刺激機體產(chǎn)生阿片類鎮(zhèn)痛物質(zhì)，如內(nèi)啡肽、強啡肽、腦啡肽等，激活了內(nèi)源性神經(jīng)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，當使用經(jīng)皮穴位電刺激進行治療時，血清阿片肽類物質(zhì)濃度上升，從而提高了患者痛閾。另外，穴位電刺激還可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)和體液系統(tǒng)[11-13]，抑制神經(jīng)周圍的炎癥性浸潤，減輕神經(jīng)根和其附近組織的水腫，減輕病損程度，促進其周圍的血液循環(huán)，最終達到緩解疼痛，促進受損神經(jīng)的恢復和疼痛癥狀的減輕。

現(xiàn)代醫(yī)學認為“凍結(jié)肩”是肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、滑囊、關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等軟組織受損、退化后造成的關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)附近軟組織出現(xiàn)慢性無菌性炎癥的疾病。臨床上將凍結(jié)肩的病理過程分為3個時期：急性期、慢性期以及功能恢復期[14]，急性期患者在日常門診中較為常見，主要發(fā)生在50歲左右，因其發(fā)病急，疼痛劇烈，對患者日?；顒尤绱┮隆⒐ぷ骰驃蕵返仍斐奢^大的影響?，F(xiàn)代醫(yī)學治療上多選擇口服藥物或者注射藥物治療，其中注射藥物是將藥物直接注射于局部，使療效迅速準確的作用于病變部位，是注射療法的顯著優(yōu)勢。本課題注射部位選取肱二頭肌長頭肌腱鞘和肩峰下滑囊。其中肱二頭肌長頭肌起自肩胛骨的盂上結(jié)節(jié)，行經(jīng)大小結(jié)節(jié)間溝，腱鞘位于此處，反復摩擦容易發(fā)生急性或慢性炎癥，導致疼痛的發(fā)生[15]，因此，肱二頭肌長頭肌腱附著處是常用治療點之一。正常人體的肩峰下滑囊有少量液體以潤滑和緩沖骨骼之間的摩擦，但如果滑囊由于病理原因出現(xiàn)充血或者水腫，便會誘發(fā)生成多余的無用積液，這些積液堆積后產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，發(fā)出疼痛刺激，因此，肩峰下滑囊也是常用治療點之一[16]。臨床醫(yī)學上認為，當組織因為各種原因受到了一定程度的損傷，便會在病變處產(chǎn)生致病物質(zhì)，這些物質(zhì)在刺激了人體的痛覺感受器后引起了疼痛效應(yīng)[17]。直接針對肌腱附著處由于痙攣、缺血導致的疼痛作出治療，能夠阻擋疼痛效應(yīng)，起到解除痙攣、改善血運的作用，最終促進致痛物質(zhì)的排除[18]。以超聲引導的精準治療為核心實行注射，可以動態(tài)地檢測注射針所抵達的部位，精準地避開血管、神經(jīng)等組織，避免由于治療而出現(xiàn)誤傷神經(jīng)、損傷血管等醫(yī)療事故，并且在超聲引導下當注射針尖到達理想部位時，進行藥物推注時可起到觀察藥液擴散情況的作用，精準注藥從而實現(xiàn)藥物的最大化利用[19]。病變部位注射相應(yīng)藥物，試驗研究表明注射2%的利多卡因注射液到皮下，能夠?qū)⒕植康耐从X敏感性顯著降低，達到放松局部肌肉的目的[20]。激素類藥物具有很強的抗炎和抗變態(tài)反應(yīng)的藥效，能緩解疼痛、減輕腫脹等，也能夠減緩關(guān)節(jié)腔的粘連，減輕炎癥反應(yīng)及組織滲出，迅速達到止痛效果[21]。甲鈷胺能夠促進神經(jīng)恢復藥物，其易轉(zhuǎn)移至神經(jīng)細胞的細胞器，從而促進核酸和蛋白質(zhì)的合成，促進局部損傷神經(jīng)恢復，亦是病變部位注射的常選藥物之一[22]。將此3種藥物聯(lián)合注射于病變部位，治療目的更加明確，治療效果更加良好。

本研究2組患者均接受了藥物注射，藥物到達肱二頭肌長頭肌腱鞘和肩峰下滑囊后迅速起效，減輕患者疼痛，治療組藥物注射治療后進行穴位電刺激，治療凍結(jié)肩能夠在一定程度上降低患者的疼痛，使得VAS評分有所減低，隨著穴位電刺激時間的延長，其鎮(zhèn)痛作用逐漸增強，治療組進一步通過經(jīng)皮穴位電刺激，既能夠激活中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，又對阿片肽產(chǎn)生了刺激，使其激發(fā)了外周鎮(zhèn)痛效應(yīng)，從而使局部的炎癥反應(yīng)得到減輕，促進關(guān)節(jié)功能的痊愈，本研究結(jié)果表明治療組在持續(xù)緩解疼痛方面優(yōu)于對照組。穴位電刺激作用機制是通過電刺激肩髃和肩貞穴疏通局部經(jīng)絡(luò)、激發(fā)陽氣、抗邪外出的作用，從而消解病痛，“通則不痛”。《馮氏錦囊秘錄》言：“經(jīng)脈者，行血氣，通陰陽，以榮于身者也”，《醫(yī)旨緒余·宗氣營氣衛(wèi)氣》曰：“氣失其和則為邪氣”“人于經(jīng)隧，達臟腑，晝夜營周不休”，可見通過針灸運行氣血，可以達到疏通臟腑陰陽，達到“榮則不痛”。

治療后2組肩關(guān)節(jié)活動功能都改善，考慮是由于治療后第1天時，此時藥物注射治療起主要作用，藥物迅速作用于肱二頭肌長頭肌腱鞘和肩峰下滑囊，緩解了肩部的疼痛和肌肉的痙攣，2組患者均接受了注射治療，在藥物作用下，局部炎癥減輕，患者活動時疼痛不明顯，故活動幅度均改善。而后穴位電刺激很好地起到了舒經(jīng)活絡(luò)、活血止痛的功效，故治療組肩關(guān)節(jié)活動功能改善優(yōu)于對照組。本研究證實了穴位電刺激聯(lián)合超聲引導下肱二頭肌長頭肌腱鞘和肩峰下滑囊注射治療凍結(jié)肩，可更好地疏通肩部經(jīng)絡(luò)，從而改善凍結(jié)肩所致的肩部功能障礙。

綜上所述，在急性期凍結(jié)肩患者的治療上，注射治療以及與穴位電刺激聯(lián)合治療在緩解疼痛、提高肩關(guān)節(jié)功能活動度均具有一定療效，其中注射治療與穴位電刺激聯(lián)合使用在緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動功能方面均勝于單純的肱二頭肌長頭肌腱鞘和肩峰下滑囊注射治療，值得臨床推廣運用。