張華利，錢(qián)火連，黃光英

（中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

新醫(yī)改、藥品“零加成”等政策的實(shí)施，使醫(yī)院藥學(xué)工作從單純的“以藥品供應(yīng)為中心”的工作模式向“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[1]，門(mén)診藥房是醫(yī)院的重要服務(wù)窗口，也是醫(yī)患糾紛發(fā)生率較高的部門(mén)[2]。藥學(xué)服務(wù)中的藥房取藥是患者在醫(yī)院獲取醫(yī)療服務(wù)的最后一個(gè)環(huán)節(jié)，須不斷提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿(mǎn)意度。處方調(diào)劑差錯(cuò)是門(mén)診藥房長(zhǎng)期存在的問(wèn)題[3]，不僅嚴(yán)重影響門(mén)診藥房服務(wù)質(zhì)量，還易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾，不利于臨床治療的順利開(kāi)展[4]。綜合三級(jí)甲等醫(yī)院門(mén)診日均處方量大，藥師工作量大，易產(chǎn)生調(diào)劑差錯(cuò)[5]。調(diào)劑藥師調(diào)配藥品的準(zhǔn)確性是用藥安全的基本保障，審核藥師的專(zhuān)業(yè)水平也至關(guān)重要?，F(xiàn)針對(duì)某院門(mén)診藥房調(diào)劑差錯(cuò)產(chǎn)生的原因和改進(jìn)措施進(jìn)行分析，以減少調(diào)劑差錯(cuò)，保障患者的用藥安全?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

收集某院門(mén)診藥房2018 年1 月至2019 年12 月《內(nèi)差登記表》中審核藥師登記的調(diào)配藥師發(fā)生的調(diào)劑差錯(cuò)數(shù)據(jù)，并通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）調(diào)取同期處方總量。統(tǒng)計(jì)質(zhì)量改進(jìn)前（2018 年1 月至12 月）的調(diào)劑內(nèi)差差錯(cuò)率（差錯(cuò)率＝項(xiàng)目數(shù)量÷處方量×100%），采用頭腦風(fēng)暴法[6]分析調(diào)劑內(nèi)差產(chǎn)生原因，并擬訂質(zhì)量改進(jìn)措施。2019 年1 月，探討并初步擬訂質(zhì)量改進(jìn)措施；2019 年1 月至6 月，不斷探索完善質(zhì)量改進(jìn)措施并予以實(shí)施，初步取得整改效果；7 月至12 月，持續(xù)實(shí)行相應(yīng)改進(jìn)措施后，統(tǒng)計(jì)質(zhì)量改進(jìn)后（2019 年1 月至12 月)的調(diào)劑內(nèi)差差錯(cuò)率，并與改進(jìn)前比較。

2 結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1 至表3 和圖1。可見(jiàn)，改進(jìn)措施實(shí)施后每月差錯(cuò)率呈下降趨勢(shì)，直至差錯(cuò)較少，并趨于平穩(wěn)，且各類(lèi)差錯(cuò)發(fā)生率均明顯下降。

圖1 單月差錯(cuò)率柱狀圖Fig.1 Histogram of monthly error rate

表1 改進(jìn)措施實(shí)施前（2018 年）調(diào)劑差錯(cuò)分布（例）Tab.1 Distribution of dispensing errors before the implementation of improvement measures in 2018（case）

表2 改進(jìn)措施實(shí)施后（2019 年）調(diào)劑差錯(cuò)分布（例）Tab.2 Distribution of dispensing errors after the implementation of improvement measures in 2019（case）

表3 改進(jìn)措施實(shí)施前后調(diào)劑差錯(cuò)比較Tab.3 Comparison of dispensing errors before and after the implementation of improvement measures

2.2 原因分析及質(zhì)量改進(jìn)措施

2.2.1 擺藥單因素

差錯(cuò)原因：擺藥單設(shè)計(jì)不合理，擺藥單藥品類(lèi)項(xiàng)目過(guò)多，包含藥品名稱(chēng)、廠家、包裝規(guī)格、數(shù)量、單位、給藥途徑、用量、擺放貨位等，內(nèi)容復(fù)雜，易看跳行，導(dǎo)致擺藥數(shù)量錯(cuò)誤，且部分藥品因名稱(chēng)太長(zhǎng)使藥品廠家顯示不全，導(dǎo)致擺藥廠家錯(cuò)誤，或一張擺藥單內(nèi)藥品種類(lèi)太多，易看漏藥品項(xiàng)，導(dǎo)致藥品漏配。本院門(mén)診藥房日均處方量約5 000 張，目前最多可保持11 個(gè)發(fā)藥窗口（含急診取藥窗口）同時(shí)開(kāi)放，單個(gè)窗口日均擺藥量約450 張，藥師擺藥節(jié)奏快，工作量大，易出現(xiàn)注意力不集中，情緒不穩(wěn)定，從而導(dǎo)致調(diào)劑差錯(cuò)[7－8]。

改進(jìn)措施：1）優(yōu)化擺藥單內(nèi)容，對(duì)易錯(cuò)藥品增加廠家名稱(chēng)簡(jiǎn)寫(xiě)并減少藥品廠家項(xiàng)目數(shù)，既可節(jié)約擺藥單空間，又便于不同廠家藥品的區(qū)分和核對(duì)；2）調(diào)整數(shù)量列的位置，直接位于藥品名稱(chēng)后一項(xiàng)，并在藥品名稱(chēng)和數(shù)量之間增加“—— ”，減少擺藥單看跳行所致數(shù)量差錯(cuò)；3）鑒于目前門(mén)診藥房人員有限，無(wú)法增設(shè)窗口，故優(yōu)化排班，調(diào)整上班時(shí)間，保證擺藥高峰期窗口開(kāi)齊，同時(shí)優(yōu)先安排連續(xù)上班天數(shù)最多的藥師休息，避免因疲勞工作引起調(diào)劑錯(cuò)誤。

2.2.2 管理制度因素

差錯(cuò)原因：管理制度不健全，由于日均處方量較大，藥師為加快調(diào)配和發(fā)藥速度，常將幾例患者的藥品放于同一擺藥筐，遇到相同或相似藥品時(shí)，調(diào)劑藥師易忘記是否調(diào)劑過(guò)該藥品，從而漏配導(dǎo)致差錯(cuò)；藥品擺放位置不合理，由于醫(yī)院藥品品種數(shù)及包裝相似藥品均較多，相似藥品擺放貨位相近，藥師在調(diào)配藥品時(shí)可能因按慣性思維進(jìn)行調(diào)配導(dǎo)致藥品調(diào)劑錯(cuò)誤；績(jī)效考核設(shè)置不完善，過(guò)分強(qiáng)調(diào)調(diào)配和發(fā)放的處方數(shù)量，導(dǎo)致部分藥師在調(diào)配藥品時(shí)僅關(guān)注調(diào)配速度，降低了調(diào)配準(zhǔn)確率。

改進(jìn)措施：1）嚴(yán)格執(zhí)行“一人一筐”（單例患者的藥品全部放于同一個(gè)擺藥筐中）制度，避免因多例患者藥品放于同一擺藥筐導(dǎo)致的發(fā)藥差錯(cuò)和漏配問(wèn)題，且調(diào)劑藥師在分筐時(shí)復(fù)核調(diào)配藥品，以避免差錯(cuò)發(fā)生；2）加強(qiáng)藥品貨位維護(hù)，對(duì)貨架上相似、易錯(cuò)藥品調(diào)整貨位架，對(duì)多品規(guī)易混藥品增設(shè)醒目標(biāo)識(shí)，如用不同色卡制作寫(xiě)有“看似”“聽(tīng)似”“注意我是膠囊”“注意我是片”等的標(biāo)簽以增加警示作用；3）將差錯(cuò)登記內(nèi)容納入績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度[9]，并對(duì)差錯(cuò)率較高的藥師進(jìn)行定期培訓(xùn)。

2.2.3 人員因素

差錯(cuò)原因：本院藥劑科的藥師會(huì)定期輪崗，該類(lèi)輪崗人員和新聘藥師對(duì)門(mén)診藥房藥品不熟悉，是調(diào)劑差錯(cuò)發(fā)生的主要人群；調(diào)劑藥師擺藥時(shí)受環(huán)境影響較大，且持續(xù)高強(qiáng)度工作導(dǎo)致藥師不能長(zhǎng)時(shí)間集中注意力，從而發(fā)生調(diào)配差錯(cuò)；部分藥師工作紀(jì)律性較差，存在一邊工作一邊打接電話(huà)聊天等情況，也會(huì)影響調(diào)配準(zhǔn)確率[10]。

改進(jìn)措施：1）制訂易混淆藥品小手冊(cè)，并定期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，增強(qiáng)新進(jìn)人員培訓(xùn)強(qiáng)度，降低差錯(cuò)發(fā)生率；2）強(qiáng)調(diào)上班紀(jì)律，盡量減少外界因素的干擾，使藥師能集中注意力，從而減少調(diào)劑差錯(cuò)的發(fā)生。

3 討論

綜合三級(jí)甲等醫(yī)院藥師調(diào)配任務(wù)繁重，要保障患者的用藥安全，必須有過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)能力和熟練的工作技能。審核發(fā)藥的藥師應(yīng)在“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式下，將更多精力用于指導(dǎo)患者合理用藥?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)工作質(zhì)量管理規(guī)范》操作手冊(cè)要求，每季度出門(mén)差錯(cuò)率應(yīng)不超過(guò)0.01%[11]，調(diào)劑藥師應(yīng)最大限度地保證調(diào)劑藥品的準(zhǔn)確率，故迫切需要采取相應(yīng)措施降低調(diào)劑差錯(cuò)率。對(duì)此，本院門(mén)診藥房成立差錯(cuò)質(zhì)量改進(jìn)小組，借鑒“品管圈”模式[12－14]開(kāi)展質(zhì)量改進(jìn)措施，并不斷實(shí)踐。本研究結(jié)果顯示，質(zhì)量改進(jìn)后，差錯(cuò)率顯著降低，表明有必要繼續(xù)實(shí)施質(zhì)量改進(jìn)措施，并加以完善。

國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等6 部委于2020 年2 月發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》，其中第二條第四項(xiàng)提出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立覆蓋藥品采購(gòu)、貯存、發(fā)放、調(diào)配、使用等全過(guò)程的檢測(cè)系統(tǒng)，加強(qiáng)藥品使用情況動(dòng)態(tài)檢測(cè)分析。調(diào)配的準(zhǔn)確性也是合理用藥的基本環(huán)節(jié)，可為合理用藥打下基礎(chǔ)。醫(yī)院醫(yī)療事故部分來(lái)源于醫(yī)師用藥錯(cuò)誤和藥師調(diào)劑藥品錯(cuò)誤，藥品調(diào)劑錯(cuò)誤是可以預(yù)防的，減少因藥品調(diào)劑錯(cuò)誤導(dǎo)致的醫(yī)療事故，不僅可促進(jìn)臨床合理用藥，也可降低醫(yī)院成本。藥師在調(diào)劑藥品時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”不僅是法規(guī)要求，也是藥師的作用和職業(yè)價(jià)值的體現(xiàn)，在藥品領(lǐng)用的終端環(huán)節(jié)構(gòu)建一個(gè)“用藥”的安全環(huán)境，完善和推進(jìn)藥師的藥學(xué)服務(wù)，從而更好地保障患者的用藥安全[15]。本研究結(jié)果表明，醫(yī)院藥房通過(guò)質(zhì)量改進(jìn)措施降低處方調(diào)劑差錯(cuò)率是可行并值得借鑒的，也有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)信息化技術(shù)、機(jī)械化自動(dòng)化調(diào)配處方來(lái)提高調(diào)配正確率，如使用自動(dòng)發(fā)藥機(jī)、全自動(dòng)藥品分包機(jī)、智能藥柜等硬件設(shè)備，可實(shí)現(xiàn)藥品信息與醫(yī)院信息對(duì)接，保障調(diào)劑工作的安全性和準(zhǔn)確性，在藥品閉環(huán)管理下，保障患者的用藥安全。

門(mén)診藥房工作中調(diào)劑藥品的準(zhǔn)確率直接關(guān)系患者的用藥安全乃至生命安全。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革力度的不斷加強(qiáng)，“以患者為中心”的藥學(xué)服務(wù)模式對(duì)藥師的要求也會(huì)越來(lái)越高，但藥師的首要任務(wù)是保障患者的安全用藥，只有在保證安全的前提下，才能更好地為患者服務(wù)。想要不斷提高調(diào)劑準(zhǔn)確率，藥師必須在思想上提高警惕，在行動(dòng)上加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，制訂合理的差錯(cuò)防范措施和質(zhì)量改進(jìn)措施，并不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，全面保障患者安全、合理用藥。