趙睿楨，張建勇，陳 霞，李 埝，趙建軍

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，貴州 遵義 563099)

結核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy)是由于結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis，MTB)直接感染，和(或)胸膜對結核分枝桿菌產(chǎn)生變態(tài)反應而發(fā)生的胸膜炎癥，是我國滲出性胸腔積液最常見病因[1]。結核性胸膜炎易導致胸膜粘連、胸水分隔，逐漸形成結核性包裹性胸膜炎(Encapsulated tuberculous pleurisy)，且部分病例進展為結核性膿胸、支氣管胸膜瘺及胸廓畸形，甚至需要外科手術治療[2]。因此，盡快排出胸腔積液，盡可能的去除已經(jīng)產(chǎn)生的粘連、分隔，成為提高療效、減少致殘率的關鍵[3]。近年來，內科胸腔鏡(Medical thoracoscopy)因其無需全身麻醉、微創(chuàng)、可直視等特點，在胸膜疾病的診斷和治療中發(fā)揮越來越重要的作用[4]。本研究選取我院2018年1月至2020年1月收治的105例結核性包裹性胸膜炎患者的臨床資料進行回顧性分析，探究內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射對結核性包裹性胸膜炎的臨床療效，為更加合理有效的治療結核性包裹性胸膜炎提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年1月我院收治的結核性包裹性胸膜炎患者共105例作為研究對象。

納入標準：①所選病例均符合《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準-肺結核診斷(WS 288-2017)》中結核性胸膜炎的診斷標準；②符合結核性胸膜炎臨床表現(xiàn)：結核中毒癥狀(低熱、盜汗、乏力等)、深呼吸時或咳嗽時胸痛、氣促或呼吸困難；③經(jīng)胸水彩超或胸部CT檢查確診有單側包裹性胸腔積液；④非嚴重粘連包裹性胸腔積液；⑤所選患者均為初治結核性胸膜炎患者，入院前院外無胸腔穿刺術史。

排除標準：①其它原因引起的胸腔積液者(腎病綜合征、低蛋白血癥、肝硬化、腫瘤等)；②合并自身免疫系統(tǒng)疾病、糖尿病、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合征者；③患有嚴重心、肝、 腎、造血系統(tǒng)、精神及神經(jīng)系統(tǒng)疾病或拒絕接受胸腔鏡檢查者。

根據(jù)治療方案不同分為內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組(A組)、胸腔置管聯(lián)合尿激酶組(B組)、胸腔置管組(C組)。A組患者35例，男17例，女18例；年齡16～74歲，平均(33.5±12.8)歲；病程4～45d，平均(18.1±8.4)d；平均體重(55.4±8.7)kg；平均身高(164.7±7.3)cm。B組患者35例，男19例，女16例；年齡18～70歲，平均(34.2±12.5)歲；病程6～50d，平均(19.7±9.5)d；平均體重(55.7±6.9)kg；平均身高(166.5±6.2)cm。C組患者35例，男20例，女15例；年齡16～72歲，平均(35.2±13.5)歲；病程7～45d，平均(21.7±8.1)d；平均體重(56.2±7.6)kg；平均身高(165.8±5.5)cm。3組患者性別、年齡、病程、體重、身高等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 3組患者均采用標準抗結核方案2HRZE/4HR化療(H：異煙肼；R：利福平；Z：吡嗪酰胺；E：乙胺丁醇，劑量根據(jù)年齡和體重調整)。A組行胸水超聲確定切口位置，術前鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，常規(guī)消毒、鋪巾，逐層浸潤麻醉，沿肋間走行切開皮膚，逐層鈍性分離進入胸腔，放置胸壁軟質套管，拔出套管芯后插入內科電子胸腔鏡，仔細觀察臟層、壁層、膈胸膜及胸水性狀，如有胸水包裹、分隔及胸膜粘連，使用活檢鉗切斷纖維分隔及粘連帶，剝離囊壁、吸盡囊腔內積液，術畢放置引流管，連接胸腔閉式引流瓶。B組根據(jù)胸水超聲及叩診選擇穿刺點，常規(guī)消毒、鋪巾，局部浸潤麻醉，置入中心靜脈導管,連接胸腔閉式引流瓶。A組及B組術后每隔2～3天向胸膜腔內注入溶有尿激酶10萬U的生理鹽水20mL，并囑患者不斷變換體位，促進尿激酶與組織充分接觸。C組采用與B組相同方法行胸腔置管，但不予以胸腔內注射尿激酶。3組患者復查胸水超聲顯示無明顯積液時予以拔管。

1.3 觀察指標 ①比較分析3組患者住院期間胸腔積液引流總量、胸腔置管時間、住院時間及并發(fā)癥發(fā)生情況。②比較3組患者出院6個月后的臨床療效：規(guī)范抗結核治療6個月后復查胸水彩超及胸部CT,觀察臨床癥狀有無改善、包裹性積液是否吸收。療效判斷標準[5]：根據(jù)臨床癥狀、胸水彩超及胸部CT判定療效。顯效: 臨床癥狀明顯減輕，胸腔積液大部分吸收，胸水分隔、包裹大部分消失;有效: 臨床癥狀減輕，胸腔積液部分吸收，多房分隔部分消失；無效: 臨床癥狀無明顯減輕，胸腔積液無吸收，胸水分隔、包裹無改善。治療總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 結核性胸膜炎胸腔鏡下表現(xiàn)特點(見圖1)

A:胸膜彌漫充血、粟粒樣改變;B:胸膜肥厚、形成粘連帶;C:鏡下活檢鉗鉗夾粘連帶;D 胸膜肥厚、多房分隔。圖1 結核性胸膜炎內科胸腔鏡下表現(xiàn)

2.2 3組患者胸腔積液引流總量、胸腔置管時間、住院時間比較 住院期間A組患者的胸腔積液引流總量多于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組患者的胸腔積液引流總量多于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。A組患者胸腔置管時間、住院時間短于B、C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組患者胸腔置管時間、住院時間短于C組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組患者不同指標差異比較

2.3 3組患者的臨床療效比較 治療6個月后A組總有效率(94.3%)高于B組及C組，臨床療效優(yōu)于B組及C組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組總有效率(74.3%)高于C組(51.4%)，臨床效果優(yōu)于C組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 3組患者臨床治療效果比較(n=35,%)

2.4 3組患者治療期間發(fā)生的并發(fā)癥比較 A組中9例患者出現(xiàn)置管部位疼痛，對癥止痛后緩解；2例患者術后并發(fā)少量氣胸，胸腔閉式引流后復查肺復張；2例患者并發(fā)少量胸壁積氣，予以對癥等處理后吸收；1例非感染性發(fā)熱，最高體溫37.5 ℃，對癥處理后體溫恢復正常。B組中3例患者、C組中2例患者均出現(xiàn)置管部位疼痛，疼痛不劇烈，疼痛均自行緩解。

3 討論

胸水包裹、胸膜粘連是結核性胸膜炎常見的并發(fā)癥，大量纖維蛋白、纖維蛋白原、炎癥因子滲入胸腔，沉積于胸膜形成纖維素苔,堵塞胸膜間皮細胞間的淋巴管微孔，影響胸水回流，同時炎癥因子及沉積在胸膜的纖維蛋白成為炎性細胞的趨化物，促進成纖維細胞增殖，產(chǎn)生膠原蛋白、粘多糖，導致胸膜增厚、粘連帶形成，嚴重影響局部組織抗結核藥物濃度，降低抗結核藥物的效果[6]，若不能及時清除則會最終導致胸廓塌陷，導致限制性通氣功能障礙，嚴重影響患者生活質量，甚至致殘、喪失勞動力，加重了醫(yī)療負擔[7]。

胸腔抽液是治療結核性胸膜炎的方法之一，能夠減少胸水中的纖維蛋白，一定程度上可以減少纖維蛋白沉著和其導致胸膜粘連肥厚[8]，但受到每次抽液量的限制，需要反復穿刺，延長了積液在胸腔內滯留時間，并增加了血胸、氣胸及感染等并發(fā)癥的發(fā)生幾率；隨之發(fā)展而來的胸腔穿刺置管雖然減少了需要反復穿刺的痛苦，但是胸腔積液一旦發(fā)生分隔、包裹則引流效果大打折扣[9-10]。尿激酶屬于纖溶酶原激活物，能激活纖溶酶原為纖溶酶，具有降低胸腔積液黏稠度、溶解纖維分隔的作用，已被應用于結核性胸膜炎治療之中[11-13]。本研究中胸腔置管聯(lián)合尿激酶組患者的胸腔置管時間、住院時間短于單純胸腔置管組，胸腔積液引流總量及治療6個月后總有效率均高于單純胸腔置管組，表明其療效優(yōu)于單純胸腔置管。但是經(jīng)治療后仍有約1/4患者的包裹性胸腔積液未見明顯吸收，考慮是尿激酶對尚未廣泛粘連分隔的患者治療效果較好,對病程后期在壁層和臟層存在較厚纖維素層或已經(jīng)機化的纖維板的溶解效果不佳[9]，而多數(shù)結核性胸膜炎患者在初診時已有明顯的纖維分隔、包裹，故部分患者包裹性積液仍難以解除。

近年來，內科胸腔鏡因具有微創(chuàng)、可直視、快速準確等特點，已受到廣泛重視，其優(yōu)勢可總結為：①視野良好，直視下觀察整個胸膜腔，準確地判斷胸膜粘連程度，將包裹、分隔用活檢鉗及電凝鉤進行分離，清除分隔內的干酪壞死組織、纖維板，解除大部分粘連、包裹，吸除胸腔內積液，減少胸膜粘連及胸膜增厚[14-16]；②在局部麻醉下完成，創(chuàng)傷小，術后恢復快，耐受性好[17]；③直視下鉗取病變組織進行病理活檢，提高胸膜活檢準確率[18]。同時配合胸水或胸膜GeneXpert MTB/RIF，不僅對結核性胸膜炎具有特異性強、敏感性高及快速精準診斷價值，而且可判斷有無利福平耐藥，指導臨床制定合理的抗結核治療方案，避免因治療不及時或治療無效導致的胸腔積液分隔、包裹[19-20]。本研究中內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組胸腔積液引流總量及治療6個月后總有效率均高于胸腔置管聯(lián)合尿激酶組，其胸腔置管時間、住院時間短于胸腔置管聯(lián)合尿激酶組，表明內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組療效優(yōu)于胸腔置管聯(lián)合尿激酶組；安全性方面，內科胸腔鏡術后并發(fā)癥輕微：2例并發(fā)少量胸壁積氣，2例并發(fā)少量氣胸，1例患者術后出現(xiàn)低熱，均對癥處理后恢復。在國內同類研究中[21-22]，有研究者在結核性胸膜炎患者抗結核治療2個月即安排患者復診判定療效，且在研究對象分組中未設置單純胸腔置管組。筆者認為僅抗結核治療2個月部分非敏感菌、細胞內MTB及持存菌可能依然存活，部分患者結核性胸腔積液尚未完全吸收，會對療效的評判產(chǎn)生偏差，難以反映抗結核治療的真實療效；僅設置內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶組和胸腔置管聯(lián)合尿激酶組，難以突出尿激酶在結核性包裹性胸膜炎治療中的優(yōu)勢。本研究以規(guī)律抗結核治療6個月作為療效觀測時間點，且設置了單純胸腔置管組，實驗方案設計更為合理，更能反映內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射對結核性包裹性胸膜炎的真實療效。

綜上所述，結核性包裹性胸膜炎具有病程遷延、治療難度大等特點，常用的胸腔穿刺、胸腔置管聯(lián)用胸腔內注射尿激酶的方法難以取得滿意療效，而內科胸腔鏡聯(lián)合尿激酶胸腔注射能夠有效提高結核性包裹性胸膜炎患者的臨床療效，安全性高，可做為較為理想的治療方案供臨床參考，值得臨床推廣使用。