張乃心，張曉曦，董良，朱昭瓊

1.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563003；2.遵義醫(yī)科大學(xué)研究生院，貴州 遵義 563099

氣道管理作為加速康復(fù)外科(ERAS)理念的重要組成部分，是圍術(shù)期麻醉管理中不可避免的難題。近年來，麻醉前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合輔助可視化技術(shù)的應(yīng)用顯著提高了清醒插管的安全性和有效性，在困難氣道處理上具有絕對優(yōu)勢。我院近年來收治一例頸部瘢痕攣縮困難氣道患者，在艾司氯胺酮和舒芬太尼輔助用藥下，應(yīng)用可視軟性喉鏡結(jié)合硬膜外導(dǎo)管實施充分表面麻醉，爾后經(jīng)口清醒插管，現(xiàn)報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女性，44 歲，體質(zhì)量45 kg，身高155 cm，8月前不慎被煤氣火焰燒傷全身多處，予以抗感染休克、氣管切開，行切痂植皮術(shù)治療后病情好轉(zhuǎn)，現(xiàn)因下肢功能障礙伴全身多處瘢痕疼痛于2020年8月13日入我院，擬于全麻下行會陰部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)。術(shù)前患者意識狀態(tài)良好，全身多處瘢痕伴感覺過敏，能下地緩行。生命體征平穩(wěn)，無心肺基礎(chǔ)疾病及食物、藥物過敏史?；颊呖诖?、頸部瘢痕增生，靜息時呈張口呼吸，感呼吸不暢，開口困難，最大張口幅度約1.5 橫指，上唇咬合試驗Ⅲ級，改良Mallampati評分Ⅳ級，甲頦距離＜6 cm，頭后仰受限＜60°。鼻部燒傷致疤痕收縮，左側(cè)鼻孔大小約0.5 cm×0.4 cm，右側(cè)約0.3 cm×0.2 cm(圖1)。

圖1 燒傷后頸部瘢痕攣縮患者

1.2 麻醉及術(shù)中處理 經(jīng)過術(shù)前常規(guī)禁飲禁食?；颊呷胧液蠼㈧o脈通道，常規(guī)監(jiān)護(hù)，心率(HR)100 次/min，血壓(BP)111/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸(RR)16 次/min，血氧飽和度(SpO2)97%。麻醉物品及藥品準(zhǔn)備：TIC-I3 型號可視軟性喉鏡(video intubationscope，VIS)，硬膜外導(dǎo)管，鋼絲管(5.0～7.0號)，可視喉鏡，口咽通氣道，吸引器，2%利多卡因，艾司氯胺酮與其他常用全麻及搶救藥物。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射長托寧0.6 mg，艾司氯胺酮10 mg，經(jīng)莫非氏管注入舒芬太尼10 μg，患者保持安靜，可隨時喚醒合作。在預(yù)充氧5 min (FGF=6 L/min，APL 閥=0 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)后，由操作熟練的麻醉醫(yī)生進(jìn)行VIS引導(dǎo)的清醒插管。囑患者張口伸舌，將硬膜外導(dǎo)管通過VIS的吸引口插入(圖2)，多孔外端向外突出，經(jīng)口向舌根部、咽后壁、聲門上處噴灑2%利多卡因2 mL(圖3)，告知患者保持口咽部停留2 min后吐出，后于聲帶附近(圖4)，聲門下(圖5)分別噴灑2%利多卡因3 mL、5 mL完成氣道表面麻醉。待麻醉充分起效后將石蠟油均勻涂抹于氣管導(dǎo)管外壁及VIS插入部表面，經(jīng)口緩慢進(jìn)鏡，在聲門下約2 cm處氣道可見瘢痕突出，但判斷狹窄處并不影響氣管插管直徑的選擇，繼續(xù)進(jìn)鏡見隆突后，待患者吸氣聲門開放時將7.0 號鋼絲管輕柔置入氣管內(nèi)(圖6)，置管深度為21 cm，確認(rèn)呼末二氧化碳分壓(PETCO2)波形正常后開始人工通氣。插管過程中患者無嗆咳反射，心率及血壓無顯著升高。檢查套囊及通氣過程有無漏氣后固定氣管導(dǎo)管，依次給予咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼5 μg、依托咪酯20 mg、羅庫溴銨50 mg，呼吸機(jī)進(jìn)行容量控制呼吸，設(shè)潮氣量325 mL，RR 12 次/min。更換體位后用VIS檢查并調(diào)整氣管導(dǎo)管位置。術(shù)中靜脈泵注瑞芬太尼、丙泊酚，吸入七氟醚進(jìn)行麻醉維持。

圖2 可視軟性喉鏡聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管表面麻醉設(shè)備

圖3 咽后壁表面麻醉

圖4 聲門附近表面麻醉

圖5 聲門下表面麻醉

圖6 鏡下見氣管隆突后置入氣管導(dǎo)管

1.3 術(shù)后情況 手術(shù)歷時6 h，術(shù)畢拔管前備搶救藥物，輔助通氣設(shè)備和氣管插管工具，做好拔管后重新插管準(zhǔn)備。確?；颊吆粑婪置谖锿耆宄?，自主呼吸、意識、咳嗽及吞咽反射、肌力恢復(fù)正常再行拔管。拔管后面罩高流量吸氧觀察，脫氧10 min 判斷患者無通氣不足后送回病房。術(shù)后隨訪患者表示插管時記憶模糊，無疼痛感，未見全麻及插管后并發(fā)癥。9 d 后出院，擬1周后再次手術(shù)。

2 討論

氣道通暢是患者圍術(shù)期安全的基礎(chǔ)保障。困難氣道協(xié)會(DAS)管理指南認(rèn)為清醒氣管插管(ATI)是可預(yù)計困難氣道管理的金標(biāo)準(zhǔn)[1]?；颊邚埧谑芟?，頭后仰受限，有呼吸道燒傷及氣切病史，為可預(yù)見的困難氣道。在未充分了解氣道內(nèi)情況的前提下不應(yīng)貿(mào)然行常規(guī)靜脈快誘導(dǎo)插管，否則肌松一旦起效，氣管無頸部肌肉支撐可能會造成氣道梗阻甚至塌陷，出現(xiàn)無法插管或通氣的危急情況。在此條件下，清醒插管由于保留了患者的自主呼吸及保護(hù)性氣道反射，成為困難氣道插管方式的最優(yōu)選擇?；颊弑遣恳驘齻掳毯凼湛s，插管時選擇VIS 經(jīng)口插管。與纖維支氣管鏡相比，運(yùn)用VIS的便攜性及可操作性或更優(yōu)[2]：VIS除可靈活改變彎曲弧度及前進(jìn)方向，便于判斷氣道情況、插管位置，進(jìn)行氣道內(nèi)給藥，可直接吸引呼吸道分泌物外，更方便操作者和助手同時觀看鏡下視野，縮短插管時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。此外若插管過程中出現(xiàn)氣道出血等突發(fā)情況，應(yīng)考慮更換可視喉鏡[3]或?qū)⒍呗?lián)合應(yīng)用[4]，為困難氣道的緊急處理提供更多選擇。

清醒插管的成功需考慮多方面因素。首先，患者的配合對插管順利至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)向患者說明插管方式，注意事項及發(fā)生不適可能性，讓患者做好充足心理準(zhǔn)備。告知患者成功案例，鼓勵家屬陪同安慰也可減輕患者的焦慮與恐懼[5]。其次，清醒插管前使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔助藥能提高插管舒適度，預(yù)防和減輕血流動力學(xué)反應(yīng)，但應(yīng)注意鎮(zhèn)靜過度則可能引發(fā)呼吸抑制。艾司氯胺酮為氯胺酮右旋體，與中樞NMDA受體親和力更高，藥效為氯胺酮的2倍，可預(yù)防慢性疼痛及痛覺過敏[6]，具有強(qiáng)烈的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、制動、遺忘作用，同時保留自主呼吸，維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定[7]。其保護(hù)性氣道反射相對保持不變，引發(fā)不良呼吸事件如喉痙攣很少見[8]。作為清醒插管前的輔助用藥，舒芬太尼與其聯(lián)合運(yùn)用能顯著改善患者的氧分壓(PO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，獲得確切麻醉效果[9]，協(xié)同鎮(zhèn)痛并減輕兩者單用時可能產(chǎn)生的血壓升高和呼吸抑制。有研究表明，對于多次手術(shù)的燒傷患者術(shù)前應(yīng)用小劑量氯胺酮預(yù)處理能夠減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物用量[10]，減輕藥物副作用引起的術(shù)后不適，加快患者康復(fù)進(jìn)程。但艾司氯胺酮給藥后會使分泌物增多，影響鏡下視野，術(shù)前應(yīng)使用抗膽堿藥物抑制腺體分泌，減少氣道分泌物。同時，良好的氣道表面麻醉能減輕甚至消除患者因插管刺激導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，提高安全性及舒適性。傳統(tǒng)的環(huán)甲膜穿刺氣道內(nèi)表面麻醉屬有創(chuàng)操作，可能會出現(xiàn)氣管、聲帶部位的損傷出血，常用的纖支鏡表面麻醉設(shè)備噴頭較粗，易造成黏膜表面麻醉部位覆蓋不全，插管時可能導(dǎo)致患者嗆咳及血流動力學(xué)變化。相較之下，通過VIS 吸引口放入硬膜外導(dǎo)管，管內(nèi)注藥經(jīng)多孔端向氣道噴灑局麻藥，此無創(chuàng)操作不僅對患者刺激小，還能使氣道表面麻醉覆蓋更全，為患者提供更好的清醒插管條件。

本案例中存在的不足是沒有在麻醉前運(yùn)用超聲評估困難氣道。超聲在臨床上可用于頸段氣管異常病變，如氣管狹窄、氣管前壁結(jié)構(gòu)異常、頸前軟組織異常、氣管塌陷、移位等的快速初篩和初步評估[11]，也可配合氣管套囊試驗對術(shù)后拔管進(jìn)行預(yù)判。

如上所述，小劑量艾司氯胺酮和舒芬太尼輔助用藥下，經(jīng)可視軟性喉鏡聯(lián)合硬膜外導(dǎo)管向氣道內(nèi)噴灑少量局麻藥能得到全面完善的氣管黏膜表面麻醉，可對頸部瘢痕攣縮患者進(jìn)行安全有效的清醒插管，且能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物用量，減輕術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)。在臨床工作中麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)依靠各種先進(jìn)的可視化技術(shù)，采取對行多次手術(shù)的困難氣道患者有益的個體化氣道管理方案，在確?；颊邍g(shù)期生命安全的前提下提供舒適化醫(yī)療。