李程錦，鄭 黎，陳佳欣，張 姝，劉 欣

（徐州醫(yī)科大學(xué)，江蘇 徐州 221004）

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》指出要“全面建成體系完整、分工明確、功能互補(bǔ)、密切協(xié)作、運(yùn)行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。縣和市域內(nèi)基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務(wù)半徑合理布局，實(shí)現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生人才隊(duì)伍的重要組成部分，發(fā)揮著不可替代的作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊(duì)伍質(zhì)量的高低與農(nóng)村健康保障體制的建立以及居民健康水平密切相關(guān)[1]。為滿足農(nóng)村居民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)需求和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要，本研究主要了解蘇北地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育現(xiàn)狀，探討存在的問題，為進(jìn)一步提升鄉(xiāng)村醫(yī)生人才隊(duì)伍素質(zhì)提供建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

綜合考慮蘇北地區(qū)各市縣鄉(xiāng)村人口、資源、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、環(huán)境等因素，采用分層隨機(jī)抽樣方法進(jìn)行樣本選取。選取徐州市、連云港市、淮安市、鹽城市、宿遷市165個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的290名鄉(xiāng)村醫(yī)生，所有調(diào)查對(duì)象均知情同意。

1.2 方法

2019年7—8月，課題組采用自行編制的調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括人口學(xué)信息、工作內(nèi)容、繼續(xù)教育現(xiàn)狀及需求。（1）人口學(xué)信息：性別、年齡、婚姻狀況、學(xué)歷水平、從醫(yī)年限、執(zhí)業(yè)資格等；（2）工作現(xiàn)狀：日均工作時(shí)間、日均接診量、人員短缺情況等；（3）繼續(xù)教育現(xiàn)狀：培訓(xùn)頻次、培訓(xùn)期望頻次、培訓(xùn)內(nèi)容、繼續(xù)教育滿意度等；（4）繼續(xù)教育需求：醫(yī)學(xué)人文知識(shí)、醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)、中醫(yī)知識(shí)、西醫(yī)知識(shí)、衛(wèi)生預(yù)防知識(shí)、日常管理知識(shí)。共發(fā)放問卷290份，回收有效問卷281份，有效回收率為96.90%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)錄入校對(duì)，SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。定性訪談轉(zhuǎn)錄成文本，用于資料的解讀與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生基本情況

本研究共調(diào)查281名鄉(xiāng)村醫(yī)生，其中男性占多數(shù)（57.30%），年齡40歲以上186人（66.19%），已婚261人（92.88%），學(xué)歷水平以高中/中專為主（61.92%），從醫(yī)年限超過(guò)20年的139人（49.47%）。鄉(xiāng)村醫(yī)生一般情況見表1。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生一般情況及繼續(xù)教育滿意狀況

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育滿意度

281名鄉(xiāng)村醫(yī)生中有259人（92.17%）對(duì)繼續(xù)教育效果表示滿意。單因素分析結(jié)果顯示，不同性別、人員短缺情況、培訓(xùn)頻次、培訓(xùn)期望頻次的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育的滿意度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不同年齡、婚姻狀況、學(xué)歷水平、從醫(yī)年限、持有執(zhí)業(yè)資格情況、行醫(yī)方式、日均工作時(shí)間、日均接診量的鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育情況

從培訓(xùn)頻次來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生每月或每3個(gè)月培訓(xùn)1次的占53.38%，而期望培訓(xùn)頻次為每月或每3個(gè)月1次的占83.99%（見表1）；從工作內(nèi)容來(lái)看，以感冒發(fā)燒等常見?。?3.63%）和高血壓等慢性病（58.01%）診治為主；從培訓(xùn)內(nèi)容來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生主要接受全科醫(yī)生培訓(xùn)（67.26%）和日常技能知識(shí)培訓(xùn)（54.45%）；從培訓(xùn)需求來(lái)看，鄉(xiāng)村醫(yī)生更傾向接受西醫(yī)、衛(wèi)生預(yù)防及中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)（見表2）。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育需求情況

3 討論

3.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺，老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重

目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍正在逐年萎縮，老齡化較為嚴(yán)重，隊(duì)伍素質(zhì)急需提高。調(diào)查結(jié)果顯示，雖然具有大專及以上學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生比例達(dá)到《2001—2010年全國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)生教育規(guī)劃》的要求，但是初中及以下學(xué)歷的鄉(xiāng)村醫(yī)生仍然占到7.83%，年齡超過(guò)50歲的占30.96%，40歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生中大專以下學(xué)歷的占81.72%，大多數(shù)接受專業(yè)醫(yī)學(xué)教育的年輕醫(yī)生不愿意返回鄉(xiāng)村從事基層醫(yī)療衛(wèi)生工作。隨著人口的快速老化和慢性病發(fā)病率的不斷提升，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量匱乏，素質(zhì)有待提高。剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生大多不愿意從事基層衛(wèi)生工作，而原有的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中不斷有人達(dá)到退休年齡。由于鄉(xiāng)村衛(wèi)生室的工作需要，很多已退休的鄉(xiāng)村醫(yī)生不得不再次返聘上崗，而他們學(xué)歷水平普遍較低，知識(shí)技能有待更新，客觀上也影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量。

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育滿意度較高，但培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，與工作環(huán)境適應(yīng)性低

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92.17%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)繼續(xù)教育效果表示滿意。然而在村衛(wèi)生室實(shí)際工作中，鄉(xiāng)村醫(yī)生往往兼顧基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩方面工作，工作任務(wù)繁重，而村衛(wèi)生室只有2～3名工作人員，43.06%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示存在人員短缺情況。通過(guò)定性訪談發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)時(shí)間較短，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主要培訓(xùn)地點(diǎn)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生為培訓(xùn)師資人員，這也影響著鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)效果的滿意度，與宋俊偉等[2]的研究結(jié)果一致。鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容以全科醫(yī)生培訓(xùn)為主、日常技能知識(shí)培訓(xùn)為輔。隨著《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理?xiàng)l例》的全面實(shí)行，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也逐漸重視進(jìn)修鄉(xiāng)醫(yī)證書培訓(xùn)，而多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生表示培訓(xùn)形式往往呈現(xiàn)模式化，培訓(xùn)內(nèi)容缺乏針對(duì)性，難以適應(yīng)復(fù)雜的工作環(huán)境。目前，大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生表示需要西醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，滿足村民看病需求；由于傳染病頻發(fā)和村民預(yù)防意識(shí)薄弱等因素，鄉(xiāng)村醫(yī)生迫切想要學(xué)習(xí)公共衛(wèi)生知識(shí)；超過(guò)一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示希望得到中醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，提高康復(fù)治療水平；一些年齡較大的醫(yī)生希望得到醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)基礎(chǔ)培訓(xùn)。鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得培訓(xùn)的頻次以及培訓(xùn)學(xué)習(xí)效果，在不同程度上影響著其對(duì)基層衛(wèi)生工作的滿意度。

4 建議

4.1 政府加大財(cái)政投入力度，健全多渠道補(bǔ)償機(jī)制，解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂

政府可以與高等醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)交流合作，為基層衛(wèi)生崗位定向培養(yǎng)高素質(zhì)、高層次醫(yī)學(xué)人才，為基層衛(wèi)生事業(yè)注入新鮮血液。同時(shí)加大財(cái)政投入力度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生工資水平，從薪金制度上激勵(lì)人才下基層[3]。充分發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)償作用，健全鄉(xiāng)村醫(yī)生退出機(jī)制，減少返聘現(xiàn)象的發(fā)生，完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)制，可將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，實(shí)行縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)管理。只有解除鄉(xiāng)村醫(yī)生的后顧之憂，基層醫(yī)療隊(duì)伍才能不斷吸收新鮮血液，不斷提升人員素質(zhì)和服務(wù)能力[4-5]。

4.2 合理制訂鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育規(guī)劃，完善教育效果反饋機(jī)制

靈活安排培訓(xùn)時(shí)間，制定科學(xué)合理的培訓(xùn)教育規(guī)章制度，立足于基層衛(wèi)生工作實(shí)際情況，根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作繁重、脫產(chǎn)困難的特點(diǎn)，提出具有針對(duì)性的解決方案。如采取鄉(xiāng)村醫(yī)生輪班代班制等較為靈活的繼續(xù)教育方式，有效解決鄉(xiāng)村醫(yī)生脫產(chǎn)培訓(xùn)不便問題，使鄉(xiāng)村醫(yī)生能夠獲得更加充分、高效的在崗培訓(xùn)，減少離崗培訓(xùn)對(duì)村衛(wèi)生室日常醫(yī)療工作的影響[6]。開發(fā)培訓(xùn)基地，讓優(yōu)秀的鄉(xiāng)村醫(yī)生能在更高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)。增加實(shí)踐技能考核，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)效果反饋機(jī)制，制訂科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)和體系，探索能夠保障培訓(xùn)效果客觀性、公正性的路徑，努力實(shí)現(xiàn)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容以及日常工作的多方面考核[7]，進(jìn)一步提升對(duì)繼續(xù)教育的滿意度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)，滿足鄉(xiāng)村居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

4.3 科學(xué)安排教學(xué)內(nèi)容，適應(yīng)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)發(fā)展需求

鄉(xiāng)村醫(yī)生繼續(xù)教育需要根據(jù)崗位需求，結(jié)合農(nóng)村健康狀況，通過(guò)預(yù)調(diào)查與評(píng)估了解不同類型鄉(xiāng)村醫(yī)生的特點(diǎn)和實(shí)際困難，制訂培訓(xùn)方案[8]。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的實(shí)際水平和能力確定不同的培訓(xùn)內(nèi)容，加強(qiáng)中醫(yī)與西醫(yī)知識(shí)培訓(xùn)，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合。結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊“l(fā)展及流行情況，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)對(duì)突發(fā)傳染病的能力，以滿足本地區(qū)農(nóng)村公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理及居民常見病與慢性病預(yù)防、診斷等醫(yī)療服務(wù)需求[9]。引導(dǎo)年輕醫(yī)師積極參加執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試，幫助老一輩“赤腳醫(yī)生”接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論；開設(shè)以最新版臨床診治指南為指導(dǎo)的有針對(duì)性的專題學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)合理用藥以及操作技術(shù)等方面的繼續(xù)教育，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)常見疾病的診斷與治療能力。