魏冬 高鵬芝 范吉利 許維忠

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病最有效手段之一，但臨床實踐證實，由于適應證把控、病變程度、個體化差異等因素導致PCI 術后約20%患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄（Instent restenosis，ISR），其中冠心病合并糖尿病PCI 術后ISR 風險更高，嚴重影響預后改善［1-2］。因此，及早預測冠心病合并糖尿病患者PCI術后ISR 風險、及時制定對應處理方案對改善預后意義重大。補體C1q 腫瘤壞死因子相關蛋白3（C1q/Tumor necrosis factor related protein 3，CTRP3）、脂蛋白a［（Lipoprotein a，Lp（a）］均在心臟疾病發(fā)生過程中具有重要作用，能為病情評估提供參考依據(jù)［3-4］。本研究嘗試探究CTRP3、Lp（a）對冠心病合并糖尿病PCI 術后ISR 的預測價值。報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2019年1月至2020年9月86 例冠心病合并糖尿病患者，納入標準：均經(jīng)心電圖、冠脈造影檢查證實為冠心病，均為2 型糖尿病，均符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》中冠心病相關診斷標準［5］、《中國糖尿病防控專家共識》中2 型糖尿病相關診斷標準［6］；均具備PCI 術適應證；患者及家屬均知情，簽訂知情承諾書。排除標準：存在免疫系統(tǒng)疾病、急慢性感染性疾病、傳染性疾病者；伴有心肌病、瓣膜病者；合并腫瘤性疾病、肝腎疾病者；存在腦血管疾病、凝血功能障礙者。均行PCI術治療，隨訪6 個月，經(jīng)冠脈造影檢查顯示支架植入段、支架近遠端各5 mm 節(jié)段內(nèi)管腔直徑狹窄≥50%判定為ISR。根據(jù)是否發(fā)生ISR 分為ISR 組（15 例）與無ISR 組（71 例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組均行PCI 術治療。①血清CTRP3、Lp（a）檢測方法：于PCI 術前采集空腹靜脈血3 mL，離心處理（3 000 r/min，10 min），取上清液，保存于-70℃條件下，待檢。血清CTRP3 水平采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，日立7600 全自動生化分析儀及配套試劑盒檢測血清Lp（a）水平，所有操作均遵循試劑盒說明書。②病情程度判定方法：冠脈狹窄程度［7］：分為輕度、中度、重度、閉塞。冠脈病變程度以SYNTAX 積分判定［8］：輕度：0～22 分；中度：23～32 分；重度：＞32 分。糖尿病病情程度以糖化血紅蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）水平判定［9］：HbA1c≤8%為輕度，＞8%為重度。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用n（%）表示，χ2檢驗；影響因素采用Logistic 多因素回歸分析；相關性采用Pearson 相關系數(shù)模型分析；預測價值采用受試者工作特征（ROC）曲線分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料及血清CTRP3、Lp（a）水平

兩組年齡、性別、冠心病病程、糖尿病病程、PCI 術支架個數(shù)、支架直徑差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ISR 組冠脈狹窄程度、冠脈病變嚴重程度、糖尿病病情程度、血清CTRP3、Lp（a）高于無ISR 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料及血清CTRP3、Lp（a）水平比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum levels of ctrp3 and LP（a）between 2 groups［（±s），n（%）］

表1 兩組臨床資料及血清CTRP3、Lp（a）水平比較［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of clinical data and serum levels of ctrp3 and LP（a）between 2 groups［（±s），n（%）］

資料年齡性別男女冠心病病程（年）糖尿病病程（年）冠脈狹窄程度輕度中度重度冠脈病變嚴重程度輕度中度重度糖尿病嚴重程度輕度重度PCI 術支架個數(shù)（個）PCI 術支架直徑（mm）血清指標CTRP3（ng/mL）Lp(a)（mg/L）ISR 組（n=15）60.22±6.19 9（60.00）6（40.00）8.20±2.05 10.59±2.53 6（40.00）6（40.00）3（20.00）5（33.33）6（40.00）4（26.67）5（33.33）10（66.67）2.01±0.33 3.02±0.71 340.69±38.16 284.53±60.24無ISR 組（n=71）59.34±6.67 44（61.97）27（38.03）7.83±2.41 10.04±2.27 53（74.65）16（22.54）2（2.82）54（76.06）11（15.49）6（8.45）44（61.97）27（38.03）1.96±0.35 2.91±0.68 390.24±45.07 226.67±37.95 t/χ2值0.470 0.020 0.553 0.836 2.3180.021 2.6500.008 4.143 0.507 0.565 3.964 4.793 P 值0.640 0.887 0.582 0.406 0.042 0.613 0.574＜0.001＜0.001

2.2 不同情況患者血清CTRP3、Lp（a）水平

糖尿病重度患者血清CTRP3 低于輕度患者，Lp（a）水平高于輕度患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同冠脈病變嚴重程度患者血清CTRP3、Lp（a）水平：血清CTRP3 水平重度患者＜中度患者＜輕度患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；血清Lp（a）水平重度患者＞中度患者＞輕度患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同情況患者血清CTRP3、Lp（a）水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum ctrp3 and LP（a）levels in patients with different conditions（±s）

表2 不同情況患者血清CTRP3、Lp（a）水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum ctrp3 and LP（a）levels in patients with different conditions（±s）

病情糖尿病病情程度t 值P 值冠脈病變嚴重程度F 值P 值組別輕度重度輕度中度重度n 49 37 59 17 10 CTRP3（ng/mL）402.77±48.29 353.56±42.36 4.929＜0.001 408.56±44.18 332.45±35.30 306.09±30.11 41.401＜0.001 Lp(a)（mg/L）205.75±52.47 277.83±46.03 6.644＜0.001 217.38±55.20 264.85±45.39 303.35±39.81 14.809＜0.001

2.3 血清CTRP3、Lp（a）與HbA1c、SYNTAX 積分相關性

Pearson 相關性分析，血清CTRP3（r=-0.710、-0.696）與HbA1c、SYNTAX 積分呈負相關，Lp（a）（r=0.819、0.663）與HbA1c、SYNTAX 積分呈正相關（P＜0.05）。

2.4 PCI 術后ISR 的影響因素

以PCI 術后是否發(fā)生ISR 作為因變量（否=0，是=1），以冠脈狹窄程度、血清CTRP3、Lp（a）作為自變量（冠脈病變狹窄程度：輕度=1，中度=2，重度=3；血清CTRP3、Lp（a）以所有患者平均值為界：≤平均值=1，＞平均值=2），Logistic 回歸分析顯示，冠脈狹窄程度、血清CTRP3、Lp（a）是PCI 術后ISR的重要影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 PCI 術后ISR 的影響因素Table 3 influencing factors of ISR after PCI

2.5 血清CTRP3、Lp（a）對PCI 術后ISR 的預測價值

ROC 曲線顯示，兩者聯(lián)合預測價值優(yōu)于單獨預測（P＜0.05）。見表4、圖1。

表4 血清CTRP3、Lp（a）對PCI 術后ISR 的預測價值Table 4 The predictive value of serum CTRP3 and Lp（a）on ISR after PCI

圖1 ROC 曲線Figure 2 ROC curve

3 討論

PCI 術因創(chuàng)傷小、血管再通率高、恢復快等特點成為臨床治療冠心病優(yōu)先選擇的方案，據(jù)資料顯示，冠心病是糖尿病最常見死亡原因之一，糖尿病是冠心病主要危險因素之一，兩者并存死亡風險明顯增加［10］。而PCI 術后ISR 是預后的重要影響因素。故探索可靠指標積極、有效預測冠心病合并糖尿病患者PCI 術后ISR 成為臨床重要研究方向。

CTRP3 是蛋白超家族成員，屬于新型脂肪因子，主要表達于脂肪組織，其代謝水平與血管疾病、糖尿病密切相關。雷肖蠢等［11］研究證實，血清CTRP3 在冠心病患者中水平降低。程楊陽等［12］報道指出，血清CTRP3 水平與糖尿病患者胰島素抵抗呈負相關，且與脂質代謝、葡萄糖代謝聯(lián)系緊密。本研究結果說明CTRP3 參與冠心病合并糖尿病病情進展過程，下降表達會增加PCI 術后ISR 發(fā)生風險。考慮原因在于：CTRP3 具有促進缺血區(qū)域心肌細胞再生、減少遠端區(qū)域間質纖維化、降低炎癥因子水平、抑制肝臟糖原、三酰甘油合成酶生成、調節(jié)葡萄糖、脂肪代謝等作用，其水平下降預示胰島素對葡萄糖敏感性降低，還會引發(fā)或加重血管內(nèi)皮、心肌組織損傷，PCI 術后更易在應激反應、炎癥反應等作用下加快粥樣硬化發(fā)展，從而在冠心病合并糖尿病病情進展中發(fā)揮重要作用，并加快PCI 術后ISR 發(fā)生［13］。為此，本研究結果發(fā)現(xiàn)，其預測價值尚可，說明臨床可通過檢測血清CTRP3 水平為預測PCI 術后ISR 發(fā)生提供有效信息。

Lp（a）屬于特殊獨立的漿脂蛋白，因其主要組成成分ApoA 與纖溶酶原序列同源性相似，被認為是動脈粥樣硬化與血栓之間的重要橋梁。研究指出，血清Lp（a）水平升高通常提示有動脈粥樣硬化病變存在，心血管意外風險更高［14］。同時，相關文獻表明，Lp（a）與胰島素抵抗有一定關系，能促進糖尿病發(fā)病及病情發(fā)展［15］。本研究結果說明Lp（a）在冠心病合并糖尿病疾病發(fā)展、PCI 術后ISR 發(fā)生中的重要性。原因主要在于以下方面：①Lp（a）能在血管壁上附著沉積，加快粥樣硬化斑塊形成；②Lp（a）可通過競爭性結合纖維蛋白位點抑制纖維蛋白原的水解作用，增加血管病變危險性；③Lp（a）攜帶著與血管炎癥、動脈粥樣硬化聯(lián)系緊密的氧化磷脂，能進一步促進病情進展［16］。本研究還發(fā)現(xiàn)，血清Lp（a）是PCI 術后ISR 的重要影響因素，且具有一定預測價值。提示臨床可將血清Lp（a）作為預測因子應用于冠心病合并糖尿病患者PCI 術后ISR 的預測中。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清CTRP3、Lp（a）雖對PCI 術后ISR 的發(fā)生均有預測作用，但單獨預測價值并不顯著。為此，本研究初次嘗試分析兩者聯(lián)合預測PCI 術后ISR 的價值，結果證實，聯(lián)合預測價值顯著優(yōu)于兩者單獨預測，為臨床提供新思路、新途徑，有助于及早預測、及時處理、改善預后。

綜上可知，血清CTRP3、Lp（a）與冠心病合并糖尿病患者病情聯(lián)系緊密，聯(lián)合檢測可作為預測PCI 術后ISR 的潛在途徑。但本研究樣本量少，可能造成數(shù)據(jù)偏移，需擴大樣本量進行進一步探究。