陸璇 鐘亞春

(武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

目前，大皰性類天皰瘡(BP)的主要治療方式為外用激素治療，可有效改善患者癥狀，促進疾病轉(zhuǎn)歸〔1〕。但也有部分患者在使用外用激素后發(fā)生治療抵抗的情況，出現(xiàn)感染、消化道出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療無效〔2〕。尤其是老年患者，因機體免疫功能下降，白蛋白大量流失，若出現(xiàn)BP治療無效，直接對其生存質(zhì)量造成影響〔3〕。因此，早期若能找出可預(yù)測老年BP患者外用激素治療無效的相關(guān)因素，對指導(dǎo)早期預(yù)防尤為關(guān)鍵。但老年BP患者外用激素治療無效的機制較為復(fù)雜，且既往研究多直接觀察BP患者預(yù)后的影響因素〔4，5〕，對老年BP外用激素治療無效預(yù)防干預(yù)計劃的擬定不利?；诖?，本研究將重點觀察老年BP患者外用激素治療無效情況，并分析治療無效的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2015年1月至2019年1月武漢市第一醫(yī)院收治的120例老年BP患者資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用皮膚病診斷學(xué)》〔6〕中關(guān)于BP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②皮膚損害伴黏膜損害；③首次接受治療；④皮損面積占體表面積的40%以下。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重感染；②合并細菌或病毒性皮膚病，如帶狀皰疹、膿皮病。全部120例患者中男64例，女56例；年齡62～81歲，平均年齡(73.52±2.18)歲；病程10 d至18個月，平均(3.41±0.98)個月。

1.2方法

1.2.1外用激素治療方法 使用鹵米松乳膏(批準(zhǔn)文號HC20150050，規(guī)格10 g)，涂擦于四肢及軀干的皮損部位，10 g/次，2次/d。

1.2.2外用激素治療無效評估方法 于外用激素治療4 w時，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：即皮損未控制，連續(xù)3 d每日的新發(fā)水皰數(shù)≥3個。

1.2.3基線資料統(tǒng)計方法 設(shè)計基線資料填寫表詳細記錄患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、合并糖尿病(參照《中國2型糖尿病防治指南》〔8〕中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn))、合并高血壓(收縮壓≥140 mmHg或收縮壓≥90 mmHg)、長期臥床、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦血管病、癲癇、脊髓病變等)。

1.2.4實驗室指標(biāo)檢查 于治療前，采集所有患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min后，編號儲存于-70℃冰箱中，待測，采用西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品(上海)有限公司生產(chǎn)的Viva-ProE型流式細胞儀測定嗜酸性粒細胞(EOS)計數(shù)；采用散射比濁法測定血清白蛋白水平；采用免疫比濁法測定免疫球蛋白(Ig)G水平；采用雅培貿(mào)易(上海)有限公司生產(chǎn)的CELL-DYN Sapphire血細胞分析儀測定白細胞(WBC)計數(shù)水平。

2 結(jié) 果

2.1治療無效情況 120例BP患者經(jīng)治療4 w，治療無效25例(無效組)，無效率20.83%(25/120)，治療有效95例為有效組。

2.2兩組基線資料比較 兩組合并糖尿病、長期臥床、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、EOS水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；組間其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.3老年BP患者外用激素治療無效影響因素的單因素Logistic回歸分析 將初步基線資料比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學(xué)意義的合并糖尿病(是=1，否=0)、長期臥床(是=1，否=0)、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病(是=1，否=0)、EOS納入作為自變量，以老年BP患者外用激素治療無效作為因變量，治療無效賦值為“1”，治療有效賦值為“0”，經(jīng)單項Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并糖尿病、長期臥床、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、EOS水平高可能是老年BP患者外用激素治療無效的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 單項回歸分析結(jié)果

2.4老年BP患者外用激素治療無效影響因素的多元Logistic回歸分析 將單因素得到的影響因素納入，并納入性別、年齡、病程、合并高血壓、白蛋白、IgG、WBC，建立多元Logistic回歸模型，在校正各個資料之間的影響后，結(jié)果顯示，合并糖尿病、長期臥床、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、EOS水平高均是老年BP患者外用激素治療無效的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表3 多項回歸分析結(jié)果

3 討 論

外用激素是治療BP有效方式，可通過皮膚吸收抑制自身抗體產(chǎn)生，減少軀干及肢體表面皮損，干預(yù)效果受到認(rèn)可〔9〕。但在外用激素實際治療期間，仍有部分BP患者經(jīng)外用激素治療皮損未得到有效控制，甚至部分出現(xiàn)新發(fā)水皰，導(dǎo)致治療無效〔10〕。除了可能存在治療無效風(fēng)險外，長時間使用外用激素治療還會增加浮腫、肥胖等不良反應(yīng)發(fā)生，安全性差，尤其是對于老年患者，可導(dǎo)致病死率增加〔11〕。因此，分析BP患者外用激素治療無效的影響因素，對擬定干預(yù)措施、提高治療效果有積極意義。

本研究結(jié)果說明外用激素治療后仍有部分老年BP患者出現(xiàn)治療無效，進一步分析老年BP患者外用激素治療無效的影響因素，結(jié)果顯示，合并糖尿病、長期臥床、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、EOS水平高均是老年BP患者外用激素治療無效的影響因素。逐個分析可能的原因：

合并糖尿?。汉喜⑻悄虿〉幕颊咭蜓撬捷^高，易導(dǎo)致晶體滲透壓失衡，引起皮膚中的水分大量流失，并逐漸發(fā)展為慢性脫水，出現(xiàn)皮膚干燥、角質(zhì)層受損等問題，不利于皮損的愈合，繼而影響外用激素的治療效果，導(dǎo)致治療無效〔12〕。因此對于合并糖尿病的老年BP患者在采用外用激素治療的同時，應(yīng)積極控制患者的血糖水平，如口服降糖藥物、胰島素治療，并采用飲食干預(yù)，如補充碳水化合物及蛋白質(zhì)等，避免對皮損區(qū)皮膚的愈合造成影響。長期臥床：臥床患者本身的機體功能不佳，血清白蛋白水平降低，對皮損區(qū)皮膚的愈合不利；同時因臥床時活動受限，身體局部組織長期受壓，影響血液循環(huán)，不利于皮損區(qū)愈合，繼而可能會導(dǎo)致外用激素治療無效〔13，14〕。對此，建議應(yīng)經(jīng)常給臥床患者翻身，減少身體重量對局部組織的壓迫，能夠自身翻身的患者應(yīng)時常自身翻身，同時應(yīng)選用柔軟的床鋪，保持床單干燥，家屬最好每天為患者擦拭皮膚，改善局部皮膚血液運輸；此外為臥床患者補充蛋白質(zhì)，促進身體組織生長。EOS水平高：老年BP患者最為顯著的特征為EOS浸潤，在BP患者的血清中，EOS分布于真表皮交界處，且在外周血及皮損中均可見EOS水平升高，若BP患者的EOS水平進一步升高，EOS黏附在基底膜角質(zhì)形成細胞上，可直接破壞基底角質(zhì)形成細胞，導(dǎo)致真皮-表皮分離；同時老年EOS水平升高提示血液呈高凝狀態(tài)，可能影響患者外用激素治療的效果〔15，16〕。對此，建議針對EOS水平高的老年BP患者可采用針對EOS的靶向治療，如托西單抗和奧馬珠單抗等。合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病：合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年BP患者因血腦屏障被破壞，使BP抗原(BPAg)1暴露于免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生拮抗BPag1-a抗體，產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)，進一步引起皮膚的損害，同時波及血管內(nèi)皮，引起動脈粥樣硬化，繼而影響老年BP患者外用激素治療效果〔17，18〕。對此，建議對于神經(jīng)系統(tǒng)疾病的老年BP患者應(yīng)針對性營養(yǎng)及對癥治療，同時進行活動鍛煉，減輕患者的皮膚損害，繼而減少外用激素治療無效的風(fēng)險。

綜上所述，老年BP患者外用激素治療有較高的治療無效風(fēng)險，可通過控制患者的血糖、EOS水平，采用抗凝治療及翻身護理方式等，改善患者的機體狀況，提升外用激素治療效果。