關(guān)玉龍 呂春娥 趙曉亮 李華 王泉 劉艷輝

(衡水市人民醫(yī)院手足外科，河北 衡水 053000)

跟骨骨折臨床上發(fā)生率極高，大多為車禍、重物撞擊、高處跌落等所致，常見于20～40歲的青壯年人群〔1〕。主要表現(xiàn)為足跟迅速腫脹畸形、疼痛劇烈不能著地、皮膚出現(xiàn)瘀斑或水皰、步行困難等〔2〕。臨床上骨折塊移位≥2 mm的骨折，保守治療效果差，切開復(fù)位內(nèi)固定為首選〔3〕。傳統(tǒng)L型切口內(nèi)固定治療，早年取得了良好療效，但對機(jī)體的創(chuàng)傷性較大。術(shù)后常見切口撕裂、邊緣壞死、高熱感染等多種不良反應(yīng)〔4〕。老年骨折的患者基礎(chǔ)狀況較差，常合并冠心病、慢性阻塞性肺病等慢性病，難以承受大型手術(shù)，手術(shù)方式的選擇更需慎重。醫(yī)學(xué)診療技術(shù)蒸蒸日上，手術(shù)方式及內(nèi)固定物出現(xiàn)了多元化的選擇，各種手術(shù)方式對同類型骨折的療效也大相徑庭。因此，如何選擇最佳治療方法成為醫(yī)者迫切解決的重要問題。經(jīng)跗骨竇切口有限切開復(fù)位的手術(shù)方法切口較小，減少了受術(shù)部位的血液供應(yīng)破壞，大幅度降低了術(shù)后切口不良反應(yīng)發(fā)生率〔5，6〕。本研究旨在比較經(jīng)跗骨竇切口與傳統(tǒng)L形切口內(nèi)固定術(shù)治療老年人跟骨骨折的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年9月至2019年9月衡水市人民醫(yī)院確診并接受手術(shù)的66例跟骨骨折患者。隨機(jī)分為微創(chuàng)治療組和傳統(tǒng)治療組各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)體格檢查和X線軸側(cè)位片、CT三維重建等影像學(xué)檢查等確診為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折者〔7〕；②骨折塊分離，移位≥2 mm者；③年齡60～80歲；④本次跟骨骨折前足部功能正常，無足跟疼痛、畸形、腫脹等癥狀；⑤凝血功能、心肺功能正常，能配合手術(shù)治療；⑥患者均明確此次臨床試驗內(nèi)容，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①軟組織條件差，或足部皮膚嚴(yán)重感染者；②骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，無法耐受內(nèi)固定術(shù)者；③對碘或麻醉藥物或其他手術(shù)藥物過敏者；④伴有嚴(yán)重心腦腎衰竭，或神經(jīng)系統(tǒng)疾病下肢感覺功能障礙者；⑤足部先Z畸形或足功能常年較差者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神障礙或語言障礙，難以配合隨訪，依從性較差者；②跗骨竇切口術(shù)中需改為傳統(tǒng)切口患者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。傳統(tǒng)治療組中男17例，女16例。年齡63～77歲，平均(70.75±4.29)歲。其中2例為雙側(cè)跟骨骨折，15例為左跟骨骨折，16例為右跟骨骨折。骨折原因：14例為高處跌落引發(fā)，15例為車禍導(dǎo)致，4例為重物撞擊所致。微創(chuàng)治療組男18例，女15例。年齡62～78歲，平均(70.63±4.37)歲。其中1例為雙側(cè)跟骨骨折，14例為左側(cè)跟骨骨折，18例為右側(cè)跟骨骨折。骨折原因：15例為高處跌落引發(fā)，16例為車禍導(dǎo)致，2例為重物撞擊所致。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 術(shù)前均予跟骨X線、CT等影像學(xué)檢查，確定跟骨骨折的位置及骨折情況。足部腫脹明顯者予冰袋冷敷、患肢墊枕置于高處、靜注或靜推利尿劑等方法，降溫、利尿、增加回心血量，從而達(dá)到消腫的目的，便于手術(shù)的定位及進(jìn)行。

1.2.2手術(shù)方法 傳統(tǒng)治療組采用跟骨外側(cè)L形切口內(nèi)固定術(shù)治療。協(xié)助患者取健側(cè)臥體位，行下肢神經(jīng)阻滯麻醉。手術(shù)切口從跟骨外踝尖的上方3～5 cm處開始，沿跟腱前緣下行〔8〕。直切6～8 cm后行120°弧形轉(zhuǎn)折〔9〕，切口末端至小趾跖骨的基底部。切開包繞跟骨的皮膚、肌肉及軟組織，鈍性分離皮瓣，剝脫骨表面結(jié)締組織，充分暴露骨折線及關(guān)節(jié)面。整復(fù)跟骨的高度、寬度，透視鏡觀察復(fù)位情況。對位對線完成后，根據(jù)患者情況選擇合適的內(nèi)固定物(接骨板)，謹(jǐn)慎完成置入操作，避免傷及血管神經(jīng)；使用3枚克氏針在腓骨、距骨頸、舟骨位置進(jìn)行固定〔10〕。仔細(xì)清創(chuàng)，切口放置引流管外接引流袋引流，細(xì)致縫合，彈力繃帶包扎。

微創(chuàng)治療組選用經(jīng)跗骨竇切口插入接骨板內(nèi)固定術(shù)治療。協(xié)助患者取健側(cè)臥體位，實施硬膜外麻醉或全身麻醉。切口自外踝尖下方0.5～1.0 cm開始，斜行直切4～6 cm，切口末端至第4跖骨基底〔11〕。緩慢分離皮膚、肌肉及軟組織，注意保護(hù)足部神經(jīng)、腓骨肌腱。在跗骨竇骨間隙溝內(nèi)進(jìn)行分離，切斷距跟韌帶，做好標(biāo)記以備縫合，充分暴露跟骰關(guān)節(jié)〔12〕。即時抽吸，在手術(shù)視野清晰的情況下撬撥復(fù)位治療。在載距突位置置入1.5 mm克氏針臨時固定，沿跟骨后端置入一枚4 mm克氏針，對跟骨進(jìn)行高度及畸形復(fù)位〔13〕。透視鏡觀察復(fù)位情況，評估跟骨寬度、高度、跟骨結(jié)節(jié)角及跟骨交叉角。復(fù)位完成后，剝離外側(cè)皮膚與跟骨外側(cè)骨壁，再從跗骨竇切口插入合適的跟骨解剖型鎖定鋼板，螺釘固定〔14〕；拔除臨時固定的克氏針。仔細(xì)清創(chuàng)，切口放置引流管外接引流袋引流，細(xì)致縫合，彈力繃帶包扎。

1.2.3術(shù)后操作 術(shù)后兩組患者給予常規(guī)非甾體類抗炎藥(NSAIDs)類藥物進(jìn)行解熱鎮(zhèn)痛。保持平臥體位，術(shù)肢墊枕置于高處(30°左右)，預(yù)防性使用抗生素抗感染。密切關(guān)注患者體溫、傷口情況及引流液性狀，及時更換傷口敷料。術(shù)后2～3 d后基本無引流液引出，此時可拔除足部引流管，X線軸位及側(cè)位片復(fù)查骨折處對位對線是否良好；術(shù)后2～3 w，傷口基本愈合，拆除足部縫線，患者可在護(hù)送下輕微移動；9～12 w后可在拐杖的幫助下下床負(fù)重行走，鼓勵病人進(jìn)行早期功能鍛煉，主動進(jìn)行踝關(guān)節(jié)及足趾的屈伸活動，后期可以適當(dāng)加用輔助工具〔15〕。術(shù)后半年內(nèi)禁止行高強(qiáng)度體力勞動，待跟骨骨折處骨痂形成，X線檢查顯示跟骨骨性愈合后才能負(fù)重。

1.3觀察指標(biāo) 對照兩組術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況、影像學(xué)報告。記錄術(shù)后足部評分標(biāo)準(zhǔn)(AOFAS)足功能評分及不良反應(yīng)發(fā)生率，并進(jìn)行分析。手術(shù)情況：對比兩組患者的手術(shù)時間、手術(shù)出血量及手術(shù)切口長度。影像學(xué)報告：記錄術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個月的跟骨高度、寬度、長度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角及跟骨交叉角，評價骨折是否復(fù)位良好。足功能評分〔16〕：選取AOFAS評分對足功能進(jìn)行評估，分?jǐn)?shù)0～100分，分?jǐn)?shù)與足功能呈正相關(guān)。足功能≥90分為優(yōu)；75≤足功能<90分為良；50≤足功能<75分為一般；功能≤49分為差。記錄兩組術(shù)前與術(shù)后1、3、6、12個月的足功能評分。不良反應(yīng)：切口撕裂、皮膚邊緣壞死、高熱感染等，觀察記錄患者不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 微創(chuàng)治療組與傳統(tǒng)治療組相比手術(shù)時間較短、手術(shù)出血量較少、手術(shù)切口較短，差異顯著(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.2兩組影像學(xué)報告比較 兩組術(shù)后1、3、6、12個月跟骨高度、寬度、長度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角及跟骨交叉角等各指標(biāo)與術(shù)前相比明顯改善(P<0.05)，組間比較無顯著差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)前后影像學(xué)報告比較

2.3兩組AOFAS踝-后足評分比較 術(shù)前兩組AOFAS評分無明顯差異(P>0.05)；術(shù)后1、3、6、12個月微創(chuàng)治療組AOFAS評分明顯高于傳統(tǒng)治療組(P<0.05)；兩組術(shù)后的AOFAS評分均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組AOFAS踝-后足評分比較(分，

2.4兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 微創(chuàng)治療組切口撕裂的發(fā)生情況與傳統(tǒng)治療組相比差異顯著(P<0.05)；兩組患者感染、皮膚邊緣壞死的發(fā)生情況無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較〔n(%),n=33〕

3 討 論

跟骨是足縱弓的重要組成部分，由六個面、四個關(guān)節(jié)面和四溝五突組成。上接距骨，共同構(gòu)成跟距關(guān)節(jié)以支撐人體的重量負(fù)荷，維持平衡，周圍包繞著大量的血管神經(jīng)組織，維持足部的血液供應(yīng)，且跟骨結(jié)節(jié)表面附著腓腸肌、比目魚肌、跖肌三條肌腱，共同維持踝關(guān)節(jié)的跖屈功能〔17〕。復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和豐富的血液供應(yīng)極大地增加了跟骨骨折治療的難度〔18〕。尤其是移位≥2 mm的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，保守治療難以達(dá)到預(yù)期效果，且治療時間長，常伴不同程度的患足畸形及關(guān)節(jié)僵硬、功能減退，嚴(yán)重者下肢殘疾而失去日常自理能力。Hammou等〔19〕指出通過切開復(fù)位內(nèi)固定的方法能有效重建跟骨的解剖結(jié)構(gòu)。我國目前對骨折塊移位≥2 mm的跟骨骨折采用內(nèi)固定手術(shù)的方法已實現(xiàn)統(tǒng)一意見，期望能盡量使跟骨結(jié)節(jié)角、跟骨交叉角恢復(fù)至正常狀態(tài)，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，重新構(gòu)建跟骨的正常的生理解剖結(jié)構(gòu)〔20〕。

早年常使用傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路，符合跟骨外側(cè)的解剖特點，手術(shù)視野清晰，為內(nèi)固定物的置入提供了方便路徑〔21〕。此外，操作者可注意到血管神經(jīng)的位置，操作中避免觸碰，降低了足部神經(jīng)損傷的概率，復(fù)位效果良好，但近年來研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路創(chuàng)傷較大，廣泛剝離足部軟組織，破壞血液供應(yīng)，容易發(fā)生切口撕裂、皮膚邊緣壞死、術(shù)后感染、踝部神經(jīng)受損等不良反應(yīng)，長期療效不佳，患者恢復(fù)緩慢〔22〕。微創(chuàng)技術(shù)的突飛猛進(jìn)帶來了手術(shù)方式的發(fā)展，跗骨竇小切口術(shù)開始逐漸推進(jìn)。跗骨竇位于跟骨后關(guān)節(jié)與前、中關(guān)節(jié)之間，是一條由后內(nèi)通向前外的骨間隙溝。經(jīng)跗骨竇入路切口置入內(nèi)固定物治療，就是在這條骨間隙處進(jìn)行切口治療，切口較小〔23〕，且不需大范圍剝離周圍軟組織、牽開皮瓣，與L形切口相比減少了對跟骨外側(cè)壁的剝離，保護(hù)了跟骨外側(cè)壁的血液供應(yīng)，從而降低了術(shù)后感染、皮瓣裂開等不良反應(yīng)的風(fēng)險〔24〕。同時跗骨竇入路切口充分暴露跟距關(guān)節(jié)的下關(guān)節(jié)面，置入內(nèi)固定物方便，也有利于保持關(guān)節(jié)面的平整〔25〕。對于骨折患者來說，長時間的等待十分煎熬，跗骨竇切口位于外踝的前下方，與跟骨外側(cè)相比此處皮膚張力較小，對術(shù)前消腫的要求低，可減少患者及其家屬的術(shù)前等待時間，及早抓住手術(shù)時機(jī)，促進(jìn)患者恢復(fù)，緩解精神及經(jīng)濟(jì)壓力。

本研究結(jié)果說明兩種方法治療跟骨骨折均成效顯著，能完成治療目標(biāo)，經(jīng)跗骨竇切口術(shù)的患者足功能恢復(fù)情況更好。微創(chuàng)治療組切口撕裂及不良反應(yīng)的發(fā)生情況明顯少于傳統(tǒng)治療組，可能與跗骨竇入路切口小、手術(shù)器械接觸少、皮膚血管神經(jīng)損傷少有關(guān)〔26〕。L形切口鈍性分離軟組織的面積大、暴力程度高，損傷皮膚血管神經(jīng)概率大，調(diào)查研究顯示L形切口不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)16%～25%〔27〕。二次清創(chuàng)縫合勢必造成皮膚傷口的二次損傷，嚴(yán)重影響患者恢復(fù)。