耿瑋崢 史毅 韓浩 羅旭 黃濤 陳偉

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，吉林 長春 130033)

股骨頸骨折在老年人髖關(guān)節(jié)外傷后發(fā)生率較高，文獻(xiàn)報(bào)道〔1,2〕，股骨頸骨折已占全身骨折的3.6%,占髖部骨折的48%～54%。 但對于股骨頸骨折的手術(shù)方法卻有很多，而人工雙動頭關(guān)節(jié)置換術(shù)具有：老年患者能夠早期下地活動、減少假體周圍骨折發(fā)生率、減少術(shù)后臥床時(shí)間等各種并發(fā)癥的特點(diǎn)，是治療老年股骨頸骨折較為理想的手術(shù)方法。但高齡股骨頸骨折的患者，往往伴有多種疾病，如：高血壓，冠心病，糖尿病，腦梗死及骨質(zhì)疏松等，其骨折的不愈合率很高,股骨頭壞死率也很高〔3〕。由于老年人的身體狀況，骨質(zhì)條件，關(guān)節(jié)置換又面臨許多挑戰(zhàn)，如骨水泥的毒性反應(yīng)，假體的松動，下沉等，因此,對于老年人來講，如何最大程度降低手術(shù)過程的風(fēng)險(xiǎn)，盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，是老年患者面臨的至關(guān)重要的問題。目前，經(jīng)常應(yīng)用的人工雙動頭關(guān)節(jié)有兩大類：(1)骨水泥非生物型雙動頭關(guān)節(jié)：其機(jī)制依靠微觀鎖定，容積填塞來固定，但有時(shí)發(fā)生骨水泥毒性反應(yīng)。(2)生物型雙動頭關(guān)節(jié)：依靠其生物涂層，骨長入的方式來固定假體，手術(shù)簡便，但仍需要術(shù)中良好的匹配。目前兩種術(shù)式存在著爭論，國際上挪威與瑞典登記系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)表明結(jié)果也不一致〔4,5〕。本研究旨在分析老年股骨頸骨折患者行生物型與骨水泥型雙動頭置換治療的臨床選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2015年12月到2017年12月間行人工雙動頭關(guān)節(jié)置換的108例老年患者。其中，行走摔傷骨折91例，車禍17例，年齡71～96歲，其中骨水泥型66例，男24例，女42例，平均年齡(80±4)歲，頭下型39例，基底型27例；生物型42例，男30例，女12例，平均年齡(79±6)歲，頭下型25例，基底型17例。兩組年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前檢查及準(zhǔn)備 患者入院后拍攝髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片了解骨折線的位置、類型，全身骨密度測定。完善相關(guān)術(shù)前檢查，評估心肺功能，雙下肢動靜脈超聲等檢查。

1.3手術(shù)方法 人工雙動頭關(guān)節(jié)置換術(shù)在吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，從臀后方切開皮膚、皮下深筋膜，牽拉開臀大肌，切斷外旋肌群后，“T”形切開關(guān)節(jié)囊，截平股骨頸殘端，取出關(guān)節(jié)囊內(nèi)的股骨頭測量大小，而后充分顯露股骨髓腔入口。

如果采用非生物學(xué)關(guān)節(jié)，在股骨近端開口后，用從小到大的髓腔銼擴(kuò)髓，并保證髓腔內(nèi)保留至少2 mm厚度的松質(zhì)骨，遠(yuǎn)端放置髓腔塞，充分進(jìn)行脈沖沖洗后，用骨水泥槍將骨水泥在拔絲期末從股骨髓腔的最遠(yuǎn)端開始加壓注入，邊加壓邊填充直至髓腔入口，充分填充髓腔至股骨近端髓腔開口，選擇合適型號的骨水泥型股骨柄假體，將合適大小粗細(xì)的股骨柄插入髓腔骨水泥中。調(diào)整好合適的長度和前傾角后，待骨水泥完全固化，復(fù)位，沖洗縫合。如果采用生物學(xué)關(guān)節(jié)，在骨髓端用開口器開口后，用遠(yuǎn)端髓腔鉆擴(kuò)髓，感覺到髓腔鉆與遠(yuǎn)端股骨皮質(zhì)匹配，遂開始用近端髓腔搓調(diào)整好前傾角度，由小到大打入，直至匹配好股骨遠(yuǎn)近端。植入匹配的股骨假體，調(diào)整好位置及角度后，進(jìn)行復(fù)位、沖洗、縫合。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后患肢保持外展或中立位，放置“梯形墊”避免內(nèi)收外旋，補(bǔ)液、抗凝(至術(shù)后35 d)，72 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第2天即開始行患肢足，踝主動被動屈伸運(yùn)動及股四頭肌鍛煉?；颊? d拔除引流管后，拄助步器下地活動，其中骨水泥型假體組術(shù)后3 d基本就可完全負(fù)重，術(shù)后3 w左右可棄拐行走，生物型假體組平均術(shù)后3 d部分負(fù)重，42 d完全負(fù)重。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月來醫(yī)院復(fù)查。

1.5療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下地時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后末次隨訪1年髖關(guān)節(jié)Harris評分。使用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評估髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能，分為優(yōu)(90～100分)、良(80～89分)、中(70～79分)、差(≤69分)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

與骨水泥組比較，生物型組骨密度更高，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量少，術(shù)中危象少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。與生物型組比較，骨水泥組術(shù)后恢復(fù)快，下地早，術(shù)后下肢血栓，假體松動下沉，脫位等并發(fā)癥少。見表2。術(shù)前兩組Harris評分優(yōu)良率結(jié)果無明顯差異，但兩組髖關(guān)節(jié)功能及活動度檢查較術(shù)前均有明顯改善，術(shù)后1年隨訪，兩組Harris評分優(yōu)良率結(jié)果差異不明顯(P>0.05)。見表3。

表1 兩組基本情況的比較

表2 兩種術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后下地時(shí)間的比較

3 討 論

Bergstrom等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)，幾乎80%以上的發(fā)生股骨頸骨折的老年患者都存在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松是引起老年股骨頸骨折的重要因素之一。文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕，骨質(zhì)疏松是老年人的多發(fā)病和常見病,60歲以上的人群發(fā)病率為30%～40%。同時(shí)有研究認(rèn)為〔8〕，骨密度的指標(biāo)能夠反應(yīng)骨質(zhì)疏松的程度，同時(shí)也能夠顯示骨密度的強(qiáng)度。骨密度≥1.0 g/cm3時(shí)則很少發(fā)生骨折，當(dāng)骨密度≤0.6 g/cm3時(shí)易發(fā)生骨折。高玉鐳等〔9〕研究報(bào)道，股骨頸骨折的四種類型中，頭下型占50%。而采用單純行螺釘或鋼板固定，則股骨頭壞死及骨折不愈合的發(fā)生率較高，其中：股骨頭壞死，發(fā)病率為26.56%。相比于年輕患者，這種保髖方法對于老年患者并不實(shí)際。另一方面，老年患者自身疾病較多，如高血壓、糖尿病、肺炎、雙下肢動脈血栓、雙下肢動脈硬化閉塞癥及許多心腦血管疾病等，各器官功能明顯降低，活動能力下降，對治療的要求并不高，大部分只是要求生活能夠下地自理。根據(jù)我們所統(tǒng)計(jì)的老年患者，身體狀況普遍較差，單純有心腦血管問題的，達(dá)到95%以上，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)(NNIS)，均達(dá)到危重程度。以上的統(tǒng)計(jì)結(jié)果，本研究認(rèn)為老年患者應(yīng)盡早下地活動，選擇適當(dāng)?shù)募袤w很大程度上可以大大減少老年患者由于臥床所帶來的一系列并發(fā)癥，因此，針對老年患者，早起下地，應(yīng)以減少手術(shù)創(chuàng)傷，實(shí)用為目的的原則。科室針對老年患者骨折的情況，特別是頭下型骨折，身體狀況欠佳的患者均采用雙動頭關(guān)節(jié)置換術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間為50 min，基本上能達(dá)到了3 d內(nèi)下地。在人工髖關(guān)節(jié)置換的發(fā)展過程中，人工雙動頭置換已逐漸被全髖關(guān)節(jié)置換所取代，但對于老年人假體的選擇方面，人工雙動頭置換盡管由于其使用的壽命短，但手術(shù)創(chuàng)傷小，效果佳仍為一種重要手術(shù)方式。蔡宏等〔10〕報(bào)道，非生物型人工雙動頭置換，占近40%以上比例。而生物型人工雙動頭置換逐年增加。

非骨水泥型假體的穩(wěn)定性在初期依靠機(jī)體表面的深層骨質(zhì)與骨髓腔的良好匹配，長期穩(wěn)定性是依靠假體表面的深層涂層與骨長入，同時(shí)，手術(shù)中要求假體與股骨的匹配必須完好，骨質(zhì)相對強(qiáng)度高，否則極易引起假體短期內(nèi)下沉、松動。所以手術(shù)后下地時(shí)間一樣相對晚一些，而且優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作步驟少，手術(shù)時(shí)間短，出血量少。

對于非生物學(xué)的骨水泥人工髖關(guān)節(jié)置換，初期及長期穩(wěn)定性完全是依靠骨水泥與骨之間的固定，依靠微觀鎖定機(jī)制與容積填塞的機(jī)制。短期內(nèi)穩(wěn)定效果佳，長期易出現(xiàn)骨水泥界面的溶解，同時(shí)骨水泥術(shù)中由于加壓灌注易一起骨水泥反應(yīng)，并發(fā)癥比較危險(xiǎn)，文獻(xiàn)報(bào)道〔11～13〕，對骨水泥在凝固過程中，產(chǎn)生單體，非常容易引起心臟，血管的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致休克、心搏驟停，另外肺栓塞、腦栓塞、深靜脈血栓(DVT)也是常見并發(fā)癥。分析其原因，考慮注入骨水泥中骨水泥凝固處于拔絲期，單體濃度高，毒性大。老年人體質(zhì)弱是其主要誘因，所以骨水泥假體的應(yīng)用，本研究認(rèn)為適合老年骨質(zhì)疏松的患者。同時(shí)要注意術(shù)前調(diào)整好老年人的身體狀態(tài)，及術(shù)中的骨水泥注入時(shí)機(jī)。一方面，據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)〔14〕，發(fā)生骨水泥過敏毒性反應(yīng)的患者，占骨水泥型關(guān)節(jié)8%，分析其原因：患者本身身體素質(zhì)差存在多種器質(zhì)性疾病，身體本身調(diào)節(jié)能力、代償能力差，而骨水泥本身的毒性作用相對較強(qiáng)，就會引起體內(nèi)重要的循環(huán)、呼吸及相關(guān)系統(tǒng)的功能紊亂，發(fā)生意外可能性增加，本研究中老年患者，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的5例，其中2例出現(xiàn)呼吸障礙而應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，預(yù)后良好。

綜上，假體狀況好，骨質(zhì)質(zhì)量好及身體狀況欠佳的，不能耐受片長時(shí)間及過多刺激的老年患者，適合應(yīng)用生物型雙動頭關(guān)節(jié)置換術(shù)，而嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，身體狀態(tài)尚可的可選擇非生物型雙動頭關(guān)節(jié)置換術(shù)。

研究的局限性：在此次研究中，患者本人實(shí)際的康復(fù)狀況對統(tǒng)計(jì)易產(chǎn)生誤差。另外，統(tǒng)計(jì)的高齡患者數(shù)量偏少，療效及并發(fā)癥對比并不完善，這些都還有待于進(jìn)一步的隨訪及研究。