臧峰 宋志超 鄒浩 宋敏 張衛(wèi)

(1淄博市第一醫(yī)院肛腸外科，山東 淄博 255200；2上海長海醫(yī)院肛腸外科)

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)而言具有創(chuàng)傷小、圍術(shù)期并發(fā)癥少及術(shù)后康復快等諸多優(yōu)點，且遠期療效幾乎可媲美開放手術(shù)，是當前外科治療直腸癌的首選手段〔1〕。術(shù)中對腸系膜下動脈(IMA)根部第三站淋巴結(jié)的清掃是影響腹腔鏡直腸癌根治術(shù)徹底性及臨床預后的關(guān)鍵步驟，但關(guān)于IMA的高位結(jié)扎與低位結(jié)扎之爭一直尚無定論〔2〕。部分學者認為，不保留左結(jié)腸動脈(LCA)的高位結(jié)扎IMA的手術(shù)難度較保留LCA的低位結(jié)扎更低，且能夠獲得更徹底的淋巴結(jié)清掃，以期獲得更高的5年生存率，這一技術(shù)也在臨床中應(yīng)用較多；而另一部分學者則支持低位結(jié)扎IMA，主要論據(jù)為保留LCA可減少對遠端結(jié)腸血供的影響，從而降低吻合口漏發(fā)生風險〔3,4〕。雖然保留與不保留LCA各具優(yōu)劣，但對遠端結(jié)腸及吻合口血供的影響目前尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，大量回顧性分析或薈萃分析亦未獲得明確答案。本研究通過檢測結(jié)腸邊緣動脈弓壓力(MASP)、動脈收縮期最大流速(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)來評估吻合口血流灌注情況，旨在評價老年腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)中保留LCA并第三站淋巴結(jié)清掃術(shù)是否能夠在獲得充分第三站淋巴結(jié)清掃的同時，解決遠端結(jié)腸及吻合口血供不足的問題。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年1月至2018年1月在淄博市第一醫(yī)院外科住院并擇期行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的老年患者80例。納入標準：①術(shù)前腸鏡檢查、病理活檢診斷為直腸癌，且術(shù)后病理檢查確診；②術(shù)前CT檢查證實為單發(fā)性癌灶且可接受根治性切除治療；③直腸癌為患者的初發(fā)惡性腫瘤；④病灶下緣與肛緣的距離為3～20 cm；⑤年齡60～80歲；⑥美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級，能夠耐受全麻及腹腔鏡手術(shù)。排除標準：①術(shù)前及術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠處臟器轉(zhuǎn)移、腹腔廣泛性種植轉(zhuǎn)移者；②術(shù)前行放療、化療或接受激素治療者；③既往腹部手術(shù)史或外傷史者；④因各種原因行急診手術(shù)者(不包括因術(shù)后并發(fā)癥而行急診手術(shù))；⑤體重指數(shù)(BMI)≥30 kg/m2的過度肥胖者；⑥術(shù)中無法將乙狀結(jié)腸展開行直腸切除斷端吻合而轉(zhuǎn)行其他術(shù)式者。入選患者及其家屬均事先知悉手術(shù)方法并簽署知情同意書。本次研究設(shè)計獲得醫(yī)院倫理委員會審核且批準通過。采用完全隨機法分為保留LCA組(保留組)與不保留LCA組(不保留組)，各40例。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級、合并癥、腫瘤長徑、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前TNM分期及術(shù)前血清癌胚抗原(CEA)>5 μg/L率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2手術(shù)方法 兩組均在氣管插管全麻下手術(shù)?；颊呷☆^低腳高右側(cè)傾斜15°分腿位。

1.2.1保留組 經(jīng)臍孔上0.5～1.0 cm建立10 mm觀察孔，建立12～14 mmHg CO2氣腹；經(jīng)雙側(cè)骼前上棘與臍連線的中外1/3部位分別建立5和10 mm戳孔置入Trocar，并于雙側(cè)鎖骨中線平臍下1 cm左右建立10和5 mm戳孔置入Trocar。入腹后全面探查盆腹腔情況，找IMA及腸系膜下靜脈解剖標識，于乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜返折部位以超聲刀打開后腹膜，經(jīng)Toldt筋膜前間隙進行游離直至IMA根部。沿IMA走行將血管表面組織剝離以實現(xiàn)血管裸化，顯露LCA根部。沿LCA走行進行血管裸化處理至與腸系膜下靜脈(IMV)交叉部位，部分患者可顯露由LCA發(fā)出的乙狀結(jié)腸動脈(SA)分支。清掃IMA右側(cè)、IMV左側(cè)、IMA根部與LCA之間的組織及淋巴結(jié)，包含完整第三站淋巴結(jié)。保留LCA，在IMA發(fā)出的LCA交叉部位下1 cm處結(jié)扎并切斷IMA，并將發(fā)自LCA的SA結(jié)扎并切斷。按 全直腸系膜切除術(shù)(TEM)原則完成直腸前切除術(shù)，要求直腸切緣與腫瘤距離≥3 cm，近切緣與腫瘤距離8 cm。吻合異常結(jié)腸與直腸斷端或肛管，根據(jù)術(shù)中情況選擇性游離結(jié)腸脾曲與降結(jié)腸，確保近端結(jié)腸吻合口無張力。經(jīng)臍下腹正中建立5～8 cm切口，打開系膜后將SA游離并結(jié)扎，以保留發(fā)出自結(jié)腸動脈、LCA并延續(xù)至直腸上動脈的結(jié)腸動脈。經(jīng)腫瘤上方10 cm左右安裝測壓裝置至邊緣動脈弓血管內(nèi)，以結(jié)扎線固定，測定外周動脈壓(SP)及結(jié)腸邊緣動脈弓壓力(MASP)。完成測壓后完整切除直腸腸管及系膜。置入砧板固定切除后的近端腸管，恢復氣腹并經(jīng)肛門置入吻合器，在腔鏡下完成吻合。術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否行預防性回腸末端造口，如行預防性造口則于術(shù)后3～6個月回納。術(shù)畢，留置吻合口引流管及肛管，逐層關(guān)閉腹腔。

1.2.2不保留組 體位及戳孔、入腹探查、打開后腹膜及IMA游離方法同保留組。游離至IMA根部后，于腹主動脈發(fā)出1 cm部位結(jié)扎IMA，再向左側(cè)延伸游離并切斷腸系膜下靜脈系膜，完成第三站淋巴結(jié)清掃。經(jīng)臍下腹正中建立5～8 cm切口，取出游離的腸管及相應(yīng)系膜，打開系膜后游離結(jié)扎LCA及SA，保留結(jié)腸動脈弓，測壓方法及吻合方法同保留組。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后均常規(guī)接受營養(yǎng)支持、抗感染治療等。術(shù)后6 d復查腹部CT明確腹腔內(nèi)及吻合口情況。TNM分期為Ⅱ、Ⅲ期患者術(shù)后接受規(guī)范化化療，即奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶(FOLFOX)方案化療，14 d為1個周期，連續(xù)化療4個周期。

1.4觀察指標 (1)血供檢查：術(shù)中兩組均在術(shù)中記錄MASP，并在結(jié)扎IMA前、結(jié)扎后立刻及術(shù)畢采用彩色多普勒超聲檢測邊緣動脈收縮期最大流速(PSV)和舒張末期血流速度(EDV)，并以血管夾將IMA根部夾閉后重復測量，操作均由同一名醫(yī)生完成。(2)術(shù)中情況：統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下切緣距離、預防性造口率、殘端缺血性改變率。(3)術(shù)后病理：腫瘤侵犯腸壁深度、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、IMA根部淋巴結(jié)數(shù)及其陽性率、環(huán)周切緣陽性率。(4)術(shù)后恢復情況：首次肛門排氣時間、腹腔引流量、腹腔引流管置管時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、排尿功能障礙、性功能障礙及低位前切綜合征(LARS)等。

1.5統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗，χ2或Fisher確切概率檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組邊緣動脈血流狀況比較 兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)其他術(shù)式病例。保留組MASP顯著高于不保留組(P<0.05)；IMA結(jié)扎后，兩組邊緣動脈PSV、EDV均有不同程度降低，術(shù)畢時均有所回升且保留組IMA結(jié)扎后和術(shù)畢始終顯著高于不保留組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組邊緣動脈血流比較

2.2兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下切緣距離、術(shù)中預防性造口比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但不保留組術(shù)中4例殘端缺血性改變，顯著高于保留組(P<0.05)。兩組術(shù)后病理(腫瘤侵犯腸壁深度、淋巴結(jié)清掃情況、切緣陽性率)比較均無明顯差異(P>0.05)。兩組術(shù)后引流管置管時間、住院時間等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，保留組肛門排氣時間較不保留組顯著縮短(P<0.05)，且保留組術(shù)后吻合口瘺及LARS發(fā)生率顯著低于不保留組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較

1)Fisher確切概率檢驗

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中，清掃IMA下第三站淋巴結(jié)直接影響者術(shù)后病理分期、術(shù)后治療及遠期預后，但在IMA處理中是否保留LCA尚未達成明確共識。目前，大部分學者在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中選擇對IMA進行高位結(jié)扎，即不保留LCA而直接于IMA的腹主動脈發(fā)出后1 cm部位左右進行結(jié)扎，以實現(xiàn)第三站淋巴結(jié)的廓清，且操作相對簡便，便于術(shù)后獲得準確的病理分析。但左半結(jié)腸下段、乙狀結(jié)腸、直腸中上段血供主要由IMA及發(fā)自腸系膜上動脈的邊緣血管弓所提供，不保留LCA的高位結(jié)扎IMA可導致遠端結(jié)腸及吻合口血供明顯減少〔5〕。約5%的人群存在結(jié)腸中動脈左支與LCA升支吻合部位缺如，43%存在脾曲處邊緣動脈吻合缺如，高位結(jié)扎IMA可導致降結(jié)腸血供不足而誘發(fā)腸管血運障礙甚至腸管缺血性壞死，且容易導致結(jié)腸袋消失而導致左半結(jié)腸的大蠕動功能減弱甚至消失，損害患者的排便功能，誘發(fā)LARS〔6,7〕。近年來，越來越多學者主張在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中行IMA低位結(jié)扎并第三站淋巴結(jié)清掃，即保留LCA實施直腸癌D3清除術(shù)，以更好地保護遠端結(jié)腸及吻合口血流灌注，但既往多依靠遠端結(jié)腸波動情況、遠端結(jié)腸及吻合口顏色變化等進行評價，仍缺乏客觀評價指標。

MASP是近年來提出的評價遠端結(jié)腸及吻合口血供的敏感指標之一，主要受年齡、SP、遠端結(jié)腸長度(DCL)及手術(shù)方式的影響。楊曉曄等〔8〕其研究表明MASP越低則吻合口瘺發(fā)生風險越高。提示在老年腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留LCA第三站淋巴結(jié)清掃可能更有利于保護遠端結(jié)腸及吻合口血供。不保留LCA對腸管血流具有明顯的影響，而保留LCA對遠端結(jié)腸及吻合口血流灌注的影響較小，隨著時間的推移可逐步恢復，減少邊緣動脈及吻合口供血不足的問題，考慮為保留LCA及其上行分支有關(guān)。Seike等〔9〕在結(jié)扎IMA前后采用彩色多普勒超聲檢測直腸斷端血流灌注情況顯示，結(jié)扎后腸管斷端的血供分數(shù)較結(jié)扎前大幅度降低，且其降低趨勢與年齡密切相關(guān)，年齡越大者術(shù)后血供分數(shù)下降越明顯。Komen等〔10〕采用無創(chuàng)激光多普勒檢測儀檢測結(jié)腸癌手術(shù)前后近端結(jié)腸殘端血供顯示，保留LCA患者術(shù)后結(jié)腸殘端血供較不保留LCA者具有明顯優(yōu)勢，這與本研究相符。既往主張在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不保留LCA而行IMA高位結(jié)扎主要是基于第三站淋巴結(jié)廓清較保留LCA更為徹底。但近年來有諸多研究發(fā)現(xiàn)，保留LCA幾乎不會降低第三站淋巴結(jié)清掃數(shù)，且可獲得與不保留LCA的高位結(jié)扎IMA相當?shù)臒o病生存期、5年及10年總生存率，且不增加腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移率〔11,12〕。本研究與駱洋等〔13〕報道基本一致。認為無論是高位還是低位結(jié)扎IMA均可獲得直腸癌根治效果。還有學者提出，改良手術(shù)路徑(如經(jīng)頭側(cè)中間入路等)能夠為保留LCA第三站淋巴結(jié)清掃提供便利，但仍需進一步研究〔14〕。韓玉棟等〔15〕研究亦顯示，保護直腸血流灌注更有利于改善LARS，促進術(shù)后腸道功能的恢復。

吻合口瘺是直腸癌根治術(shù)后早期常見、嚴重并發(fā)癥之一，文獻報道其發(fā)生率為2.6%～19.0%〔16,17〕。吻合口瘺可導致術(shù)后住院時間延長，增加再次手術(shù)甚至死亡風險，遠期還可能誘發(fā)吻合口狹窄及排便功能障礙等，且可影響術(shù)后放化療的開展，從而增加腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移風險〔18〕。吻合口瘺的發(fā)生影響因素較多，與男性、肥胖、年齡、血管病變、腫瘤距肛緣距離、術(shù)前放療、吻合口血供等有關(guān)，其中，吻合口張力過大及吻合口血供不足是其主要因素〔19〕。老年患者常因合并高血壓、糖尿病、微血管病變者往往因機體處于高凝狀態(tài)或出現(xiàn)末梢循環(huán)障礙，更容易形成血栓，不保留LCA時吻合口血流灌注更容易受到影響，從而增加吻合口瘺的發(fā)生率〔20〕。Hinoi等〔21〕大樣本回顧性研究顯示，保留LCA低位結(jié)扎IMA能夠顯著降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。本研究結(jié)果與吳傳福等〔22〕、張魯陽等〔23〕報道相符，進一步表明保留LCA的低位結(jié)扎IMA更有利于保護直腸殘端血供，可能是由于保留了LCA及其升支可減少了對遠端接長及吻合口血供的影響。但吻合口瘺多在術(shù)后8 d左右檢出，IMA結(jié)扎所致血流變化是否為長期性或永久性的，有必要進行術(shù)后血流監(jiān)測。