卓恩挺 王連臣 陳旭

(海南省第三人民醫(yī)院，海南 三亞 572000)

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著老齡化的不斷增長(zhǎng)，發(fā)病率也呈逐年增加趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅人們生命健康〔1,2〕。目前，外科手術(shù)仍為結(jié)直腸癌主要治療手段，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，由于具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復(fù)快等特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床〔3,4〕。但腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)仍存在局限性，認(rèn)為其原因可能與氣腹和體位相關(guān)，頭位30體位和長(zhǎng)時(shí)間二氧化碳(CO2)氣腹對(duì)呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯影響，從而導(dǎo)致圍術(shù)期缺氧及肺不張的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加〔5,6〕。本研究旨在探討肺保護(hù)性通氣策略對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者血清炎癥介質(zhì)和氧合功能影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選自海南省第三人民醫(yī)院于2017年2月至2020年2月收治的老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均行腹腔鏡手術(shù)，且患者術(shù)前心肺功能正常；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③臨床資料完整；④獲得知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①低蛋白血癥、營(yíng)養(yǎng)不良者；②嚴(yán)重肝腎功能異常者；③肺功能異常者；④術(shù)中循環(huán)功能異常者；⑤精神疾病者。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各43例。觀察組男25例，女18例；年齡65～76歲，平均(70.32±3.15)歲；體重指數(shù)(23.72±1.35)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)17例；腫瘤類型：結(jié)腸癌24例，直腸癌19例。對(duì)照組男26例，女17例；年齡65～78歲，平均(70.93±3.41)歲；體重指數(shù)(23.65±1.47)kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例，Ⅲ級(jí)16例；腫瘤類型：結(jié)腸癌25例，直腸癌18例。兩組基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05)。

1.2方法 兩組均行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)，術(shù)前充分禁飲、禁食，入室后，開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度(SpO2)、無(wú)創(chuàng)血壓(BP)和心電圖(ECG)。

麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次注射0.5 mg阿托品、濃度為0.4 μg/kg舒芬太尼、濃度為0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨、濃度為0.3 mg/kg依托咪酯。麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1%～2%七氟烷，靜脈持續(xù)輸注速度為0.05～0.1 μg/(kg·min)瑞芬太尼和0.1～0.15 mg/(kg·h)順式阿曲庫(kù)銨，術(shù)中按照患者情況調(diào)整瑞芬太尼和七氟烷使用量，必要時(shí)使用血管活性藥物，維持循環(huán)穩(wěn)定，按照肌松檢測(cè)儀調(diào)整肌松使用量，于腹腔沖洗關(guān)腹腔前停止輸注。維持術(shù)中BIS值40～60。

通氣方案：麻醉誘導(dǎo)后開始機(jī)械通氣，兩組均采用容量控制模式，潮氣量8 ml/kg、呼吸頻率12次/min、呼吸比1∶2、氧流量2 L/min、吸入氧濃度60%。兩組術(shù)中呼吸比和吸入氧濃度不進(jìn)行調(diào)整。建立人工氣腹后，觀察組患者潮氣量改為6 ml/kg、呼吸頻率12次/min，加用5 cmH2O呼氣末正壓，且每隔30 min進(jìn)行一次肺復(fù)張控制通氣，術(shù)中氣道控制10～25 cmH2O，呼吸末二氧化碳維持30～40 mmHg；對(duì)照組患者潮氣量改為6 ml/kg、呼吸頻率15～18次/min控制通氣，術(shù)中氣道控制10～25 cmH2O，呼吸末二氧化碳維持30～40 mmHg。人工氣腹結(jié)束后兩組均恢復(fù)氣腹前通氣模式，并且患者拔管后行面罩吸氧，氧流量改為6 L/min，至離開麻醉恢復(fù)室。

1.3觀察指標(biāo) (1)觀察兩組術(shù)中一般情況，包括失血量、手術(shù)時(shí)間、肺順應(yīng)性和氣道峰壓；(2)觀察兩組不同時(shí)刻炎癥介質(zhì)變化，包括白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)和IL-8，分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹開始后30 min(T1)和氣管導(dǎo)管拔除后10 min(T2)采集外周靜脈血3 ml，以3 000 r/min半徑10 cm，離心10 min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定IL-6、CRP和IL-8水平；(3)觀察兩組不同時(shí)刻氧合指標(biāo)變化，包括動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差〔P(A-a)DO2〕，分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、氣腹開始后30 min(T1)和氣管導(dǎo)管拔除后10 min(T2)測(cè)定；(4)觀察兩組呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)中一般情況比較 觀察組肺順應(yīng)性明顯高于對(duì)照組，而氣道峰壓明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中一般情況比較

2.2兩組不同時(shí)刻炎癥介質(zhì)變化比較 兩組T0時(shí)刻血清IL-6、CRP和IL-8水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組T1和T2時(shí)刻血清IL-6、CRP和IL-8水平較T0時(shí)刻顯著升高(P<0.05)；觀察組T1和T2時(shí)刻血清IL-6、CRP和IL-8水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)刻炎癥介質(zhì)變化比較

2.3兩組不同時(shí)刻氧合指標(biāo)變化比較 兩組T0時(shí)刻PaO2、SpO2和P(A-a)DO2比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；兩組T1和T2時(shí)刻PaO2和SpO2較T0時(shí)刻明顯降低，而P(A-a)DO2較T0時(shí)刻明顯升高(P<0.05)；觀察組T1和T2時(shí)刻PaO2和SpO2明顯高于對(duì)照組，而P(A-a)DO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組不同時(shí)刻氧合指標(biāo)變化比較

2.4兩組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥(肺部感染1例、低氧血癥2例，總發(fā)生率6.98%)明顯少于對(duì)照組(肺部感染4例、肺不張1例、低氧血癥5例，總發(fā)生率23.26%；χ2=4.441，P<0.05)。

3 討 論

目前，隨著腹腔鏡手術(shù)的不斷發(fā)展，廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)方法，由于腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、小瘢痕、快康復(fù)、輕疼痛及住院時(shí)間短等特點(diǎn)，成為多系統(tǒng)手術(shù)首選〔7～9〕。但研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)由于術(shù)中有時(shí)為獲得充分的手術(shù)操作范圍和清晰的手術(shù)視野，通常需達(dá)到某特定的方式和狀態(tài)，且會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生部分不良影響〔10,11〕。如術(shù)中很多操作需頭低腳高體位和術(shù)中必須應(yīng)用CO2氣腹，尤其對(duì)處于麻醉狀態(tài)下循環(huán)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生部分不良反應(yīng)，其對(duì)呼吸系統(tǒng)反應(yīng)主要包括氣道阻力升高、胸肺順應(yīng)性下降、功能殘氣量減少、肺換氣和通氣功能受損，甚至可造成CO2蓄積、氧合功能下降及通氣血流比例失調(diào)，且氣道峰壓上升，導(dǎo)致機(jī)械性肺損傷；同時(shí)采用頭低腳高體位使腹內(nèi)器官向頭側(cè)移位造成膈肌上移，造成肺順應(yīng)性下降30%～50%。由此可見(jiàn)，在手術(shù)過(guò)程中不僅需保持平衡的血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)還需保證患者氧合和通氣量，避免肺泡塌陷和過(guò)高的氣道壓。

常規(guī)通氣策略主張大潮氣量通氣短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致老年患者術(shù)中氣道阻力增加，肺不張的發(fā)展及肺順應(yīng)性降低損害加重。肺保護(hù)性通氣策略主要是給予適當(dāng)呼氣末正壓、定時(shí)肺復(fù)張及小潮氣量等方式重新開放萎陷的肺泡，改善肺功能，維持氧供，降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷及降低死亡率的呼吸支持策略。小通氣量通氣對(duì)健康肺無(wú)明顯益處，并且單純小潮氣量肺通氣時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺泡塌陷，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞被破壞及肺泡毛細(xì)血管內(nèi)蛋白滲出增多〔12〕。定時(shí)肺復(fù)張主要是在機(jī)械通氣過(guò)程中通過(guò)持續(xù)給予一定時(shí)間相比于常規(guī)平均氣道壓高的壓力，從而增大功能殘氣量，復(fù)張萎陷的肺泡，進(jìn)一步維持肺順應(yīng)性以及降低P(A-a)DO2，可明顯改善機(jī)體氧合功能〔13,14〕。此外，適當(dāng)呼吸末正壓可抵消腹腔鏡術(shù)中人工氣腹對(duì)膈肌的影響，避免肺泡萎陷，確保呼氣末肺泡的相對(duì)開放，增強(qiáng)胸廓及肺的順應(yīng)性，增強(qiáng)機(jī)體氧合功能〔15〕。本研究提示肺保護(hù)性通氣策略可改善患者氧合功能、降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

研究報(bào)道顯示，炎癥因子在機(jī)械性肺損傷發(fā)病中具有重要作用〔16〕。當(dāng)肺泡上皮細(xì)胞受機(jī)械牽拉等刺激后，則會(huì)導(dǎo)致多種炎癥介質(zhì)釋放，如IL-6、CRP和IL-8。中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活化后會(huì)產(chǎn)生非常多的彈性蛋白酶和膠原酶，且會(huì)釋放大量活性氧，這些物質(zhì)均會(huì)使得血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受破壞，造成肺組織損傷。本研究提示肺保護(hù)性通氣策略可減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)。

綜上，肺保護(hù)性通氣策略對(duì)老年腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)患者效果良好，可減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，改善患者氧合功能，增加通氣效率。