程祺 陳飛 楊吉利 李眾

(吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，吉林 長(zhǎng)春 130012)

肺癌是臨床呼吸系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，且近年來(lái)發(fā)病率及病死率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，在肺癌眾多病例類型中，最為常見(jiàn)的為非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)，占所有病理類型的85%以上〔1〕。NSCLC最大特點(diǎn)在于腫瘤生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，且隱匿性較強(qiáng)，在疾病發(fā)生發(fā)展的早期無(wú)特異性顯著表現(xiàn)，故而當(dāng)患者出現(xiàn)明顯癥狀就醫(yī)時(shí)，病情已發(fā)展為中晚期。NSCLC一般情況下均以惡性胸腔積液(MPE)為首發(fā)癥狀而就醫(yī)，此類患者已基本失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，且預(yù)后極差〔2〕。MPE會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難及胸痛等癥狀，甚至危及患者生命，故對(duì)于MPE的控制是臨床治療的關(guān)鍵所在〔3，4〕。本研究旨在探討理氣活血膏聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC合并MPE患者的療效，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林省腫瘤醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的NSCLC合并MPE患者，通過(guò)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獲得研究對(duì)象60例，所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，各30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡45～70歲，平均(56.49±6.17)歲；胸腔積液脫落細(xì)胞結(jié)果：腺癌27例，不明類型3例；觀察組男17例，女13例；年齡44～68歲，平均(55.71±6.03)歲；胸腔積液脫落細(xì)胞結(jié)果：腺癌28例，不明類型2例；兩組患者一般基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合西醫(yī)NSCLC診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考《2010中國(guó)肺癌臨床指南》〔5〕)；(2)符合西醫(yī)MPE診斷標(biāo)準(zhǔn)(參考《惡性胸腔積液診斷與治療專家共識(shí)》〔6〕)；(3)中醫(yī)診斷符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(痰濕瘀阻型〔7〕)：①主癥：咳嗽痰多，質(zhì)黏色白易咯出，胸悶，甚至氣喘痰鳴或見(jiàn)癥：走竄疼痛，急躁易怒，胸部刺痛拒按；②主舌：舌淡苔白膩或見(jiàn)舌：舌質(zhì)紫黯或見(jiàn)瘀斑；③主脈：脈滑，或見(jiàn)脈：脈澀。辨證方法：①符合主癥2個(gè)，并見(jiàn)主舌，主脈者，即可辨為本證；②符合主癥2個(gè)或見(jiàn)癥1個(gè)，任何本癥舌、脈者，即可辨為本證；③符合主癥1個(gè)或見(jiàn)癥不少于2個(gè)，任何本癥舌、脈者，即可辨為本證。(3)無(wú)藥物過(guò)敏史；(4)入院前1個(gè)月內(nèi)未接受其他藥物治療；(5)患者知情同意且簽署同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①全身合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；②意識(shí)不清或精神障礙者；③合并免疫系統(tǒng)疾病者；④不耐受治療，依從性差者。

1.4方法 對(duì)照組患者僅給予順鉑胸腔灌注治療。先給予胸腔內(nèi)置管并保留，待胸腔內(nèi)積液逐漸排空后，給予順鉑注射液(江蘇豪森公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813)注射：30 mg/m2+40 ml生理鹽水溶解后經(jīng)引流管注射入胸腔內(nèi)，注射完畢后將引流管封閉，囑患者每隔30 min進(jìn)行體位的更換，確保藥物能夠充分分布整個(gè)胸腔內(nèi)。胸腔內(nèi)順鉑注射每周1次，療程為3 w。

觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合理氣活血膏進(jìn)行治療。理氣活血膏方劑如下：黃芪、元胡、陳皮、川芎、地龍、葛根、瓜蔞、半夏、葶藶子、桑白皮、桂枝、枳殼、薏苡仁、冬瓜子、茯苓、白花蛇舌草、紫草、甘草等。將上述方劑熬制成膏后將藥膏均勻涂抹在無(wú)菌紗布上，敷于患者膻中穴部位，每次外用藥膏需外敷8 h，每日1次，療程3 w。

1.5觀察指標(biāo) ①觀察比較兩組患者治療前后中醫(yī)證候評(píng)分情況，主要評(píng)估指標(biāo)包括：呼吸不利、氣急短促、胸悶胸痛、消瘦、乏力、納差、自汗或盜汗、精神倦怠、小便短黃、大便干結(jié)等；采用3級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)定，得分越高表明癥狀越重；②觀察比較兩組患者生活質(zhì)量情況，通過(guò)生活質(zhì)量量表(QLQ C30)進(jìn)行評(píng)估，主要評(píng)估指標(biāo)包括：角色、情緒、軀體、社會(huì)及認(rèn)知5個(gè)方面，每個(gè)方面滿分20分，量表總分100分，分?jǐn)?shù)越低表明生活質(zhì)量越差；③觀察比較兩組患者治療前后免疫功能情況，主要評(píng)估指標(biāo)包括：CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、免疫球蛋白(Ig)A、免疫球蛋白(Ig)G、免疫球蛋白(Ig)M。④觀察比較兩組患者治療后臨床療效。判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤診治規(guī)范》中的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕：進(jìn)展，患者胸腔積液量增加25%以上；穩(wěn)定，患者病情無(wú)顯著改變，胸腔積液減少低于50%；部分緩解，患者病情部分緩解，胸腔積液減少大于50%；完全緩解，患者臨床癥狀基本消失，胸腔積液完全消失，并且持續(xù)1個(gè)月以上。臨床總有效率=(完全緩解+部分緩解)/總例數(shù)×100%。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較 兩組治療前中醫(yī)證候評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組評(píng)分均較治療前顯著改善，且觀察組改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.2兩組治療前后免疫功能情況比較 治療前兩組各免疫指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG及IgM均較治療前顯著上升，且顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；CD8+較治療前顯著下降，且顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后對(duì)照組CD4+、CD4+/CD8+、IgA、IgG及IgM均較治療前顯著下降(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后免疫功能情況比較

2.3兩組治療后臨床療效比較 觀察組總有效率(66.67%，進(jìn)展4例、穩(wěn)定6例、部分緩解12例、完全緩解8例)顯著高于對(duì)照組(43.33%，進(jìn)展10例、穩(wěn)定7例、部分緩解8例、完全緩解5例，P<0.05)。

3 討 論

隨著社會(huì)的發(fā)展，全球空氣污染逐漸加重，肺癌的發(fā)病率也呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，目前已成為我國(guó)癌癥病死率的第一大殺手，給社會(huì)醫(yī)療造成極大的負(fù)擔(dān)。在肺癌眾多病理類型當(dāng)中，NSCLC為最常見(jiàn)的一種，且約15%的患者在就診時(shí)已進(jìn)入中晚期，并伴有MPE，超過(guò)半數(shù)以上的患者在疾病的發(fā)展過(guò)程中會(huì)發(fā)生MPE〔9〕。在NSCLC發(fā)展過(guò)程中，癌細(xì)胞會(huì)不斷對(duì)患者造成不同程度的影響，導(dǎo)致低蛋白血癥及胸膜內(nèi)炎癥的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)胸部血管內(nèi)皮出現(xiàn)損傷，毛細(xì)血管通透性進(jìn)一步增加，再加之癌細(xì)胞出現(xiàn)不同程度及不同部位的轉(zhuǎn)移，淋巴管的堵塞，最終導(dǎo)致淋巴管內(nèi)靜脈壓力增高，胸腔內(nèi)吸水能力低于生存能力，形成MPE〔10〕。目前臨床中對(duì)于MPE的治療多采用含鉑類的化療方案進(jìn)行一線治療，既往諸多研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于合并有MPE的患者進(jìn)行胸腔內(nèi)灌注治療，能夠顯著降低化療藥物帶來(lái)的副作用，且能夠減輕靜脈用藥對(duì)肝臟及腎臟所產(chǎn)生的毒性作用。

中醫(yī)對(duì)于MPE并無(wú)準(zhǔn)確的病名，其首先見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，屬于飲證中四飲之一的懸飲〔11〕。本研究選用理氣活血膏，其中黃芪能夠清心安神、楊陰潤(rùn)肺，川芎能夠養(yǎng)陰生津，地龍能夠滋陰補(bǔ)血，將三藥共同使用，能夠起到滋陰補(bǔ)腎潤(rùn)肺的效果。甘草具有清熱解毒、調(diào)和諸藥的功能。整個(gè)方劑能夠起到保肺滋腎、養(yǎng)陰生津的作用。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)黃芪等具有調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)的作用，其能夠顯著改善T淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化功能，進(jìn)而達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的目的。

人體免疫功能的發(fā)揮主要依靠CD4+及CD8+，通常情況下人體內(nèi)CD4+/CD8+處于動(dòng)態(tài)平衡的狀態(tài)，并通過(guò)對(duì)免疫應(yīng)答的調(diào)節(jié)而發(fā)揮正常的免疫功能〔12,13〕。當(dāng)NSCLC合并MPE時(shí)，患者會(huì)受到癌細(xì)胞及化療藥物的影響，從而致使免疫功能發(fā)生大幅度的改變〔14，15〕。IgA、IgG及IgM是人體內(nèi)主要的免疫球蛋白，其主要功能在于特異性的免疫作用，能夠維持人體內(nèi)體液免疫的正常發(fā)揮，但NSCLC合并MPE時(shí)也會(huì)出現(xiàn)不同程度的下降〔16〕。本研究結(jié)果進(jìn)一步表明理氣活血膏能夠改變機(jī)體免疫因子的表達(dá)水平，改善患者的免疫功能。在中醫(yī)證候評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分方面，結(jié)果表明理氣活血膏能夠通過(guò)藥物發(fā)揮作用，緩解患者肺部癥狀，同時(shí)增強(qiáng)免疫力，提高臨床治療效果，進(jìn)一步改善患者的總體生活質(zhì)量。

綜上所述，理氣活血膏聯(lián)合順鉑治療晚期NSCLC合并MPE患者，能夠顯著改善患者機(jī)體免疫功能以及生活質(zhì)量，臨床療效顯著。但本研究?jī)H為單中心的小樣本量研究，存在研究對(duì)象選擇的偏倚，下一步仍需大樣本量，長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究，以評(píng)估遠(yuǎn)期療效。