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        垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎法在腹腔鏡子宮次全切除術(shù)中的應(yīng)用價值

        2021-09-02 07:44:12李靜趙福杰
        中國內(nèi)鏡雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)

        李靜,趙福杰

        (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科,遼寧沈陽110004)

        對于需切除子宮的子宮肌瘤和子宮腺肌癥/瘤等良性病變,如果患者有保留宮頸的意愿,在術(shù)前宮頸癌篩查正常的前提下,腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(laparoscopic subtotal hysterectomy,LSH)是可選擇的手術(shù)方式之一。LSH的操作通常較為簡單,但由于患者同時合并嚴(yán)重的宮旁或盆腔組織粘連、或巨大子宮占據(jù)盆腔使腹腔鏡操作空間受限等,則易導(dǎo)致術(shù)中出血及止血困難等,從而造成副損傷,對于手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏者來說,也加大了中轉(zhuǎn)開腹的概率[1-2],增加患者痛苦。盛京醫(yī)院趙福杰教授[3]早在2000年就采用宮頸套扎的方法阻斷子宮血流,進(jìn)行LSH,使復(fù)雜的LSH手術(shù)變得簡單而安全,得到了良好的治療效果。本研究將垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎阻斷子宮動靜脈與常規(guī)宮頸旁電凝子宮動靜脈和單純宮頸套扎阻斷子宮動靜脈進(jìn)行比較,旨在探討垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎阻斷子宮動靜脈在LSH 中的優(yōu)點(diǎn)及應(yīng)用價值。現(xiàn)報(bào)道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇2014年1月-2019年1月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院249 例采用3 種方法行LSH 手術(shù)的患者,對其臨床資料進(jìn)行對比分析?;颊吣挲g33~54 歲,平均46.5 歲,其中子宮肌瘤158 例,子宮腺肌癥/瘤91例,術(shù)前血紅蛋白70~135 g/L,平均114 g/L。根據(jù)手術(shù)方式不同分為3 組:常規(guī)組73 例(A 組)、宮頸套扎組83例(B組)和垂體后葉素+宮頸套扎組93例(C 組)。3 組患者術(shù)前均診斷為子宮良性疾病且子宮切除指征明確,臨床表現(xiàn)為不規(guī)律流血導(dǎo)致貧血、有壓迫癥狀或嚴(yán)重痛經(jīng)等,均要求保留宮頸且術(shù)前宮頸癌篩查均正常。排除標(biāo)準(zhǔn):患有高血壓、心功能不全、肺動脈高壓等循環(huán)系統(tǒng)疾病的患者。3組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

        表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among three groups

        1.2 手術(shù)方法

        1.2.1 常規(guī)組(A 組) 舉宮器上推子宮后提起膀胱返折腹膜,以單極電鉤橫行切開,向下分離膀胱,離斷宮旁組織,打開直腸返折腹膜并向下分離直腸,子宮頸內(nèi)口水平雙極電凝雙側(cè)子宮動靜脈,再切斷血管。用旋切器于子宮血管斷端上方切除子宮體,旋切過程要確保不產(chǎn)生組織碎屑,旋切后充分沖洗盆腔。用可吸收線縫合宮頸創(chuàng)面并關(guān)閉盆底腹膜,常規(guī)留置腹腔引流管。

        1.2.2 宮頸套扎組(B 組) 舉宮器上推子宮后以單極鉤切開膀胱返折腹膜,向下分離膀胱,離斷宮旁組織,并打開雙側(cè)闊韌帶后葉至宮頸后壁雙側(cè)。此時宮頸前壁及雙側(cè)壁均已裸化,用1 號可吸收線自制Roeder's 線圈套扎裸化宮頸的中段,阻斷子宮動靜脈,套扎確切后子宮會因血運(yùn)阻斷而變成褐色。于套扎線圈上方1.0~1.5 cm 離斷宮體,旋切器切除子宮體,單極電凝汽化宮頸殘端的宮頸管黏膜,用1號可吸收線圈對宮頸殘端再套扎1 至2 次,以確定套扎可靠??p合關(guān)閉盆底腹膜,常規(guī)留置腹腔引流管。見附圖。

        附圖 宮頸套扎手術(shù)過程Attached fig.Surgical procedure of the cervical ligation

        1.2.3 垂體后葉素+宮頸套扎組(C 組) 6 u垂體后葉素加20 mL生理鹽水稀釋后行宮體注射。術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素需回抽無血時再注射,以防垂體后葉素誤入血管引起嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,甚至死亡。待宮體血管收縮表面變白后再按B組的方法進(jìn)行手術(shù)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        統(tǒng)計(jì)3組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量及術(shù)后血紅蛋白下降水平(術(shù)前血紅蛋白值減去術(shù)后第1天血紅蛋白值)等指標(biāo)。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)或中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,服從正態(tài)分布的采用方差分析(如手術(shù)時間),不服從正態(tài)分布或方差齊性的采用秩和檢驗(yàn)(如術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量、術(shù)后血紅蛋白下降水平、年齡、子宮大小、術(shù)前血紅蛋白);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 3組患者臨床參數(shù)比較

        A組中因術(shù)中出血多、止血困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的2例,B組和C組均順利完成手術(shù)。B組和C組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后腹腔引流量和術(shù)后血紅蛋白下降水平均優(yōu)于A組;C組術(shù)中出血量和術(shù)后血紅蛋白下降水平均優(yōu)于B組,兩兩比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),B組與C組在手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間和術(shù)后腹腔引流量等方面比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。所有患者術(shù)后病理均為良性。

        表2 3組患者臨床參數(shù)比較Table 2 Comparison of clinical parameters among the three groups

        2.2 術(shù)后隨訪

        3 組患者術(shù)后隨訪3 個月,均恢復(fù)良好:婦科檢查宮頸形狀正常,盆腔無觸痛,盆腔彩超檢查均未見異常。

        3 討論

        3.1 LSH的應(yīng)用

        對于具有子宮切除指征的婦科良性疾病,如:子宮肌瘤和子宮腺肌癥/瘤等,在宮頸癌篩查無異常且患者有強(qiáng)烈保留宮頸意愿的情況下,LSH是可供選擇的手術(shù)方法[4-5]。與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷輕微、恢復(fù)迅速和術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6-9]。子宮切除術(shù)中是否保留宮頸仍存在爭議,有研究[10]表明,保留宮頸的宮體切除可減少對術(shù)后性生活的影響,并可避免全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)的陰道殘端脫垂。LSH在切除病變宮體的同時,可保留宮頸、陰道穹隆、主韌帶和骶韌帶的完整性,不改變陰道的解剖結(jié)構(gòu)[11-12],可降低術(shù)后宮頸陰道穹隆脫垂發(fā)生率,且不縮短陰道長度,對女性性生活和性心理影響較小[13]。由于保留宮頸的宮體切除術(shù)無需過度分離膀胱和直腸,且在輸尿管的上方進(jìn)行操作,也減少了輸尿管、膀胱和直腸的損傷[14-15]。

        對于大多數(shù)需要切除病變宮體同時又要求保留宮頸的年輕女性,選擇LSH不但可使陰道解剖結(jié)構(gòu)的完整性及長度維持不變、對術(shù)后性生活質(zhì)量影響小,而且手術(shù)創(chuàng)傷輕微、術(shù)后恢復(fù)迅速[16-18]。

        LSH是婦科領(lǐng)域內(nèi)常見的術(shù)式之一,對于有經(jīng)驗(yàn)的婦科腔鏡醫(yī)生來說,其操作通常較為簡單,但對于異常增大的子宮和特殊部位,如:有宮頸大肌瘤的子宮和宮旁,特別是宮頸旁因各種原因?qū)е抡尺B的子宮等,手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[19],可導(dǎo)致術(shù)中大量出血、輸尿管損傷、膀胱及直腸損傷等。本研究顯示,垂體后葉素可減少術(shù)中出血,進(jìn)而擴(kuò)大手術(shù)視野,宮頸中段套扎法可簡化手術(shù)步驟,兩者聯(lián)合應(yīng)用,可減少上述副損傷發(fā)生,使手術(shù)簡單化和安全化。

        3.2 LSH中應(yīng)用垂體后葉素的優(yōu)勢

        3.2.1 LSH 中應(yīng)用垂體后葉素可明顯減少手術(shù)導(dǎo)致的失血 患者術(shù)前子宮體內(nèi)含有大量的血液,子宮越大,含血量越多。于術(shù)前在宮體肌壁內(nèi)注射20 mL 生理鹽水稀釋的6 u 垂體后葉素,使宮體血管收縮,將宮體內(nèi)的血液排入循環(huán)中,待肌壁顏色變白后再進(jìn)行手術(shù),可減少離體標(biāo)本內(nèi)帶走的血液量。另外,注射垂體后葉素后于裸化宮頸中段套扎,可在無能量的情況下徹底機(jī)械性阻斷宮頸旁子宮動靜脈及宮頸組織內(nèi)血流。此時于套扎線上方1.0~1.5 cm 水平切除宮體,將大大減少手術(shù)導(dǎo)致的失血。

        3.2.2 LSH 中應(yīng)用垂體后葉素使手術(shù)簡單化和安全化 通常情況下LSH 的操作較為簡單,但遇到各種原因?qū)е碌木薮笞訉m占據(jù)盆腔時,鏡下操作空間會受限,或?qū)m旁特別是宮頸旁粘連及宮頸部大肌瘤使局部解剖結(jié)構(gòu)異常時,也會增加手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。宮體注射垂體后葉素后,子宮收縮,宮體縮小,盆腔術(shù)野清晰,使分離粘連及裸化宮頸等操作簡單化。宮頸套扎法只需打開膀胱返折腹膜,離斷宮旁組織和宮頸兩側(cè)的闊韌帶后葉組織,裸化宮頸前壁及兩側(cè)壁即可于宮頸中段進(jìn)行套扎以阻斷宮體的全部血運(yùn),止血確切,使手術(shù)操作簡單化和安全化。

        3.3 LSH 的其他優(yōu)勢

        LSH可有效減少輸尿管、膀胱和直腸損傷。由于手術(shù)的第一步就是在舉宮器上推子宮的情況下打開膀胱返折腹膜,使膀胱的位置充分下移,不會受到術(shù)中能量的波及。宮頸旁的子宮血管是靠套扎宮頸進(jìn)行機(jī)械性阻斷,避免了能量的使用,血管下方的輸尿管也不會受到能量的影響,可有效避免因熱能導(dǎo)致的鄰近臟器損傷[20]。

        綜上所述,垂體后葉素聯(lián)合宮頸套扎法的LSH能縮短手術(shù)時間、明顯減少術(shù)中失血量和加快患者術(shù)后康復(fù),使手術(shù)更簡單和安全,且可降低副損傷的發(fā)生率。

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