胡禮川,杜平,李杰,張秉強
(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內科,重慶400016)
內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)已逐漸廣泛應用于消化道早癌的治療中,但其術中出血和穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率較高,普及略有困難。因此,醫(yī)師需要通過一種離體豬胃模型反復訓練,才能更好地掌握該技術。目前,市面上銷售的離體豬胃模型多來自于日本,不易購買到,且價格昂貴。為此,筆者結合自己的培訓經驗,設計了一種簡易離體豬胃模型,并通過舉辦8 期ESD 培訓班,前瞻性研究其應用效果?,F報道如下:
本院2018年12月-2020年10月共舉辦8 期豬胃ESD 手把手教學培訓班,參加學員共72 例,其中公立醫(yī)院46 例,私立醫(yī)院26 例。所有學員之前未接受過ESD相關培訓,也未開展ESD工作。
離體豬胃為當天新鮮購買未經冷凍的豬胃,重量0.6~0.9 kg,共12個。將其洗凈后,用民用縫衣針線或醫(yī)用外科縫合針線將豬胃縫合完整,僅保留食管入口,再將豬胃固定于厚度為2 cm 的珍珠棉泡沫板上(長60 cm,寬40 cm),每個豬胃需要固定5個點,即食管、胃底、胃體上、胃體下和十二指腸。豬胃與泡沫板之間預先放置手術電刀所需的電極板,胃鏡通過食管入口后,用外科止血鉗將食管入口處進行夾閉,以防止漏氣。將上述裝置平放于手術平臺上,盡量防止其移動。
豬胃模型準備時應注意:①清洗豬胃時,切口不宜過大,要完整保留胃壁;②封閉切口時,可用外科8 字縫合法,以防漏氣;③固定時,應仔細辯認食管和十二指腸,食管壁的厚度較十二指腸壁厚;④食管處縫線結扎不宜過緊,以免影響胃鏡進出;⑤最后用外科止血鉗夾閉食管入口,防止漏氣。見圖1~3。
圖1 固定好的豬胃模型Fig.1 Fixed porcine stomach model
圖2 豬胃縫制Fig.2 The porcine stomach sewing
圖3 縫制完成的豬胃模型Fig.3 Sewn model of porcine stomach
胃鏡主機為國產上海澳華AQ 200,胃鏡包括檢查胃鏡和治療胃鏡。電刀為重慶金山科技(集團)有限公司生產。ESD用的注射針和Dual刀為奧林巴斯公司生產。
參照傳統ESD 操作流程進行,基本采用口袋法,帶教老師完整示教1 例手術后,再由學員獨立操作,帶教老師在旁邊指導。
通過觀察手術操作時間、完整切除率、完成率、成功率和后期能否獨立開展ESD工作等來判斷該模型的應用效果。
從洗凈豬胃到離體豬胃模型制作完成約30 min,熟練操作后,制作一個離體豬胃模型約20 min。所有學員培訓當天在帶教老師的指導下獨立完成了1 例ESD 操作,多采用口袋法,完成時間為30~50 min,平均(38.6±5.3)min,完整切除率為95%,完成率為98%,成功率為98%,穿孔率為60%,整個過程中醫(yī)生和助手均不需要對模型進行按壓或校正,胃腔始終能保持擴張狀態(tài)。部分學員熟練操作后,甚至可以在沒有助手輔助的情況下獨立完成整個ESD。有3名醫(yī)生通過培訓后,能獨立進行ESD工作。學員實際操作見圖4。ESD手術具體過程見圖5。
圖4 學員操作現場Fig.4 Trainee operating scene
圖5 ESD操作過程Fig.5 The operation procedure of ESD
ESD技術最早開始于日本,1999年GOTODA等[1]首先報道了ESD技術。近年來,國內越來越多的醫(yī)院已成功開展ESD,但多為大型三甲醫(yī)院,基層醫(yī)院開展不多,仍有廣大醫(yī)生需要掌握該技術。有研究[2]認為,在良好的培訓下,小的診所也可以開展ESD 手術。如何將ESD技術進行推廣和普及,需要良好的培訓體系。目前,主要培訓方式有理論教學、離體豬胃模型、活體豬胃、臨床病例操作和現場手術指導等多個環(huán)節(jié)。在德國,ESD培訓需要長達1年的時間,包括動物實驗24 例和師帶徒30 例[3]。因此,離體模型訓練必不可少,它可以讓初學者了解ESD 手術過程,熟悉胃壁解剖層次,特別是黏膜下層和固有肌層,了解穿孔的表現,為下一步活體動物實驗和臨床病例操作奠定基礎。
成熟的離體豬胃模型多來自于日本,需要購買一種特殊的裝置,價格昂貴,國內還不易購買到,無法推廣應用,且該模型體積比真正的豬胃小很多,胃鏡在模型體內反轉困難,ESD 操作易受限。劉冰熔等[4]對該模型進行了改良,使用紅色液體灌注血管,可以良好地模擬術中出血效果,但制作相對復雜,耗時較長,且需新鮮制備。
陳倩倩等[5]對離體豬胃模型應用于內鏡手術培訓的效果進行了評估,認為利用離體豬胃模型培訓是可行的。周應生等[6]研制的離體豬胃黏膜下隆起病變模型,在ESD中的應用也取得了良好效果。陳敏等[7]的研究中,學員采用離體ESD模型培訓效果較好,表明ESD 培訓對學員基本功的培養(yǎng)起到了重要作用。因此,建立離體豬胃模型是一項重要的工作。
本研究通過在8期培訓班中制備簡易離體豬胃模型,為廣大學員提供了一種可以自學自做的模型和訓練方式,取得了良好的效果。通過培訓,學員返回自己醫(yī)院后,可以獨立制作該模型并進行反復的ESD練習,有3名醫(yī)生通過培訓后,能獨立進行臨床ESD工作。學員普遍反映此模型易于掌握,且效果良好,對熟練掌握ESD操作幫助較大。
該簡易模型常遇到的問題及對策:①漏氣:漏氣在食管入口處最常見,在胃鏡通過食管入口處時,需用止血鉗將食管入口處黏膜夾閉,可能仍會有少許漏氣,將止血鉗再纏繞一下胃鏡鏡身后,漏氣會明顯好轉,也可同時加大送氣量來克服漏氣現象,如仍無效,用縫線縫合縮緊食管口,漏氣會明顯減少;②電極接觸不良:反復用生理鹽水濕潤電極與豬胃接觸區(qū)域,操作時間過長時,需更換新的電極片;③電切無力:反復用生理鹽水濕潤豬胃,增加導電性;向上調整切割電流強度,如平時使用50 W,可以調整為70 W,但不宜過高,以防機器過熱;④豬胃內黏液過多:清洗豬胃時最好使用冷水,盡量將黏液洗盡,不要用熱水清洗,以免促進黏膜分泌及影響?zhàn)つぱ?;⑤穿孔:用縫線縫合穿孔,必要時更換新的部位進行ESD操作。
綜上所述,該簡易離體豬胃模型設計簡單,易學易用,不需購買特殊材料,制作時間短,固定方式可靠,不易漏氣,視野清晰,手術操作流暢,可以良好地模擬臨床ESD操作,值得推廣應用。