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        原發(fā)性胃腸道淋巴瘤的臨床、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)特點(diǎn)分析(附41例報(bào)告)

        2021-09-02 07:44:16張夢然龐銘歌張玫
        中國內(nèi)鏡雜志 2021年8期
        關(guān)鍵詞:組織學(xué)小腸淋巴瘤

        張夢然,龐銘歌,張玫

        (1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院消化內(nèi)科,北京100053;2.北京市普仁醫(yī)院內(nèi)科,北京100062)

        原發(fā)性胃腸道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma,PGIL)是原發(fā)于胃腸道黏膜下淋巴組織的惡性腫瘤,是最常見的結(jié)外淋巴瘤,占所有結(jié)外淋巴瘤的30%~40%,占胃腸道腫瘤的1%~4%。PGIL可發(fā)生于整個消化道,胃是最常見的部位,其次是小腸、大腸和食管,發(fā)病率分別為60%~75%、20%~30%、5%~10%和<1%[1-2]。PGIL 的臨床表現(xiàn)多樣,且缺乏特異性,早期診斷較為困難,容易受到忽視,易造成誤診、漏診。本文通過分析41例PGIL患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡和病理檢查資料,總結(jié)其相關(guān)特點(diǎn),旨在提高醫(yī)師對本病的認(rèn)識。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2008年1月-2019年12月首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)活組織病理檢查確診的41 例PGIL 患者的臨床資料。其中,原發(fā)性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma,PGL)30 例,腸道淋巴瘤11例。所有病例均符合DAWSON診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:①發(fā)病時無病理性淺表淋巴結(jié)腫大;②胸片示縱隔淋巴結(jié)無腫大;③外周血白細(xì)胞總數(shù)及分類正常;④病變主要累及胃腸道,伴或不伴臨近區(qū)域淋巴結(jié)受累;⑤肝脾未受侵。按1988年歐洲血液病理學(xué)會制定的胃腸道淋巴瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行病理分型。41例患者中,男18例,女23 例,男女比為0.78∶1.00;年齡30~87 歲,平均(64.3±13.6)歲;臨床表現(xiàn)為腹痛和(或)腹脹37例(90.2%),食欲減退25例(61.0%),消瘦19例(46.3%),大便習(xí)慣改變8 例(19.5%),發(fā)熱7 例(17.1%),腹部包塊5 例(12.2%),消化道出血4 例(9.8%)。

        1.2 研究方法

        統(tǒng)計(jì)分析所有患者的臨床資料,包括:性別、年齡、臨床表現(xiàn)、發(fā)病部位、內(nèi)鏡下表現(xiàn)和病理分型等。所有病例均經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)行病理組織學(xué)及免疫組織化學(xué)染色確診。

        2 結(jié)果

        2.1 PGIL病變部位

        41 例患者中,胃淋巴瘤30 例(73.2%),其中胃竇部6例,胃角2例,胃體2例,胃底2例,胃竇、體交界部1例,胃體、底交界部1例,累及部位≥2個的16 例,有1 例累及食管下段;小腸淋巴瘤5 例(12.2%),其中十二指腸降部2例,回腸3例(2例累及回盲瓣);結(jié)腸淋巴瘤4例(9.8%),其中病變位于回盲瓣1例,升結(jié)腸2例,多發(fā)性病變1例(回盲部、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸多發(fā)性病變);直腸淋巴瘤2例(4.8%)。見表1。

        表1 PGIL患者病變部位及所占比例Table 1 Lesion location and proportion of PGIL

        2.2 PGIL內(nèi)鏡下分型及特點(diǎn)

        2.2.1 胃淋巴瘤 根據(jù)佐野分類,表層型5 例(16.7%),鏡下表現(xiàn)為胃黏膜凹陷褪色、表面輕度凹凸不平,多伴有周圍黏膜皺襞集中和小結(jié)節(jié)狀隆起,褪色表面及周圍可見因活動性炎癥而引起的點(diǎn)、片狀發(fā)紅(圖1A);隆起型7 例(23.3%),其中6 例為單發(fā)、廣基,1 例為多發(fā)不規(guī)則形態(tài),大小1.5~5.0 cm,部分呈現(xiàn)出黏膜下腫瘤形態(tài),表面可見潰瘍及糜爛;潰瘍型4 例(13.3%),其中單發(fā)潰瘍3 例,巨大潰瘍2例,鏡下可見潰瘍較大,形態(tài)不規(guī)則、呈多形性,表面覆厚苔或穢苔(圖1B);潰決型11 例(36.7%),病灶邊界不清楚,潰瘍周圍可見黏膜下腫瘤樣隆起(圖1C);巨大皺襞型1 例(3.3%),可見黏膜皺襞彌漫性粗大和水腫,以胃體大彎側(cè)較為顯著,伴有糜爛及淺潰瘍(圖1D);另有2 例(6.7%)包含兩種肉眼形態(tài)的混合型(潰瘍型合并表層型、潰瘍型合并隆起型)。

        圖1 PGL的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.1 Typical endoscopic findings of PGL

        2.2.2 腸道淋巴瘤 ①小腸淋巴瘤:多發(fā)性淋巴瘤性息肉?。╩ultiple lymphomatous polyposis,MLP)型1 例(十二指腸降部),鏡下可見多發(fā)性、白色淋巴結(jié)樣息肉性隆起,呈集簇樣,局部可見凹陷、淺潰瘍形成(圖2A);隆起型1 例(十二指腸降部),鏡下見塊狀不規(guī)則隆起突向腔內(nèi)生長,表面潰瘍形成、覆穢苔;潰瘍型3例(均位于回腸末端,潰瘍非狹窄型、狹窄型及動脈瘤型各1 例),潰瘍非狹窄型周圍覆正常黏膜,伴或不伴皺襞腫大,潰瘍狹窄型可見病變的肛側(cè)有由頂端潰瘍形成的腫瘤,導(dǎo)致腸腔重度狹窄(圖2B),潰瘍動脈瘤型的特點(diǎn)為潰瘍周圍皺襞腫大,形成瘤樣或結(jié)節(jié)樣隆起,病變段腸腔擴(kuò)張(圖2C);②結(jié)腸淋巴瘤:4 例均為隆起型,病灶大多具有黏膜下腫瘤樣形態(tài),表面可見潰瘍、糜爛形成;③直腸淋巴瘤:隆起型1 例;潰瘍浸潤型1 例,鏡下可見直腸一深鑿樣潰瘍,周圍腸壁水腫、表面被覆正常黏膜,潰瘍口側(cè)腸腔重度環(huán)周性狹窄(圖2D)。

        圖2 原發(fā)性腸道淋巴瘤的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)Fig.2 Typical endoscopic findings of primary intestinal lymphoma

        2.3 PGIL組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)染色特點(diǎn)

        41 例均行病理學(xué)和免疫組織化學(xué)染色檢查,證實(shí)為惡性淋巴瘤。

        2.3.1 病理分型 本組41例均為非霍奇金淋巴瘤;40例為B細(xì)胞淋巴瘤(97.6%)。其中,來源于淋巴組織邊緣帶B 細(xì)胞的低度惡性黏膜相關(guān)淋巴組織(mucoma-associated lymphoid tissue,MALT)淋巴瘤14例(34.2%),高度惡性的彌漫性大B 細(xì)胞性淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma,DLBCL) 25 例(61.0%),濾泡性淋巴瘤(follicular lymphoma,F(xiàn)L)1例(2.4%);1例為鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤(2.4%)。

        2.3.2 MALT 淋巴瘤的病理特點(diǎn) 鏡下黏膜內(nèi)淋巴濾泡周圍可見小的異型淋巴細(xì)胞與巨噬細(xì)胞彌漫性浸潤,伴有腺管破裂(淋巴上皮性病變)的中心細(xì)胞樣細(xì)胞浸潤(圖3)。免疫組化結(jié)果:CD20(+),CD3(-),CD5(-),CD10(-),cyclinD1(-),Bcl-2(-/+),CD21(-/+)。

        圖3 胃MALT淋巴瘤活組織檢查 (HE×40)Fig.3 Gastric MALT lymphoma biopsy (HE×40)

        2.3.3 DLBCL 的病理特點(diǎn) 鏡下可見彌漫增生的中型到大型異型淋巴細(xì)胞,胞漿呈嗜堿性,圓形或卵圓形空泡狀細(xì)胞核,可見核分裂象,核仁突出。見圖4。免疫組化結(jié)果:CD20 (+),CD3(-),CD5(-/+),ALK(-)。

        圖4 回腸末端DLBCL活組織檢查 (HE×40)Fig.4 DLBCL biopsy of the terminal ileum (HE×40)

        2.3.4 FL 的病理特點(diǎn) 鏡下可見黏膜間質(zhì)小型到中型淋巴細(xì)胞形成濾泡樣浸潤(圖5)。免疫組化結(jié)果:CD10(+),bcl-2(+)。

        圖5 十二指腸FL活組織檢查 (HE×40)Fig.5 FL biopsy of the duodenum (HE×40)

        2.3.5 鼻型結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤的病理特點(diǎn) 腫瘤細(xì)胞呈彌漫浸潤性生長,細(xì)胞以小至中等大小為主,部分細(xì)胞胞質(zhì)透明,核形不規(guī)則,核分裂象易見,血管中心浸潤和血管破壞現(xiàn)象、凝固性壞死常見。免疫組化結(jié)果:CD3(+),CD20(-),CD30(-),CD56(+),GramB(+),TIA-1(+)。

        2.4 PGIL病變部位與組織學(xué)類型的關(guān)系

        本組30 例PGL 中,MALT 淋巴瘤13 例,占胃淋巴瘤的43.3%,占所有MALT 淋巴瘤的92.9%;DLBCL 16 例,占胃淋巴瘤的53.4%,占所有DLBCL的64.0%;鼻型結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤1例,占胃淋巴瘤的3.3%。5 例原發(fā)性小腸淋巴瘤中,MALT 淋巴瘤1例(病變位于回腸末端),DLBCL 3例,F(xiàn)L 1例(病變位于十二指腸降部)。6 例原發(fā)性大腸淋巴瘤均為DLBCL。見表2。

        表2 不同組織學(xué)類型與PGIL的病變部位 例(%)Table 2 Lesion location of patients with different histological types of PGIL n(%)

        2.5 PGIL病變?nèi)庋坌螒B(tài)與組織學(xué)類型的關(guān)系

        30 例PGL 中,肉眼形態(tài)為表層型5 例,組織學(xué)類型均為MALT 淋巴瘤;7 例隆起型中,4 例為DLBCL,3 例為MALT 淋巴瘤;4 例潰瘍型中,3 例為DLBCL,1 例為MALT 淋巴瘤;11 例潰決型中,8例為DLBCL,3 例為MALT 淋巴瘤;巨大皺襞型1例,組織學(xué)類型為MALT 淋巴瘤;混合型2 例(潰瘍型合并表層型、潰瘍型合并隆起型各1 例),其組織學(xué)類型分別為鼻型結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤和DLBCL。見表3。5 例原發(fā)性小腸淋巴瘤中,肉眼形態(tài)為MLP型1 例,組織學(xué)類型為FL;隆起型、潰瘍狹窄型和潰瘍動脈瘤型各1 例,組織學(xué)類型均為DLBCL;潰瘍非狹窄型1 例,組織學(xué)類型為MALT 淋巴瘤。6 例原發(fā)性大腸淋巴瘤中,肉眼形態(tài)隆起型5 例、潰瘍浸潤型1例,組織學(xué)類型均為DLBCL。

        表3 PGL肉眼形態(tài)與組織學(xué)類型 例(%)Table 3 Macroscopic morphology and histological types of PGL n(%)

        3 討論

        PGIL 是一種少見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤,近年來其發(fā)病率有所上升[5]。本研究顯示,PGIL患者多為中老年人,平均年齡(64.3±13.6)歲,與文獻(xiàn)[6-9]報(bào)道基本一致。本組中男女患者比例為0.78∶1.00,與以往報(bào)道[5,10]該病男性發(fā)病率略高于女性不符,考慮可能與本研究樣本量較小有關(guān)。該病病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚,可能的因素包括:人免疫缺陷病毒、EB病毒、乙型肝炎病毒、人T細(xì)胞白血病病毒Ⅰ型、幽門螺桿菌等病原體感染,炎癥性腸病、乳糜瀉、免疫抑制狀態(tài)等免疫相關(guān)性疾病。PGIL 常見部位依次為胃、小腸和大腸,食管較罕見。本研究中,胃淋巴瘤占73.2%,小腸淋巴瘤占12.2%,結(jié)腸淋巴瘤占9.8%,直腸淋巴瘤占4.8%,與文獻(xiàn)[11]報(bào)道基本一致。

        PGIL 絕大多為非霍奇金淋巴瘤,可分為小細(xì)胞型惡性淋巴瘤(惡性程度較低,包括:B細(xì)胞來源的MALT淋巴瘤、FL和套細(xì)胞淋巴瘤等)和侵襲性淋巴瘤(主要有B細(xì)胞來源的DLBCL和T細(xì)胞淋巴瘤等)。本組41例均為非霍奇金淋巴瘤。其中,B細(xì)胞淋巴瘤40 例(97.6%),鼻型結(jié)外NK/T 細(xì)胞淋巴瘤1 例。病理類型以DLBCL 最多(61.0%),其次為MALT 淋巴瘤(34.2%)。本研究中,MALT 淋巴瘤最多見于胃,DLBCL 為大腸淋巴瘤最多見的病理類型;低度惡性淋巴瘤15 例(36.6%),高度惡性淋巴瘤26 例(63.4%)。

        PGIL 的臨床表現(xiàn)多樣,且缺乏特異性,根據(jù)病變原發(fā)部位不同,癥狀有差異。大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為腹痛,其他常見癥狀包括腹脹、惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉、消瘦和發(fā)熱等,少數(shù)患者以消化道穿孔、腸梗阻等急腹癥或消化道出血為首發(fā)表現(xiàn)。本組PGIL 主要表現(xiàn)為腹痛和(或)腹脹(90.2%),其次為食欲減退(61.0%)和消瘦(46.3%),小部分患者有發(fā)熱和消化道出血等癥狀。由于該病臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查均無特異性,確診需依賴內(nèi)鏡活檢和(或)術(shù)后組織病理學(xué)檢查,故容易造成誤診和漏診,延誤治療。

        PGIL 內(nèi)鏡下表現(xiàn)多種多樣,但病變形態(tài)有一定的特點(diǎn),且與組織類型相關(guān)。PGL 約占PGIL 的40%~50%,占全部胃惡性腫瘤的2%~7%,部分病例內(nèi)鏡下不易與胃癌鑒別[12]。PGL的肉眼分型一般可采用佐野分類,分為表層型、隆起型、潰瘍型、潰決型和巨大皺襞型。表層型鏡下多表現(xiàn)為類似胃炎的糜爛、褪色變化或0~Ⅱc型早期胃癌特點(diǎn),可單發(fā)或多發(fā),多見于胃底及胃體上部大彎,窄帶成像技術(shù)放大觀察可見凹陷內(nèi)異常樹枝狀小血管增生及白色無結(jié)構(gòu)區(qū)域,需與局灶萎縮性胃炎和未分化型早癌鑒別。本研究中的30 例PGL 表層型占16.7%,組織類型均為MALT淋巴瘤(100.0%)。MALT淋巴瘤形成于淋巴結(jié)外臟器的黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣帶,最常發(fā)生于胃。約90%的胃MALT淋巴瘤發(fā)生在幽門螺桿菌相關(guān)慢性胃炎的基礎(chǔ)上,肉眼類型以表層型最常見。本組13例胃MALT淋巴瘤中表層型最多(占38.5%),其次為隆起型及潰決型。隆起型可發(fā)生在胃的任何部位,大多為單發(fā),以黏膜下腫瘤樣隆起形態(tài)較為常見。本組30 例PGL 中以潰決型最多見(占36.7%),該型中72.7%的組織類型為DLBCL,其余為MALT 淋巴瘤。潰瘍型及潰決型多見于胃體、胃角或胃竇,可單發(fā),亦可累及多個部位,潰瘍一般較大,形態(tài)不規(guī)則,覆厚苔。與潰瘍型相比,潰決型病變浸潤更深、累及范圍更廣,邊界不清楚,潰瘍周圍??梢婐つは履[瘤樣隆起。本組15 例潰瘍型和潰決型PGL 中,11 例為高度惡性的DLBCL,肉眼形態(tài)類似進(jìn)展期胃癌,常不易區(qū)別。但惡性淋巴瘤與胃癌相比,有以下幾個特點(diǎn):①病變范圍常不明顯;②即使病變較大,胃壁伸展性仍良好;③具有黏膜下腫瘤的性質(zhì);④潰瘍型多覆厚白苔,白苔與邊緣黏膜界線清楚。巨大皺襞型相對少見,本組中僅有1 例,組織學(xué)類型為MALT 淋巴瘤,鏡下表現(xiàn)與Borrmann Ⅳ型胃癌相似,但充氣后胃壁伸展性尚可,此特點(diǎn)可幫助醫(yī)生鑒別。本研究中,有2例同時存在兩種肉眼形態(tài),臨床較為少見。

        小腸淋巴瘤在小腸惡性腫瘤中占30%~40%[13],組織類型以DLBCL 最為多見,其次為FL、MALT 淋巴瘤和T 細(xì)胞淋巴瘤。大體可分為隆起型、潰瘍型(非狹窄型、狹窄型及動脈瘤型3 個亞型)、MLP 型、彌漫型和其他型,發(fā)生率最高的為潰瘍型[14]。本組5例小腸道淋巴瘤中,3例位于回腸末端,形態(tài)均為潰瘍型,潰瘍大多為多發(fā)、形態(tài)不規(guī)則,組織分型:非狹窄型為MALT 淋巴瘤,狹窄型及動脈瘤型均為DLBCL;2 例位于十二指腸降部,1 例為隆起型,組織類型為DLBCL;另1例為MLP型,組織類型為FL。FL 較少見,好發(fā)于十二指腸降部,其次為空腸和回腸。本研究顯示,小腸淋巴瘤的病變形態(tài)、部位及組織類型與既往文獻(xiàn)[14]描述一致。

        大腸淋巴瘤在臨床較為少見。肉眼形態(tài)多樣,大體可分為隆起型、潰瘍型、潰瘍浸潤型、MLP型和彌漫型,在某種程度上與組織學(xué)具有相關(guān)性。組織學(xué)以MALT 淋巴瘤最多見,其次為DLBCL、T 細(xì)胞淋巴瘤和FL。本組6例大腸淋巴瘤中隆起型5例、潰瘍浸潤型1例,組織類型均為DLBCL。

        本研究尚有一些不足之處,如部分病例胃鏡下及病理組織未行幽門螺桿菌檢測、未常規(guī)行超聲內(nèi)鏡檢查。這兩項(xiàng)檢查對于PGIL 的術(shù)前診斷、疾病分期和治療方案選擇具有重要指導(dǎo)意義,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。另外,超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢比常規(guī)內(nèi)鏡活檢更精準(zhǔn),對于診斷困難的病例可使用該方法以提高確診率。

        綜上所述,PGIL的臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)均無特異性,且發(fā)病率相對較低,容易漏診,或誤診為胃炎、消化性潰瘍、胃癌和炎癥性腸病等。因此,提高臨床醫(yī)生及內(nèi)鏡醫(yī)生對本病的認(rèn)識顯得尤為重要。當(dāng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)符合上述特點(diǎn)的病變時應(yīng)考慮該病可能,通過多點(diǎn)、深度活檢以提高陽性檢出率。當(dāng)臨床高度懷疑但病理活檢結(jié)果為陰性時,應(yīng)反復(fù)多次行內(nèi)鏡及病理活檢,必要時行超聲內(nèi)鏡檢查。

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