李強，葉晶，占城，曹鳳林

（九江學院附屬醫(yī)院1.呼吸內(nèi)科；2.麻醉科，江西九江332000）

電子支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科一種常規(guī)的內(nèi)鏡檢查，而且是呼吸疾病重要的診斷和治療手段之一，具有不可替代性。但此項操作是一種有創(chuàng)檢查，檢查過程中會給患者帶來強烈的不適感，導致患者對此項檢查有恐懼和焦慮感，常常拒絕此項檢查，導致病情診斷和治療的延誤。目前，國內(nèi)有不少大型三甲醫(yī)院支氣管鏡檢查采用無痛靜脈麻醉技術，雖然效果較好，但對技術要求高（需麻醉師現(xiàn)場管理）；且風險和經(jīng)濟成本也較高，并不適合所有醫(yī)院開展。國內(nèi)外有較多文獻[1-4]報道，在支氣管鏡檢查前采用靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合小劑量鎮(zhèn)靜藥物，同樣有較好的舒適性，且安全性較高。其中，最常用的是芬太尼聯(lián)合咪達唑侖，該方法經(jīng)濟成本較低，適合大多數(shù)醫(yī)院開展。國內(nèi)指南均推薦使用咪達唑侖在2.5 mg左右[5-6]，而芬太尼無相關指南推薦的統(tǒng)一劑量，且相關文獻[7-8]推薦劑量也不一致。因此，筆者探索在支氣管鏡檢查前采用不同劑量的芬太尼聯(lián)合咪達唑侖，觀察其舒適性和安全性，以選取最佳劑量應用于臨床?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

隨機選取2016年1月－2020年9月入住我院呼吸內(nèi)科且需要行電子支氣管鏡檢查的住院患者共136例。其中，男71例，女65例，年齡18～65歲，平均（36.82±8.25）歲。排除標準：患有嚴重高血壓、心律失常；中、重度心功能不全；急、慢性呼吸衰竭；意識障礙；精神障礙不能配合支氣管鏡檢查。136例患者采取隨機數(shù)表法隨機分為試驗組和對照組，試驗組分為3 個亞組，即：單用咪達唑侖組（A 組，37例），25 μg 芬太尼聯(lián)合咪達唑侖組（B 組，34 例），50 μg芬太尼聯(lián)合咪達唑侖組（C組，30例），未使用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物組（對照組，35例）。4組患者年齡、性別和體重比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。給藥方案為：對照組患者僅給予利多卡因黏膜表面麻醉；試驗組中，A組患者除給予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用靜脈注射咪達唑侖2.5 mg，B組患者除給予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用靜脈注射芬太尼25 μg 聯(lián)合靜脈注射咪達唑侖2.5 mg，C組患者除給予利多卡因黏膜表面麻醉外，加用靜脈注射芬太尼50 μg 聯(lián)合靜脈注射咪達唑侖2.5 mg。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者在支氣管鏡檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者行支氣管鏡檢查前均完善血常規(guī)、生化檢查、心電圖和胸部影像學檢查；行支氣管鏡檢查前均禁食4～6 h，禁飲2 h；支氣管鏡檢查前30 min 各組患者均給予2%利多卡因10.0 mL 霧化行支氣管黏膜表面麻醉，檢查前15 min 所有患者鼻腔給予2%利多卡因1.0 mL 滴鼻，口腔含2%利多卡因2.0 mL。所有患者檢查前常規(guī)鼻導管給氧，心電監(jiān)測儀監(jiān)測心率（heart rate，HR）、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、呼吸頻率、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2），并建立靜脈通道，靜滴生理鹽水100.0 mL。對照組患者不再給予任何靜脈鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，局麻后直接行支氣管鏡檢查。試驗組中，A組患者檢查前5 min 只給予靜脈注射咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025）2.5 mg（咪達唑侖10.0 mg、2.0 mL，加用生理鹽水8.0 mL 稀釋到10.0 mL，靜脈注射2.5 mL，1 min 30 s 注射完）；B 組患者檢查前5 min 先給予靜脈注射咪達唑侖2.5 mg，然后再靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）25 μg（芬太尼100 μg、2.0 mL，加用生理鹽水8.0 mL 稀釋到10.0 mL，靜脈注射2.5 mL，2 min注射完畢）；C組患者檢查前5 min先給予靜脈注射咪達唑侖2.5 mg，然后再靜脈注射芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076）50 μg（芬太尼100 μg、2.0 mL，加用生理鹽水8.0 mL 稀釋到10.0 mL，靜脈注射5.0 mL，3 min注射完畢）；然后開始行支氣管鏡檢查。鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物均由現(xiàn)場麻醉醫(yī)師完成，支氣管鏡操作由呼吸內(nèi)科醫(yī)師完成。在檢查過程中，觀察患者意識、HR、SBP、DBP、呼吸頻率、SpO2和咳嗽癥狀，并記錄相關數(shù)據(jù)。支氣管鏡室常規(guī)配備簡易呼吸器、有創(chuàng)呼吸機、氣管插管、除顫儀及心肺復蘇相關的搶救藥品，以及上述兩種鎮(zhèn)靜以及鎮(zhèn)痛藥物的拮抗藥品（納洛酮、氟馬西尼）。

1.3 儀器和藥品

1.3.1 儀器 賓得公司Pentax-3500 電子支氣管鏡、心電監(jiān)護儀、飛利浦偉康V60無創(chuàng)呼吸機、PB760有創(chuàng)呼吸機、簡易呼吸氣囊、氣管插管。

1.3.2 藥品 咪達唑侖、芬太尼、納洛酮、氟馬西尼和利多卡因。

1.4 觀察指標

記錄各組患者的鎮(zhèn)靜Ramsay 評分（1 級：焦慮；2 級：清醒；3 級：安靜入睡，僅對指令有反應；4級：入睡、對高聲反應活躍、對輕叩眉間或聲覺反應敏感；5 級：入睡輕叩眉間或聲覺反應遲鈍；6 級：深睡或意識消失、處于麻醉狀態(tài)）、SBP、DBP、HR、SpO2和咳嗽癥狀（無、輕度、中度、重度）。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件包進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩個樣本均數(shù)比較采用t檢驗，多個樣本均數(shù)比較采用方差分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組患者鎮(zhèn)靜評分比較

A 組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=29.16，P=0.005），B 組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=31.35，P=0.005），C 組評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=28.99，P=0.005）；3個亞組鎮(zhèn)靜評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.24，P=0.990）。見表1。

表1 4組患者鎮(zhèn)靜評分比較 例Table 1 Comparison of sedation scores of four groups n

2.2 4組患者咳嗽癥狀比較

A組與對照組咳嗽癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.09，P=0.500），對照組咳嗽癥狀比B 組重，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.21，P=0.005），C 組咳嗽癥狀輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=15.21，P=0.005），A組與B組咳嗽癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=6.32，P=0.100），A 組咳嗽癥狀重于C組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.67，P=0.005）；B組與C 組咳嗽癥狀比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.57，P=0.900）。見表2。

表2 4組患者咳嗽程度比較 例Table 2 Comparison of the degree of cough of four groups n

2.3 4組患者術前術中生命體征比較

4組患者術前HR、SBP、DBP和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），A 組、B 組和C 組術中HR、SBP、DBP、SpO2與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），A 組與B 組、A 組與C 組兩兩比較，在HR、SBP、DBP 和SpO2方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），B 組與C 組兩兩比較，在HR、SBP 和DBP 方面，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但在SpO2方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3和4。

表3 4組患者術前生命體征比較 （±s）Table 3 Comparison of vital signs of four groups before operation （±s）

表3 4組患者術前生命體征比較 （±s）Table 3 Comparison of vital signs of four groups before operation （±s）

注：t1值和P1值為A組與對照組比較；t2值和P2值為B組與對照組比較；t3值和P3值為C組與對照組比較

組別A組（n=37）B組（n=34）C組（n=30）對照組（n=35）F值P值t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值SpO2/%95.23±6.11 97.89±6.31 98.43±6.41 96.52±6.23 2.18 0.400 0.47，0.500 0.44，0.500 1.27，0.200 HR/（次/min）80.58±5.71 78.35±5.12 77.31±5.32 79.42±5.52 1.82 0.200 0.76，0.400-0.78，0.400-0.79，0.400 SBP/mmHg 124.56±7.82 123.42±8.82 125.51±8.92 126.64±8.32 2.26 0.400-1.05，0.200-1.46，0.100-0.46，0.500 DBP/mmHg 82.42±5.42 81.32±5.32 82.27±5.38 80.11±5.31 1.76 0.200 1.27，0.500 0.78，0.400 1.50，0.400

表4 4組患者術中生命體征比較 （±s）Table 4 Comparison of vital signs of four groups in bronchoscopy （±s）

表4 4組患者術中生命體征比較 （±s）Table 4 Comparison of vital signs of four groups in bronchoscopy （±s）

注：t1值和P1值為A組與對照組比較；t2值和P2值為B組與對照組比較；t3值和P3值為C組與對照組比較；t4值和P4值為A組與B組比較；t5值和P5值為A組與C組比較；t6值和P6值為B組與C組比較

HR/（次/min）110.68±7.82 96.36±6.32 92.28±6.02 115.37±7.91-2.70，0.010-11.01，0.001-13.01，0.001 8.23，0.001 10.36，0.001 2.58，0.010組別A組（n=37）B組（n=34）C組（n=30）對照組（n=35）t1值，P1值t2值，P2值t3值，P3值t4值，P4值t5值，P5值t6值，P6值SBP/mmHg 155.46±8.93 140.37±8.42 130.28±8.12 160.49±9.52-2.30，0.020-12.03，0.001-13.57，0.001 7.28，0.001 11.85，0.001 4.82，0.001 DBP/mmHg 92.18±6.42 85.15±5.93 80.36±5.73 100.47±6.53-5.26，0.001-9.98，0.001-13.02，0.001 4.76，0.001 7.98，0.001 4.67，0.001 SpO2/%92.11±5.93 95.25±6.05 96.34±6.15 89.27±5.98 2.13，0.020 4.14，0.001 4.65，0.001-2.11，0.020-2.70，0.005-0.65，0.500

3 討論

電子支氣管鏡檢查是呼吸內(nèi)科必不可少的檢查手段之一，由于其會帶來強烈的不適感，在一定程度上限制了其反復運用。目前，國內(nèi)外文獻[1-4]均報道，在行支氣管鏡時使用芬太尼聯(lián)合小劑量咪達唑侖，舒適性較好，與靜脈無痛麻醉技術比較，安全性較高，經(jīng)濟成本較低，非常適合各級醫(yī)院開展。咪達唑侖是一種短效苯二氮?類藥物，它具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮以及順行性遺忘作用，對呼吸和循環(huán)抑制較小，且起?？?，靜脈注射1到2 min即可起效，半衰期短，30 min即可完全清醒，且可用氟馬西尼拮抗，副作用非常小。因此，2008 版支氣管鏡操作指南和目前最新版支氣管鏡操作指南都明確推薦[5-6]。本研究顯示，A組（單獨使用咪達唑侖組）與對照組比較，鎮(zhèn)靜評分上有明顯差異（P＜0.05），表明A組在鎮(zhèn)靜評分上有明顯優(yōu)勢；兩組患者支氣管鏡檢查后的HR、SBP、DBP 和SpO2比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與有關文獻[9]報道一致；但兩組患者支氣管鏡檢查后咳嗽癥狀并無明顯差異（P＞0.05），考慮與咪達唑侖藥物無明顯抑制咳嗽作用有關。由于咪達唑侖在藥理上有一定的呼吸抑制作用，本研究按照指南推薦使用劑量為0.05 mg/kg[6]，且研究對象無明顯肥胖者，所以使用小劑量咪達唑侖2.5 mg。本研究中，37例單獨使用咪達唑侖患者均未出現(xiàn)明顯呼吸抑制現(xiàn)象，也未出現(xiàn)深度意識抑制，表明該劑量是比較安全的，與相關文獻[9-10]報道基本一致。

芬太尼是阿片類藥物的一種，起效快，半衰期短，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，同時還有抑制咳嗽反射和交感神經(jīng)興奮的作用，可明顯提高患者支氣管鏡檢查的耐受性。目前，研究芬太尼使用劑量的文獻[7-8]報道并不一致，而相關指南[5-6]也無統(tǒng)一規(guī)定。本研究中，B 組患者使用25 μg 芬太尼聯(lián)合咪達唑侖，與對照組比較，鎮(zhèn)靜評分、咳嗽癥狀、HR、SBP、DBP和SpO2均有優(yōu)勢（P＜0.05），與文獻[11-13]報道基本一致；B組與A組比較，HR、SBP、DBP和SpO2差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），盡管B組咳嗽癥狀與A組在統(tǒng)計學上無差異（P＞0.05），但重度咳嗽的人數(shù)少于A組，說明芬太尼聯(lián)合咪達唑侖舒適性優(yōu)于單用咪達唑侖，且未見明顯副作用，安全性較好，與相關文獻[11]報道基本一致。本研究中，C 組芬太尼使用50 μg，是B組使用劑量的2倍，但仍在相關文獻[1-2]推薦范圍內(nèi)，本研究提示，C組（50 μg芬太尼聯(lián)合咪達唑侖）與對照組和A 組比較，咳嗽癥狀、HR、SBP、DBP和SpO2均有明顯差異（P＜0.05），表明C組有更好的舒適性，且安全性仍然較高；本研究也顯示，C組與B 組比較，HR、SBP 和DBP 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），明顯優(yōu)于對照組和B 組，且C 組中、重度咳嗽癥狀患者少于B 組，提示使用50 μg 劑量芬太尼在舒適性和安全性方面優(yōu)于使用25 μg芬太尼。

綜上所述，在行支氣管鏡檢查患者中使用芬太尼聯(lián)合小劑量咪達唑侖，與單用咪達唑侖比較，患者舒適度更好，咳嗽等不適感明顯減輕，且對呼吸、血壓和HR影響較小，安全性較高，經(jīng)濟成本較低；而使用50 μg 芬太尼相比較25 μg 芬太尼聯(lián)合咪達唑侖效果更佳，且未增加副作用，非常適合中、小型醫(yī)院使用。