國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心（湘雅），“機器人胸外科日間手術(shù)臨床實踐專家共識”編寫組

一般認(rèn)為，日間手術(shù)（day surgery）的定義為在24 h內(nèi)完成患者入院、手術(shù)和出院的診療模式，但排除在醫(yī)院進行的門診手術(shù)[1]。日間手術(shù)診療模式的優(yōu)勢在于：優(yōu)化醫(yī)療資源配制、縮短住院等待時間、減少患者平均住院時間及醫(yī)療費用、降低醫(yī)院獲得性感染風(fēng)險并加快患者術(shù)后康復(fù)。經(jīng)過多年的探索與發(fā)展，日間手術(shù)的診療模式已在全球范圍內(nèi)得到了驗證與認(rèn)可。

近二十年，手術(shù)后快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）相關(guān)技術(shù)與概念發(fā)展迅猛，國內(nèi)醫(yī)院的外科學(xué)科也開始嘗試日間手術(shù)實踐。目前，普通外科、關(guān)節(jié)外科、頜面外科及小兒外科等多個學(xué)科已經(jīng)總結(jié)了較為成熟的日間手術(shù)經(jīng)驗[2-5]。但胸外科手術(shù)由于病情復(fù)雜程度高、手術(shù)范圍大、術(shù)后需常規(guī)放置胸腔引流管、術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重等原因，在日間手術(shù)方向上的探索還處于初步階段。車國衛(wèi)教授團隊的相關(guān)研究初步探索了胸外科日間手術(shù)模式的可行性與安全性[6-7]，但針對胸外科日間手術(shù)的整體診療流程、術(shù)前術(shù)中要點、拔管出院標(biāo)準(zhǔn)及護理注意事項，國內(nèi)目前尚無系統(tǒng)性的論述與共識[8]。近年來，機器人輔助胸腔鏡手術(shù)（robotic-assisted thoracic surgery,RATS） 在胸外科逐漸得到了廣泛應(yīng)用。RATS 較擅長解剖狹窄部位的病變，可以開展更復(fù)雜的手術(shù)，譬如支氣管袖狀切除或局部晚期手術(shù)，使胸部疾病患者的手術(shù)獲益最大化[9]。RATS 以其手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、操作精準(zhǔn)以及安全性高等特點，可能成為胸部日間手術(shù)的下一個突破口。在此背景下，湘雅醫(yī)院胸外科聯(lián)合本院麻醉科、日間手術(shù)部及護理部專家，總結(jié)我院機器人胸外科日間手術(shù)（robotassisted thoracic day surgery,RTDS）心得，并借鑒國內(nèi)外胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗，制定了本專家共識，旨在為國內(nèi)RTDS的探索與發(fā)展提供參考。

1 RTDS體系的建立

有條件的綜合性醫(yī)院應(yīng)先行建立完善的日間手術(shù)中心及制度，并配備達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)，從而獲得開展RTDS 的硬件基礎(chǔ)。RTDS 體系應(yīng)包括：日間手術(shù)中心及日間手術(shù)病房，并成立職責(zé)分工明確的日間手術(shù)管理委員會。同時，相關(guān)診療人員應(yīng)掌握機器人胸部手術(shù)基本原則，并熟練掌握機器人手術(shù)的相關(guān)操作，確保RTDS 診療工作開展得有序、安全和高效。

1.1 硬件設(shè)施

醫(yī)療機構(gòu)需提供安靜、舒適的就醫(yī)場所，應(yīng)包括：綜合服務(wù)區(qū)、日間手術(shù)中心、麻醉復(fù)蘇室和日間手術(shù)病房。并且需配備充足的應(yīng)急搶救設(shè)施，充分保證醫(yī)療過程的安全。一般認(rèn)為，外科日間手術(shù)的管理分為分散收治與集中收治兩種模式[10]。集中收治對于日間手術(shù)中心來說，可方便對患者進行統(tǒng)一的日間手術(shù)針對性術(shù)后護理，且安排患者術(shù)后返回胸外科?？撇》窟M行康復(fù)時，還有醫(yī)患溝通及時和?？茟?yīng)急處置高效等諸多優(yōu)點。因此，手術(shù)團隊?wèi)?yīng)根據(jù)所在醫(yī)院的具體情況，選擇適合其特點的收治方式。

1.2 醫(yī)護人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

因RTDS 對術(shù)者的要求較一般手術(shù)更高，參與RTDS 的手術(shù)醫(yī)師，至少應(yīng)是完成普通住院患者同類手術(shù)或者難度更高的手術(shù)30例以上的有3年以上經(jīng)驗的主治醫(yī)師，擁有機器人手術(shù)資質(zhì)，且必須經(jīng)所在醫(yī)療機構(gòu)審批和授權(quán)，才能開展相應(yīng)的RTDS。同時，需定期對手術(shù)醫(yī)師的診療質(zhì)量進行考核和評估，實現(xiàn)動態(tài)化管理[11]。此外，RTDS 的護理團隊、麻醉團隊及隨訪團隊，同樣需要詳細了解RTDS的相關(guān)適應(yīng)證及診療原則，同手術(shù)團隊充分溝通合作，確保能安全高效地開展RTDS。

1.3 診療流程

建立類似臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的疾病診療流程，同類型疾病在治療上的相對一致性，有利于提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療成本，并在一定程度上確保醫(yī)療安全。開展RTDS的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)病種建立不同手術(shù)的診療流程，主要內(nèi)容包括：門診就診、術(shù)前檢查、術(shù)前評估宣教、圍術(shù)期用藥及護理和出院評估與隨訪等。見附圖。

附圖 RTDS就診流程圖Attached fig.The flow chart of RTDS

2 RTDS的過程管理

2.1 手術(shù)前管理

在手術(shù)前，手術(shù)團隊需對患者的一般狀況、手術(shù)方式和手術(shù)難度進行準(zhǔn)確評估，以判斷是否適合施行RTDS。

2.1.1 適合進行RTDS 的胸外科手術(shù)類型 目前認(rèn)為，預(yù)計手術(shù)時間＜3 h 的胸外科手術(shù)均有潛力進行RTDS。開展RTDS 初期，應(yīng)以手術(shù)風(fēng)險小、手術(shù)時間短、對身體生理功能影響小和術(shù)后并發(fā)癥較少的二、三級手術(shù)為主。如：肺大泡切除術(shù)、胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，心包囊腫切除術(shù)和食管平滑肌瘤切除術(shù)等。在建立了相對成熟的RTDS診療流程后，安全可控的部分四級手術(shù)也可以逐步開展。

根據(jù)目前國內(nèi)外研究結(jié)果及我國實際情況，建議納入RTDS的手術(shù)適應(yīng)證為：①機器人輔助縱隔腫瘤切除術(shù)、機器人輔助肺段切除術(shù)、機器人輔助肺葉切除術(shù)；②針對肺小結(jié)節(jié)患者，應(yīng)選擇結(jié)節(jié)位于肺裂無需處理或肺裂較容易處理位置的患者進行機器人日間手術(shù)，如RS1、RS2、RS6、LS1+2、LS1+2+3、LS4+5和LS6；③術(shù)前評估顯示無需系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，或僅需淋巴結(jié)采樣者；④結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評估，預(yù)計術(shù)中出血量在200 mL 以內(nèi)，不需要進行術(shù)中或術(shù)后輸血；⑤手術(shù)方式明確，手術(shù)方案變更可能性??；⑥預(yù)計術(shù)后疼痛可通過藥物控制在不會影響日常生活的程度；⑦需要著重從患者年齡、有無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、重要臟器功能有無明顯異常、病變大小與性質(zhì)等多個維度綜合評價；⑧各醫(yī)療中心可結(jié)合各自情況逐步開放手術(shù)種類。

2.1.2 患者選擇 RTDS 患者的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡為16～60 歲；②診斷明確，腫瘤結(jié)節(jié)大?。? cm，并且符合上述手術(shù)治療的指征；③診斷不明確，需要進行上述診療操作同時明確診斷者；④未合并全身嚴(yán)重性疾病，無影響手術(shù)操作及恢復(fù)的情況；⑤有持續(xù)吸煙史的患者，應(yīng)戒煙至少2～4 周；⑥應(yīng)建立類多學(xué)科會診（multi-disciplinary team，MDT）的院內(nèi)溝通機制，合并其他有影響手術(shù)開展的因素者，需在麻醉科及相關(guān)科室的多學(xué)科協(xié)作下決定是否進行機器人日間手術(shù)。需要謹(jǐn)慎考慮的合并癥如下：①高血壓：規(guī)律服藥并嚴(yán)格監(jiān)測，如患者年齡≥60歲，血壓應(yīng)控制在＜150/90 mmHg；如患者年齡＜60歲，血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg；糖尿病或慢性腎病患者，血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg[12]；②糖尿?。翰秃笱强刂圃?0.0 mmol/L 以下[13]；③心腦血管疾病：近期無心絞痛發(fā)作，心肌梗死患者至少在發(fā)病6個月以后才可行擇期手術(shù)，近期有卒中的患者擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2～6周[14]；④肝腎功能異常：有嚴(yán)重肝腎疾病的患者，由相應(yīng)?？漆t(yī)師和手術(shù)醫(yī)師共同商討決定是否適合行日間手術(shù)；⑤凝血功能異常：需請血液科醫(yī)生與麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生共同評估手術(shù)風(fēng)險，確定術(shù)前處理方案；對于正在使用抗血小板或抗凝藥物的患者，需針對原發(fā)病請相應(yīng)科室會診，共同探討是否能進行日間手術(shù)、術(shù)前停藥時機、術(shù)中處理及術(shù)后用藥方案等。另外，對于患者是否能接受RTDS 的其他非疾病條件亦需進行評估，包括：患者經(jīng)濟條件、患者心理狀況、術(shù)后康復(fù)護理條件、患者行動及交流能力和隨訪及隨診困難度等。

明確不適宜納入RTDS 的情況：①胸膜疾病史：此類患者合并胸腔粘連概率大，手術(shù)操作難度增加，術(shù)后恢復(fù)時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高；②慢性阻塞性肺疾病：此類患者術(shù)后肺功能恢復(fù)較差，并發(fā)癥風(fēng)險高，尤其合并急性感染或近期吸煙患者不宜施行RTDS；③術(shù)前心電圖顯示嚴(yán)重心律失常者；④術(shù)前下肢血管B超顯示有深靜脈血栓風(fēng)險的患者；⑤無法得到完善家庭護理的患者。

2.1.3 手術(shù)前麻醉評估 患者術(shù)前應(yīng)在麻醉門診完成麻醉評估，如未能在麻醉門診就診，麻醉醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在術(shù)前1天獲得患者資料進行預(yù)評估。所有患者在術(shù)前入手術(shù)室后，麻醉醫(yī)生需再次對患者進行評估。RTDS 應(yīng)選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ和Ⅱ級、無心腦血管嚴(yán)重疾病、肺功能無明顯異常以及無肺部感染的成年患者。

下列情況不建議行RTDS[15]：①預(yù)計術(shù)中失血量較多和手術(shù)時間較長的患者；②可能因潛在或已存在的疾病，導(dǎo)致術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如神經(jīng)肌肉疾病、惡性高熱家族史和過敏體質(zhì)者）；③近期出現(xiàn)急性上呼吸道感染未愈者和有哮喘病史的患者；④困難氣道患者；⑤估計術(shù)后呼吸功能恢復(fù)時間長的病理性肥胖或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）患者；⑥吸毒和濫用藥物者；⑦心理障礙精神疾病及不配合者；⑧患者離院后48 h無成人陪護。

2.1.4 手術(shù)預(yù)約管理 手術(shù)預(yù)約效率是保證RTDS高效運轉(zhuǎn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高效的日間手術(shù)預(yù)約制度可以有效縮短患者入院前的等待時間，減少手術(shù)意外取消的可能，最終提高患者滿意度。

要提高手術(shù)預(yù)約效率，需要做到以下內(nèi)容[4]：①由有資質(zhì)的門診胸外科醫(yī)師仔細評估患者，確定可以實施RTDS，與患者溝通后，向日間手術(shù)室提出預(yù)約需求；②麻醉醫(yī)師全面評估患者，并出具日間手術(shù)麻醉評估單；③日間病房醫(yī)師和護士對照準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核手術(shù)申請，根據(jù)患者情況及日間病房床位量統(tǒng)籌安排后，確定患者入院順序及時間；④日間病房醫(yī)師發(fā)送電子手術(shù)申請至麻醉手術(shù)部；⑤手術(shù)室排程員安排人員、手術(shù)房間及手術(shù)臺次；⑥麻醉科安排負(fù)責(zé)手術(shù)的麻醉醫(yī)生。

2.1.5 術(shù)前健康宣教 良好的術(shù)前健康宣教能幫助患者在認(rèn)識上形成良好的期待心理，更好地配合完成手術(shù)。RTDS 的患者可以在24 h 內(nèi)完成治療并順利出院，在這種新的手術(shù)治療流程下，患者可能對陌生的手術(shù)環(huán)境產(chǎn)生焦慮，擔(dān)心自我術(shù)前準(zhǔn)備不足，對新型手術(shù)方式與治療理念存在不理解。因此，落實術(shù)前健康宣教對緩解患者術(shù)前心理緊張狀態(tài)尤為重要[16]。

進行術(shù)前宣教的醫(yī)護人員要對胸外科日間手術(shù)病種及機器人輔助胸腔鏡手術(shù)有全面系統(tǒng)的認(rèn)識，盡量做到個性化宣教。宣教人員包括：接診醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、院前準(zhǔn)備中心登記處工作人員、日間病房醫(yī)師、日間病房護士和手術(shù)室護士等。

宣教的主要內(nèi)容有[5]：①介紹達芬奇機器人輔助胸部手術(shù)流程，闡明機器人手術(shù)與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)對比的優(yōu)勢；②手術(shù)術(shù)前預(yù)約流程；③日間病房住院流程；④患者入院前準(zhǔn)備、住院期間配合要點、家屬陪護和停藥計劃等；⑤麻醉方式、手術(shù)風(fēng)險、輸血風(fēng)險及必要性，患者或委托家屬在手術(shù)、麻醉和輸血等同意書上簽名；⑥手術(shù)前禁食和禁飲，醫(yī)療小組與患者或家屬共同確認(rèn)手術(shù)部位，并由醫(yī)生做上標(biāo)記；⑦了解相關(guān)知識，如：快速康復(fù)知識、手術(shù)心理應(yīng)激干預(yù)和感染預(yù)防等。

可以通過口頭宣教、紙質(zhì)資料、視頻、圖片、微信和網(wǎng)絡(luò)等多種方式對患者進行健康教育，達到減輕患者圍術(shù)期生理和心理應(yīng)激反應(yīng)的目的，提高患者依從性，改善就醫(yī)體驗[17]。

2.1.6 術(shù)前呼吸鍛煉 在胸部外科手術(shù)前進行呼吸訓(xùn)練，可有效降低術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險，縮短住院時間，減少住院費用，降低術(shù)后死亡率。術(shù)前呼吸訓(xùn)練的方法多種多樣，如：吸氣肌力量訓(xùn)練、激勵式肺量計和深呼吸訓(xùn)練等，其中最有效的方法是吸氣肌力量訓(xùn)練。有研究顯示，術(shù)前吸氣肌力量訓(xùn)練能夠明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥[18]。

2.2 手術(shù)當(dāng)日管理

2.2.1 入院當(dāng)日再評估與術(shù)前準(zhǔn)備 擬行RTDS的患者，在入院當(dāng)天再次進行術(shù)前評估和手術(shù)指征確認(rèn)，是保證手術(shù)安全實施的重要一步。評估由?？撇》恐性摶颊叩闹鞯夺t(yī)師或診療組主治醫(yī)師完成。評估內(nèi)容包括：詳細詢問患者病史、完善體格檢查和匯總核查術(shù)前相關(guān)檢查結(jié)果，以再次評估患者的手術(shù)危險因素、手術(shù)指征與禁忌證，并與患者和家屬進行術(shù)前談話，詳細告知相關(guān)診療風(fēng)險，簽署手術(shù)知情同意書。

手術(shù)危險因素再評估：根據(jù)“多學(xué)科圍手術(shù)期氣道管理中國專家共識（2018版）”，手術(shù)危險因素主要包括以下10 項：年齡、吸煙史、致病性氣管定植菌、哮喘或氣道高反應(yīng)性、肺功能臨界狀態(tài)或低肺功能、呼氣峰值流量、肥胖、肺部合并疾病、既往手術(shù)治療史、其他因素。對于同時具有2項或以上危險因素的肺部疾病患者，不推薦實施RTDS[19]。

手術(shù)指征與禁忌證再評估：入院當(dāng)天結(jié)合相關(guān)檢查再次確認(rèn)患者的手術(shù)意愿、手術(shù)指征與禁忌證，重點是禁忌證再評估，如：確認(rèn)患者是否有凝血功能障礙及相關(guān)臟器功能（心功能、呼吸功能和肝腎功能等）障礙。

患者手術(shù)前再次測量生命體征，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，確保手術(shù)安全。擬行RTDS的患者不常規(guī)準(zhǔn)備術(shù)中用血。

2.2.2 圍術(shù)期抗生素應(yīng)用管理 根據(jù)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）”，肺部疾病手術(shù)為Ⅱ類切口，圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素，推薦以頭孢一代或二代藥物為主。抗菌素應(yīng)在皮試陰性后使用。抗菌素應(yīng)在皮膚切開前0.5～1.0 h 內(nèi)或麻醉開始時給藥，一般不需要聯(lián)合使用抗生素，但是需注意抗生素作用時間要覆蓋整個手術(shù)過程：手術(shù)時間不超過2 h，術(shù)前給藥1 次即可；手術(shù)時間在3 h 以上或超過所用抗生素半衰期的2 倍以上，應(yīng)術(shù)中追加1 次。肺部機器人日間手術(shù)建議術(shù)后口服頭孢一代或二代抗生素持續(xù)3～5 d[20]。

2.2.3 麻醉管理 RTDS 患者原則上不需要麻醉前用藥，麻醉前6 h 可進食淀粉類固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食物。術(shù)前2 h 可口服含碳水化合物的清飲200 mL，有助于緩解術(shù)后口渴、饑餓感及術(shù)后胰島素抵抗[21-22]。

手術(shù)麻醉方式有：全身麻醉、復(fù)合神經(jīng)阻滯麻醉或局部麻醉。由于機器人手術(shù)對胸壁組織的牽拉和撐開較輕微，胸椎硬膜外、術(shù)側(cè)胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯、肋間神經(jīng)阻滯和切口局部浸潤都可選用[22]。進行術(shù)側(cè)胸椎旁阻滯、豎脊肌平面阻滯、前鋸肌平面阻滯和肋間神經(jīng)阻滯時，參考目前常用的打孔部位，采用低濃度高容量局麻藥在相應(yīng)節(jié)段進行兩點或三點阻滯，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果[22-24]。在手術(shù)開始前完成神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中阿片類藥物的用量，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛的作用。如患者術(shù)前未能進行神經(jīng)阻滯麻醉，可在術(shù)中由外科醫(yī)生實施直視下胸腔內(nèi)肋間神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤，或在術(shù)后由麻醉醫(yī)生實施神經(jīng)阻滯。

麻醉用藥：麻醉誘導(dǎo)和維持應(yīng)選擇起效快、作用時間短、消除快、對肝腎功能影響小的藥物。麻醉誘導(dǎo)可采用小劑量咪達唑侖、舒芬太尼或芬太尼、非去極化肌松藥、丙泊酚和依托咪酯等誘導(dǎo)，插管時可靜脈注射1 mg/kg 利多卡因抑制插管反應(yīng)。維持階段可使用瑞芬太尼、阿芬太尼、丙泊酚和七氟烷等，并根據(jù)麻醉深度，監(jiān)測調(diào)整患者鎮(zhèn)靜藥物用量。RTDS 術(shù)中需嚴(yán)格避免患者嗆咳等體動，可根據(jù)手術(shù)情況和肌松監(jiān)測間斷追加或持續(xù)靜脈輸注肌松藥。為了避免術(shù)后肌松殘余，建議進行肌松拮抗。

術(shù)中氣道管理和肺隔離：推薦可視喉鏡下插管，可增加插管成功率，減輕插管損傷。根據(jù)手術(shù)要求、患者支氣管樹解剖和麻醉醫(yī)生的熟練程度，可采用單腔氣管插管+人工氣胸、雙腔氣管導(dǎo)管、單腔氣管導(dǎo)管+支氣管堵塞器和喉罩+支氣管堵塞器等方式進行單肺通氣。由于機器人手術(shù)需嚴(yán)格避免患者體動，能否常規(guī)采用自主呼吸+喉罩通氣的麻醉方式還有待進一步論證。插管后和術(shù)中應(yīng)當(dāng)使用纖維支氣管鏡或視頻軟鏡明確氣管導(dǎo)管或支氣管堵塞器的位置以及各級支氣管是否通暢[22-23，25]。

術(shù)中肺功能保護：機器人手術(shù)窺鏡放大倍數(shù)高，視野較小，對肺萎陷的要求更高?？刹捎靡韵麓胧┘铀傩g(shù)側(cè)肺萎陷，改善手術(shù)條件：①應(yīng)用纖維支氣管鏡或支氣管軟鏡明確氣道通暢程度，及時鏡下吸引清理分泌物；②間斷吸引雙腔氣管導(dǎo)管的術(shù)側(cè)管腔；③在單肺通氣前純氧通氣；④有條件的單位可在單肺通氣前吸入50% 笑氣[26]；⑤在打開胸膜腔前使用disconnection technique，即暫停機械通氣，斷開雙腔氣管導(dǎo)管與麻醉機螺紋管之間的連接，使其管腔與大氣相通，如使用支氣管堵塞器，則將堵塞器套囊放氣，并斷開單腔氣管導(dǎo)管與麻醉機螺紋管之間的連接，2 min 后再行單肺通氣[27-28]。單肺通氣階段維持術(shù)中吸入氧濃度（FiO2）為50%～80%。根據(jù)患者的理想體重，單肺通氣期間按4～6 mL/kg 設(shè)定潮氣量，并滴定呼氣末正壓（postivive end-expiratory pressure，PEEP）壓力，使驅(qū)動壓（驅(qū)動壓=平臺壓-PEEP）最低，并定期進行肺復(fù)張[22，25，29]。術(shù)后盡早拔除氣管導(dǎo)管，拔管前充分清理氣管內(nèi)分泌物和血液，并進行肺復(fù)張，拔管后充分鎮(zhèn)痛，鼓勵患者咳嗽。

術(shù)中監(jiān)測：常規(guī)進行心電圖、血氧飽和度、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、呼氣末二氧化碳分壓、體溫、麻醉氣體濃度和麻醉深度監(jiān)測，由于機器人手術(shù)對肌松的要求高于普通腔鏡手術(shù)，建議進行肌松監(jiān)測，避免術(shù)中體動或肌松藥過量。術(shù)中單肺通氣階段應(yīng)進行血氣分析。體溫檢測：可在充分潤滑后置入溫度探頭，測量患者鼻咽溫，動作輕柔，避免鼻道損傷。采用加溫墊、體表加溫毯和液體加溫等方法，避免低體溫。圍術(shù)期推薦輸注晶體液，維持患者出入液量平衡，避免過量輸液，必要時實施目標(biāo)導(dǎo)向的液體管理策略，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早進食[21-22]。

麻醉蘇醒：手術(shù)結(jié)束時，充分清理口腔及兩側(cè)支氣管內(nèi)血液及分泌物，連接胸腔引流瓶后進行肺復(fù)張，有利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)。術(shù)后，患者在手術(shù)間或PACU待麻醉完全蘇醒后拔管。麻醉深度和肌松監(jiān)測可幫助判斷患者的意識和肌松恢復(fù)情況。神經(jīng)阻滯、短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物的使用，有利于患者快速蘇醒，但在機器人手術(shù)中肌松殘余是較為常見的現(xiàn)象。因此，如無禁忌證，建議常規(guī)給予肌松拮抗。拔管后，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)密切觀察患者的意識、活動、呼吸、血氧飽和度、循環(huán)和疼痛情況，直至改良Aldrete 評分表達到9分，才可返回病房[30]。

2.2.4 術(shù)中操作管理 RTDS 中應(yīng)發(fā)揮機器人輔助優(yōu)勢，盡量控制手術(shù)時間，并減輕患者內(nèi)外手術(shù)創(chuàng)傷，如：打孔穿刺損傷和機器人器械鉗夾撕裂損傷等。對于肉眼可見的肺破口，建議使用Prolene 線進行修補，不建議僅使用能量裝置燒灼。術(shù)中應(yīng)注意盡量減少不必要的肺部牽拉，在游離胸肺部血管時，避免鈍性分離損傷，必要時應(yīng)使用能量器械完成血管游離。在切斷肺部血管與支氣管時，盡量使用切割閉合器與夾閉器，避免過多使用能量器械，造成不必要的熱損傷。

對于行RTDS的患者來說，術(shù)中可針對性留置胸腔引流管。肺大泡切除或肺楔形切除患者不留胸腔引流管是可行的。對于肺葉切除或肺段切除或有淋巴結(jié)采樣的患者，建議留置一根引流管，推薦16F～22F為宜，置于膈角，目的是促進胸腔內(nèi)液體流出和肺復(fù)張，尤其是胸腔廣泛粘連、術(shù)中有肺臟層胸膜破裂、術(shù)中可見肺切割縫合面或段間平面少量漏氣的患者，需要盡快引流和肺復(fù)張。部分患者可置入PICC 導(dǎo)管代替常規(guī)胸腔引流管。在放置胸腔引流管時，建議術(shù)中預(yù)留縫線，于手術(shù)次日拔除胸腔引流管時再次結(jié)扎，以避免因引流管口滲液導(dǎo)致延遲出院。如預(yù)計手術(shù)時間小于2 h，可不放置導(dǎo)尿管。

參與RTDS的器械護士應(yīng)具有豐富的胸外科手術(shù)配合經(jīng)驗，并取得機器人胸外科手術(shù)參與資質(zhì)。術(shù)中，器械護士除進行常規(guī)胸外科手術(shù)配合外，應(yīng)特別注意管理機械臂套與巾單保持無菌。麻醉頭架左右兩邊夾持住無菌單，巾單高度超過機械臂套藍色色帶標(biāo)識（無菌區(qū)與非無菌區(qū)分隔標(biāo)識），寬度超過1號與4號機械臂外側(cè)。同時，器械護士應(yīng)全程關(guān)注機械臂之間的距離，以及機械臂和器械與患者身體的距離（最小距離要求為一拳），及時提醒主刀醫(yī)生調(diào)整儀器與設(shè)備的位置，防止造成患者器械相關(guān)壓力性損傷。器械護士與巡回護士應(yīng)全程管理機器人手術(shù)相關(guān)線纜管路，正確識別機器人手術(shù)設(shè)備，及時處理器械故障，保證手術(shù)流暢進行。由于機器人相關(guān)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，器械護士在清點物品時應(yīng)特別注意檢查器械及鏡頭的完整性，防止細小零件遺落在患者體腔。

2.2.5 術(shù)后早期管理 氣道管理：術(shù)后咳嗽和咽喉部不適是影響患者術(shù)后快速康復(fù)的重要原因，應(yīng)積極采取相應(yīng)措施對癥處理。對于雙腔氣管插管的患者，咳嗽和咽喉部不適，多為插管引起，術(shù)后應(yīng)盡早進行糖皮質(zhì)激素與支氣管擴張劑霧化吸入，減輕氣道炎癥反應(yīng)。術(shù)后適當(dāng)?shù)目人藻憻捰兄诨紓?cè)肺的復(fù)張，不推薦強效止咳處理。

消化道管理：術(shù)后惡心嘔吐、腹脹和便秘是導(dǎo)致患者延遲出院的另一個重要原因，應(yīng)積極采取干預(yù)措施進行預(yù)防。全程靜脈麻醉、減少術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量、使用右美托咪定、5-HT 拮抗劑及腎上腺皮質(zhì)激素可以降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。術(shù)后腹脹、便秘多為麻醉術(shù)后腸道功能抑制引起?；颊咝g(shù)后4 h建議進食流質(zhì)，當(dāng)天以流質(zhì)和半流質(zhì)為主，次日正常飲食[15，21-22]。

尿道管理：術(shù)中留置尿管，手術(shù)結(jié)束后，在手術(shù)間氣管導(dǎo)管拔出同時拔出尿管。部分患者可能因麻醉作用出現(xiàn)一過性尿潴留現(xiàn)象，但大多是由于患者體位不適應(yīng)、環(huán)境改變、精神緊張以及可能的泌尿系基礎(chǔ)疾病等因素導(dǎo)致，可采取改變體位、改善環(huán)境和適當(dāng)心理輔導(dǎo)等措施，必要時可一次性導(dǎo)尿，不建議留置尿管，必須避免膀胱長時間過度充盈。

圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：考慮患者留院時間短，應(yīng)聯(lián)合使用神經(jīng)阻滯、術(shù)中靜脈非甾體類鎮(zhèn)痛藥、術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA）和出院后口服鎮(zhèn)痛藥物等多模式鎮(zhèn)痛方法控制患者的術(shù)后疼痛，并減少阿片類藥物的用量。無禁忌證的患者非甾體類藥物可使用氟比洛芬酯、帕瑞昔布鈉和酮咯酸氨丁三醇等。PCIA 可根據(jù)情況采用阿片類藥物配伍艾司氯胺酮或右美托咪定等，阿片類藥物可選用羥考酮、氫嗎啡酮和舒芬太尼。出院后口服藥物可選用非甾體類藥物和對乙酰氨基酚。如患者出院后疼痛持續(xù)，有條件者應(yīng)采取疼痛門診隨診[15，21-22，25]。

2.2.6 RTDS 術(shù)后護理特點 醫(yī)護人員需運用EARS理念落實患者術(shù)后管理，主要內(nèi)容有：①密切觀察患者病情變化，注意觀察患者呼吸頻率和血氧飽和度的變化情況，指導(dǎo)患者有效咳嗽排痰，并掌握肺功能康復(fù)鍛煉的方法；②患者清醒后取半坐臥位，鼓勵患者早期下床活動，采取物理預(yù)防和機械預(yù)防，可降低深靜脈血栓或肺栓塞的風(fēng)險；③清醒后2 h 開始試飲水，如無嗆咳，可少量多次飲水，然后逐漸過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，可給予口服營養(yǎng)制劑，術(shù)后次日或可正常飲食，同時保證纖維素攝入；④術(shù)后應(yīng)妥善固定胸腔引流管，觀察引流液顏色、引流量及性狀，術(shù)后次日行胸片檢查，如無漏氣且肺復(fù)張好，盡早拔除胸腔引流管[6，19，31-34]。

2.3 手術(shù)次日管理

2.3.1 拔除胸腔引流管指征 術(shù)后胸腔引流管的留置與拔出時間影響患者的術(shù)后康復(fù)與主觀體驗。對于肺葉切除或肺段切除患者，術(shù)后存在一定的出血風(fēng)險，推薦胸腔引流管留置至手術(shù)次日上午，完善胸片確認(rèn)無明顯積液或積氣再拔出。拔管前應(yīng)確保：①患者生命體征平穩(wěn)；②患者已下床并站立位活動過；③確認(rèn)無明顯肺泡瘺；④確認(rèn)胸腔引流管通暢；⑤術(shù)后胸腔引流液總量小于200 mL；⑥胸腔引流液為漿液性引流液，而非鮮紅色血性引流液、滲出液或乳糜液；⑦胸片無中等量及以上氣胸或液胸。

2.3.2 術(shù)后ERAS 要點 術(shù)后通過一系列手段為患者術(shù)后早期運動康復(fù)創(chuàng)造條件，是RTDS術(shù)后快速康復(fù)的基礎(chǔ)。在圍術(shù)期多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛及霧化吸入治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后胸帶固定可減輕患者因咳嗽或活動引起的切口疼痛，從而盡早開始呼吸康復(fù)訓(xùn)練。呼吸康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在康復(fù)科醫(yī)師的指導(dǎo)下進行，主要包括氣道廓清技術(shù)、肺復(fù)張、深呼吸和呼吸操等。在術(shù)后早期階段以氣道廓清技術(shù)為主，術(shù)后晚期階段以肺復(fù)張、呼吸操訓(xùn)練為主。應(yīng)指導(dǎo)患者在主動咳嗽鍛煉呼吸功能與肺復(fù)張的同時避免無效咳嗽。在患者全身狀況允許的前提下盡早下床活動，配合腹部按摩可促進胃腸蠕動及消化系統(tǒng)功能恢復(fù)。

2.3.3 出院標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后第2 天應(yīng)詳細評估患者情況，判斷患者是否存在需要延遲出院的術(shù)后并發(fā)癥。滿足以下條件的RTDS患者可考慮出院：①生命體征平穩(wěn)，體溫正常；②傷口疼痛評分≤3分；③手術(shù)切口無明顯紅腫及滲出；④胸腔引流管及導(dǎo)尿管已拔出；⑤患者可正常進食；⑥患者術(shù)后下肢血管B 超提示無明顯深靜脈血栓形成、心電圖提示無明顯心律失常。

2.3.4 出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪 出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪是延續(xù)性護理的一種模式，能不受空間與時間的限制，有效引導(dǎo)患者出院后的遵醫(yī)行為，促進快速康復(fù)并提高生活質(zhì)量。較短的住院時間通常導(dǎo)致RTDS患者出院時可能仍存在切口疼痛和咳嗽等術(shù)后癥狀，且胸部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥常在術(shù)后72 h內(nèi)才出現(xiàn)顯著癥狀。因此，出院后康復(fù)指導(dǎo)及隨訪是保障RTDS安全的重要方法[35]。RTDS 患者的出院康復(fù)指導(dǎo)及隨訪小組中應(yīng)包含主管醫(yī)師、護士、康復(fù)師和心理科醫(yī)師?？祻?fù)師可針對患者制定個性化康復(fù)計劃并指導(dǎo)，心理醫(yī)師則通過宣教緩解患者過早出院產(chǎn)生的心理壓力[3]。

術(shù)后72 h 為RTDS 患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的高發(fā)期。因此，該時間段是RTDS 患者出院后隨訪的重點?；颊叱鲈汉? d內(nèi)每24 h應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師進行隨訪，隨后應(yīng)由主管康復(fù)師每日隨訪至術(shù)后第7 天。3 d 內(nèi)隨訪內(nèi)容應(yīng)重點包括：患者一般狀態(tài)、體溫、心率、血壓、呼吸頻率及胸痛程度等關(guān)鍵癥狀體征。若出現(xiàn)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的相關(guān)癥狀體征，應(yīng)第一時間要求患者返回醫(yī)院復(fù)診，以明確是否需要再次入院治療。接著4 d 的隨訪內(nèi)容主要包括飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、心肺康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、傷口護理和心理指導(dǎo)等術(shù)后康復(fù)相關(guān)內(nèi)容。如患者家庭住址距離醫(yī)院較遠，應(yīng)在術(shù)后72 h 內(nèi)就近居住于手術(shù)醫(yī)院附近，保證2 h 內(nèi)可以到達手術(shù)醫(yī)院。有條件的手術(shù)醫(yī)院也可設(shè)置對口康復(fù)醫(yī)院，接收RTDS患者入院進行后續(xù)康復(fù)治療。

應(yīng)建立完善的隨訪制度及標(biāo)準(zhǔn)化隨訪流程，對出院患者進行健康追蹤并詳細記錄，及時溝通疏導(dǎo)患者出現(xiàn)的焦慮與困惑情緒，以減輕患者出院后的困擾。研究表明，約20%左右的肺癌患者及大量高危肺結(jié)節(jié)診斷患者會并發(fā)抑郁及焦慮[36]。其中，抑郁發(fā)病的高危因素為年輕女性患者[37]。盡管未經(jīng)干預(yù)的心理疾病能否影響預(yù)后及手術(shù)效果目前尚無定論，但是，其對生命質(zhì)量的影響不可忽視[38]。年輕患者作為RTDS的主要群體，其心理問題的隨訪觀察及干預(yù)措施不可忽視。隨訪內(nèi)容如下：①門診就診時需評估患者心理情況，使用GAD-7及PHQ-9量表進行心理狀況篩查；②日間快速康復(fù)協(xié)作組需納入心理醫(yī)生；即使協(xié)助組沒有心理醫(yī)師，主管醫(yī)師在患者出院后，亦有與其充分溝通心理狀況的必要性；③需要明確的是：患者不健康的心理狀況主要來源于對疾病的陌生感和恐懼感，臨床醫(yī)生需向患者充分解釋高危肺結(jié)節(jié)的相關(guān)治療及預(yù)后情況；④心理干預(yù)強調(diào)長期、規(guī)律及全病程，不可一蹴而就。同時，在隨訪過程中除了重視患者的心理狀態(tài)，更應(yīng)特別預(yù)防或發(fā)現(xiàn)和處理可能存在的術(shù)后并發(fā)癥，且及時提供指導(dǎo)性建議和幫助，提高手術(shù)的安全性及患者滿意度。

建議宣教形式應(yīng)多樣化，除了紙質(zhì)資料和口頭宣教，應(yīng)輔以網(wǎng)絡(luò)和視頻等多樣化宣教模式，提高患者的普及率與依從性。出院后隨訪除了傳統(tǒng)的電話隨訪，還應(yīng)輔以微信溝通，用語音、文字、圖片和視頻等形式，隨時由專職醫(yī)護人員進行在線隨訪，不僅可獲悉患者的一般情況，更有助于準(zhǔn)確掌握患者出院后的各項復(fù)查結(jié)果[39-40]。

3 RTDS的安全管理

目前，機器人日間手術(shù)在胸外科的應(yīng)用尚處于起步階段。究其原因，一是受制于疾病種類的限制，大部分患者難以達到實施日間手術(shù)的條件；二是受制于醫(yī)療團隊的建設(shè)，胸外科機器人日間手術(shù)，尤其是涉及肺切除的手術(shù)，需要有專業(yè)的團隊來保證手術(shù)順利完成和術(shù)后盡早復(fù)蘇，以及術(shù)后快速康復(fù)。因此，胸外科要實施機器人日間手術(shù)，更需建立一套完善的安全管理規(guī)范，對圍術(shù)期緊急事件及醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)測和評價。

3.1 應(yīng)急預(yù)案

開展RTDS的團隊?wèi)?yīng)建立一系列應(yīng)急預(yù)案，要及時應(yīng)對患者住院期間和出院后可能發(fā)生的各種并發(fā)癥，以保障醫(yī)療安全。

3.1.1 住院期間應(yīng)急預(yù)案 患者術(shù)后胸腔引流多、乳糜胸、呼吸困難、肺泡瘺或者支氣管胸膜瘺等較嚴(yán)重的情況出現(xiàn)時，應(yīng)通知手術(shù)醫(yī)師或助手查看患者，評估病情，予以相應(yīng)處理，必要時應(yīng)報告日間手術(shù)團隊負(fù)責(zé)人協(xié)調(diào)處理。若24 h內(nèi)病情不允許出院，應(yīng)由主管醫(yī)師安排患者延長住院時間或轉(zhuǎn)為常規(guī)住院。

3.1.2 出院后應(yīng)急預(yù)案 隨訪負(fù)責(zé)人應(yīng)在患者離院前告知其緊急聯(lián)系方式并保持24 h通暢。若患者出院后出現(xiàn)嚴(yán)重的手術(shù)相關(guān)不適，隨訪團隊?wèi)?yīng)指導(dǎo)患者或家屬進行簡單處理，或讓患者回院就診，必要時收住院且同時報告日間手術(shù)團隊負(fù)責(zé)人與手術(shù)醫(yī)師，積極處理術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 醫(yī)療質(zhì)量與安全評估

保障醫(yī)療質(zhì)量與有效安全評估可發(fā)現(xiàn)和解決日間手術(shù)所遇到的問題，及時改進日間手術(shù)的診療過程，以實現(xiàn)流程優(yōu)化和提高診療質(zhì)量。一般采用的評估指標(biāo)包括：入院平均等待時間、臨時取消手術(shù)率、不良事件發(fā)生率（包括并發(fā)癥和死亡率）、非計劃轉(zhuǎn)住院率、延遲出院率、非計劃再入院率、急診就診率、非計劃再手術(shù)率、患者滿意度以及日間手術(shù)平均費用等[41]。

3.3 病歷管理

日間手術(shù)病歷需在24 h內(nèi)完成入院、術(shù)前談話簽字、麻醉手術(shù)、復(fù)蘇、術(shù)后談話和離院手續(xù)等程序，內(nèi)容繁多。但RTDS患者病情相對單一，手術(shù)方案相對具體。因此，一些病歷資料，尤其是手術(shù)相關(guān)資料可以相對精簡，但因為肺部手術(shù)仍是胸部重大手術(shù)，手術(shù)相關(guān)的基本病歷資料仍需要詳細完善。RTDS 患者的手術(shù)相關(guān)資料應(yīng)包括：手術(shù)同意書、手術(shù)安全核查表、輸血同意書、手術(shù)記錄和內(nèi)植入物耗材同意書，入院后首次病程和術(shù)后首次病程可以合并。目前，因無專門的日間手術(shù)住院病歷模板，在保障醫(yī)療文書質(zhì)量的前提下，筆者建議，可參照24 h出入院記錄，或者參照“日間手術(shù)病歷書寫規(guī)范專家共識（2019 版）”[42]，由醫(yī)院相關(guān)職能部門組織臨床科室討論，根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門的意見進行申報備案，并納入醫(yī)院病歷質(zhì)量管理。

4 展望

在ERAS加速發(fā)展的今天，日間手術(shù)的開展是大勢所趨。隨著胸外科機器人手術(shù)應(yīng)用的廣泛，胸部日間手術(shù)的應(yīng)用前景將迎來極大拓展。隨著RTDS應(yīng)用范圍的逐步擴大，醫(yī)院和科室必須從體系建設(shè)、過程管理及質(zhì)量評估等各個方面制定完善的規(guī)章制度，以保證RTDS 安全、規(guī)范地實施。而隨著RTDS 應(yīng)用范圍的擴大，如何保證患者術(shù)后安全也將面臨更多的挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，開展RTDS應(yīng)遵循穩(wěn)扎穩(wěn)打、步步為營的基本方針，在不斷拓展其應(yīng)用范圍的同時，嚴(yán)格控制患者的出院指征，并以完善的出院后隨訪與復(fù)診機制作為支撐后盾，穩(wěn)步實現(xiàn)機器人日間手術(shù)造福胸外科患者的長遠目標(biāo)。本共識匯集了湘雅醫(yī)院多學(xué)科專家的相關(guān)經(jīng)驗，并借鑒國內(nèi)多家醫(yī)院的胸外科日間手術(shù)經(jīng)驗，力求為RTDS診療規(guī)范的建立提供參考與借鑒。同時，本共識也將持續(xù)修訂，分享更多的RTDS 診療經(jīng)驗，為我國胸外科日間手術(shù)的普及作出更大貢獻。