張麗,虞成飛,符健

（北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,北京 100039）

變應(yīng)性鼻炎（allergic rhinitis, AR）是由變應(yīng)原激發(fā)、由 IgE介導(dǎo)的鼻部炎性疾病[1]。據(jù)國內(nèi)外研究報道,發(fā)達國家變應(yīng)性鼻炎的患病率為 10%～20%,而我國該病患病率達37%以上,全球患該病的總?cè)藬?shù)達5億以上,已成為全球性疾病,給社會帶來巨大負(fù)擔(dān)[2-3]。該病的復(fù)發(fā)率較高,其1年復(fù)發(fā)率達80%左右,且疾病常合并過敏性哮喘、結(jié)膜炎等,導(dǎo)致患者生活質(zhì)量明顯下降[4]。類固醇鼻噴劑對控制變應(yīng)性鼻炎癥狀方面療效顯著,是美國最新變應(yīng)性鼻炎指南中首推療法[5]。該疾病的變應(yīng)原較多樣,而西醫(yī)治療很難從本質(zhì)上改善患者對外界因素的敏感度,導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)率居高不下。如何改善體質(zhì)及降低機體對外界因素的敏感度成為臨床研究的焦點。研究表明,中醫(yī)提倡的灸法可溫陽固本,能從本質(zhì)上改善患者體質(zhì),降低易感性,從而減輕臨床癥狀以及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[6]。血清炎癥指標(biāo)白介素（interleukin, IL）-33、嗜酸性粒細胞（eosinophils,EOS）計數(shù)等與變應(yīng)性鼻炎的炎癥狀況相關(guān)[7]。本研究旨在比較穴位重灸與布地奈德鼻噴劑治療常年變應(yīng)性鼻炎的近遠期療效差異,觀察其對IL-33、EOS計數(shù)的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科 2016年 11月1日至2018年10月31日診治的180例常年變應(yīng)性鼻炎患者,用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組,每組90例。觀察組中男46例,女44例;年齡19～74歲,平均（46±15）歲;病程 1～16 年,平均（7.33±3.55）年。對照組中男 47例,女 43例;年齡 18～75歲,平均（48±15）歲;病程 1～16 年,平均（8.45±3.52）年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件號為201603）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

打噴嚏、流清水樣涕、鼻癢和鼻塞等癥狀出現(xiàn) 2個或以上,每天癥狀持續(xù)或累計在1 h以上,可伴有眼癢、流淚和眼紅等眼部癥狀;常見鼻黏膜蒼白、水腫,鼻腔水樣分泌物;變應(yīng)原檢測顯示至少1種變應(yīng)原SPT和/或血清特異性IgE陽性;癥狀發(fā)作呈常年性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②18～75歲;③患者及家屬對研究知情且同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①6個月內(nèi)接受過脫敏治療者;②近期使用糖皮質(zhì)激素者;③合并其他呼吸系統(tǒng)疾病者;④合并心、肝、肺、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者;⑤不能按時治療者。

2 治療方法

2.1 對照組

采用布地奈德鼻噴劑治療。早晚每鼻孔各噴布地奈德鼻噴劑（AstraZeneca AB,國藥準(zhǔn)字J20040082,批號20150908、20171120）2次,每次1噴,連續(xù)4周。

2.2 觀察組

采用穴位重灸治療。每次點燃2根無煙艾條（南陽綠瑩艾草生物制品有限公司,批號 20160511、20180119,規(guī)格18 mm×200 mm）,持45°置于離穴位皮膚1.2～1.5寸處。大椎、印堂、雙側(cè)肺俞為主穴;脾陽虛弱者加用脾俞穴,腎陽虧虛者加用腎俞穴。在重灸過程中,輔助點壓穴位,當(dāng)患者感覺有熱感傳導(dǎo)或稍燙后,更換穴位,按照先上下后左右的順序進行穴位重灸。每次20 min,每周5次,間隔2 d后再次施灸,連續(xù)4周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 臨床癥狀評分[9]

采用四分法對臨床癥狀進行分級計分,癥狀包括噴嚏1次連續(xù)個數(shù)、流涕、每日擤鼻次數(shù)、鼻塞、鼻癢、眼癢流淚,得分越高提示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 生活質(zhì)量評分[10]

運用鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表（RQLQ）評估,量表包括7個方面,共28項,總得分越高提示生活質(zhì)量越差。

3.1.3 血清IL-33水平與EOS計數(shù)

比較兩組患者治療前后以及隨訪 20周時的血清IL-33水平與EOS計數(shù)。采集晨起肘部空腹靜脈血5 mL,并將血液標(biāo)本置于離心機上1007×g離心5 min后分離血清,將其置于-80 ℃?zhèn)溆?。采用酶?lián)免疫吸附法檢測兩組患者IL-33,試劑盒購自美國R&D公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。采用Sysmex XE-5000全自動五分類血細胞儀（日本Sysmex公司）檢測EOS。

3.1.4 發(fā)作次數(shù)和平均程度

隨訪 20周觀察常年變應(yīng)性鼻炎發(fā)作次數(shù)和平均程度評分。采用發(fā)作次數(shù)和平均程度評分來衡量治療的遠期療效,其中平均程度采取四分法進行評估。

3.1.5 不良反應(yīng)

治療過程中觀察對照組患者治療后鼻腔及觀察組患者治療后皮膚出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[9]

癥狀評分改善百分率＝[（治療前總分－治療后總分）/治療前總分]×100%。

顯效：癥狀評分改善百分率≥51%。

有效：癥狀評分改善百分率＞20%且＜51%。

無效：癥狀評分改善百分率≤20%。

總有效率＝[（顯效＋有效）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料以例（%）表示,比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較

兩組治療前臨床癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;治療后,兩組臨床癥狀評分低于治療前（P＜0.05）,觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表 1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后臨床癥狀評分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 90 13.69±2.48 4.41±1.161）對照組 90 13.65±2.51 5.37±1.451）t值 - 0.108 4.905 P值 - 0.457 0.000

3.4.2 兩組治療前后RQLQ評分比較

兩組治療前 RQLQ評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;治療后,兩組 RQLQ評分低于治療前（P＜0.05）,觀察組低于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后RQLQ評分比較 （±s,分）

表2 兩組治療前后RQLQ評分比較 （±s,分）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 90 72.63±8.90 24.73±7.261）對照組 90 72.54±9.01 33.94±7.051）t值 - 0.067 4.884 P值 - 0.473 0.000

3.4.3 兩組治療前后血清IL-33水平與EOS計數(shù)比較

治療前,兩組IL-33水平和EOS計數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）;治療后及隨訪 20周時,兩組IL-33表達水平和 EOS計數(shù)均明顯低于治療前（P＜0.05）,觀察組低于對照組（P＜0.05）;兩組患者隨訪20周時IL-33表達水平和EOS計數(shù)均顯著低于治療后（P＜0.05）。詳見表 3。

表3 兩組治療前后血清IL-33水平與EOS計數(shù)比較 （±s）

表3 兩組治療前后血清IL-33水平與EOS計數(shù)比較 （±s）

注：與同組治療前比較 1）P＜0.05

組別 例數(shù) IL-33（ng/L） EOS 計數(shù)（109/L）治療前 治療后 隨訪20周 治療前 治療后 隨訪20周觀察組 90 487.26±87.31 301.14±54.901） 163.91±30.161） 0.36±0.04 0.29±0.031） 0.25±0.041）對照組 90 482.73±86.96 359.92±61.621） 254.89±41.751） 0.35±0.05 0.33±0.051） 0.30±0.061）t值 - 0.349 6.757 16.758 1.482 6.508 6.578 P值 - 0.364 0.000 0.000 0.070 0.000 0.000

3.4.4 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率（91.1%）顯著高于對照組（78.9%）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝5.621,P＝0.018＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 （例）

3.4.5 兩組發(fā)作次數(shù)和平均程度評分比較

觀察組發(fā)作次數(shù)和平均程度評分顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表5。

表5 兩組發(fā)作次數(shù)和平均程度評分比較 （±s）

表5 兩組發(fā)作次數(shù)和平均程度評分比較 （±s）

組別 例數(shù) 發(fā)作次數(shù)（次） 平均程度評分（分）觀察組 90 1.15±0.37 1.77±0.911對照組 90 1.72±0.55 3.25±1.04 t值 - 8.158 10.160 P值 - 0.000 0.000

3.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

觀察組發(fā)生不良反應(yīng)患者共10例,占11.1%,6例患者表現(xiàn)為輕度皮膚灼傷,4例表現(xiàn)為遲發(fā)型皮膚過敏反應(yīng);對照組發(fā)生不良反應(yīng)患者共30例,占33.3%,25例患者表現(xiàn)為鼻干,5例患者表現(xiàn)為少量鼻腔出血;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝12.861,P＝0.000）。

4 討論

變應(yīng)性鼻炎主要由過敏原激發(fā)而誘發(fā),其具體病因復(fù)雜,目前認(rèn)為該病是由基因與環(huán)境共同作用所致[11]。變應(yīng)性鼻炎被認(rèn)為是多基因遺傳性疾病,已發(fā)現(xiàn)有多個與變異性鼻炎相關(guān)的候選基因區(qū)參與了變態(tài)反應(yīng),如細胞因子基因簇 5q31、IgE水平相關(guān)的 11q13區(qū)及5-脂氧合酶（ALOX5）、內(nèi)皮素ET-1基因等[12]。環(huán)境中存在著各種變應(yīng)原,如室內(nèi)外塵埃、塵螨、花粉、真菌、動物皮毛、羽毛等吸入性變應(yīng)原以及食物性變應(yīng)原,這些變應(yīng)原會誘導(dǎo)特異性免疫球蛋白E產(chǎn)生,改變機體呼吸道黏膜免疫系統(tǒng),導(dǎo)致患者對變應(yīng)原的易感性增強[13-14]。臨床癥狀以氣道炎癥反應(yīng)為主,主要表現(xiàn)為鼻塞、鼻癢、流鼻涕、打噴嚏等,部分患者會伴有流淚、眼睛紅腫等以及咽部癥狀或喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作等下呼吸道癥狀[15],嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

布地奈德鼻噴劑屬于非鹵代糖皮質(zhì)激素,可對花生四烯酸的代謝過程、白三烯合成、白介素分泌產(chǎn)生影響,繼而達到局部抗炎、抗過敏作用,且能降低氣道反應(yīng),減輕鼻黏膜水腫癥狀,繼而改善呼吸功能。該藥親和力強、吸收快,可使患者的臨床癥狀得到快速緩解。申震等[16]發(fā)現(xiàn)布地奈德鼻噴劑治療變應(yīng)性鼻炎總有效率達88%,且患者的免疫功能有所改善。尹倩等[17]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)布地奈德鼻噴劑能夠減輕鼻部癥狀,改善患者生活質(zhì)量,但長時間用藥易出現(xiàn)不良反應(yīng),如頭暈、嘔吐、皮質(zhì)醇增多等,導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受限。

中醫(yī)學(xué)中并無變應(yīng)性鼻炎這一病名,根據(jù)癥狀常將其納入“鼻鼽”范疇,臨床以鼻流濁涕或清稀鼻涕、打噴嚏、量多不止、前額頭痛為主要癥狀,營衛(wèi)不和、風(fēng)邪侵染以及氣虛衛(wèi)表不固則是該病的機理所在,治則采用益氣溫陽及散寒通絡(luò)的方法。灸法為中醫(yī)常用的一種治療方法,通過對穴位進行刺激而達到對體內(nèi)自穩(wěn)平衡環(huán)境的調(diào)節(jié)作用,對調(diào)節(jié)過敏體質(zhì)具有顯著功效。通過穴位重灸治療,可宣肺散寒,溫補陽氣。本研究采用無煙艾條,患者接受度高。穴位重灸治療時以大椎、印堂、雙側(cè)肺俞為主穴,大椎屬陽脈之海的督脈,可振奮陽氣,繼而改善鼻塞、鼻癢、流涕等癥狀;印堂為經(jīng)外奇穴,位于督脈,是治療鼻部疾病的常用穴位,此穴位可溫通鼻部陽氣;肺俞屬足太陽膀胱經(jīng),具有理氣、平喘、宣肺等功效。治療中以溫補脾腎,求其病本為基本原則,若患者為腎陽虧虛型,重灸的穴位添加腎俞穴;若患者為脾氣虛弱型,重灸的穴位添加脾俞穴。研究中另輔以點壓穴位,使灸熱深入穴內(nèi),進一步提高了治療效果,同時較好地預(yù)防皮膚灼傷。本研究觀察組治療后的癥狀評分及RQLQ評分顯著低于對照組,觀察組總有效率顯著高于對照組,這表明采用穴位重灸可使患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量得到明顯改善,臨床癥狀改善效果與張麗等[18]研究結(jié)果相符。遠期療效結(jié)果還發(fā)現(xiàn),觀察組的發(fā)作次數(shù)和平均程度評分優(yōu)于對照組,提示穴位重灸的遠期療效優(yōu)于布地奈德鼻噴劑,這與張麗等[19]研究結(jié)果相符。

王慧敏等[20]以85例變應(yīng)性鼻炎患者為研究對象,檢測患者外周血 IL-33表達水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)變應(yīng)性鼻炎患者 IL-33表達水平顯著高于健康人群組,且隨著病情加重,表達水平越高,研究認(rèn)為IL-33表達水平可反映疾病的嚴(yán)重程度。金國松[21]以59例變應(yīng)性鼻炎患兒為研究對象,檢測外周血IL-33及EOS表達水平,結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-33及EOS表達水平明顯高于健康人群組,且病情嚴(yán)重程度與IL-33及EOS表達水平成正相關(guān),研究認(rèn)為IL-33及EOS表達水平可指導(dǎo)臨床治療,在一定程度可反映臨床治療效果。樊華等[22]以94例變應(yīng)性鼻炎患者為研究對象,檢測外周血 IL-33水平及 EOS計數(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)IL-33水平及EOS計數(shù)在變應(yīng)性鼻炎患者中表達增強,研究認(rèn)為IL-33水平及EOS計數(shù)參與了變應(yīng)性鼻炎發(fā)生發(fā)展過程。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組治療后與隨訪20周時的IL-33與EOS計數(shù)均低于對照組,提示穴位重灸對IL-33與EOS計數(shù)的改善效果優(yōu)于布地奈德鼻噴劑,究其原因,主要在于穴位重灸可促進鼻分泌物排泄,減少鼻分泌物中嗜酸性粒細胞的含量,減輕炎癥反應(yīng),繼而達到抗過敏的作用[23-24]。

綜上所述,穴位重灸治療常年變應(yīng)性鼻炎可明顯改善患者的臨床癥狀,提高生活質(zhì)量,減少患者的發(fā)作次數(shù),改善IL-33與EOS水平,不良反應(yīng)發(fā)生率低,優(yōu)于布地奈德鼻噴劑治療。