姚 露，陳雪萍，陳 姬，汪夢鑫

杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)部，浙江杭州 311121

截至2019年末，我國60周歲及以上老年人口數(shù)達(dá)到2.54億[1]，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開放床位數(shù)僅為457.7萬張[2]。近年來，養(yǎng)老服務(wù)需求及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率呈現(xiàn)上升趨勢，《國家積極應(yīng)對(duì)人口老齡化中長期規(guī)劃》要求強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，除日常照護(hù)外，老年性疾病的康復(fù)護(hù)理需受關(guān)注[3]。衰弱是與年齡增加相關(guān)的老年綜合征，描述了隨生理儲(chǔ)備下降及功能障礙累積，個(gè)體穩(wěn)態(tài)失衡的高脆弱狀態(tài)[4]。衰弱會(huì)增加養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人跌倒、骨折、住院、死亡等不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并對(duì)老年人情緒和社會(huì)功能產(chǎn)生負(fù)性影響，危害老年人心身健康，同時(shí)增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)[5-7]。目前尚無有效治療衰弱的方法，國際衰弱和肌肉減少癥研究會(huì)議國際臨床實(shí)踐指南則強(qiáng)烈推薦衰弱老年人進(jìn)行包含阻力訓(xùn)練的多元運(yùn)動(dòng)(multicomponent exercise program)，以改善衰弱狀況[8]。多元運(yùn)動(dòng)是基于運(yùn)動(dòng)生物學(xué)原理，通過聯(lián)合2種或2種以上的運(yùn)動(dòng)要素，提高運(yùn)動(dòng)者的平衡能力、耐力、靈活性和肌肉力量的運(yùn)動(dòng)方法。但我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人多元運(yùn)動(dòng)的干預(yù)研究較少，運(yùn)動(dòng)療效的可靠證據(jù)并不多。故本文對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人實(shí)施的多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法及我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人多元運(yùn)動(dòng)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為制定適合我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的多元運(yùn)動(dòng)方案提供參考。

1 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的多元運(yùn)動(dòng)處方

1.1 運(yùn)動(dòng)要素及實(shí)施途徑

阻力運(yùn)動(dòng)：包括負(fù)重抗阻練習(xí)(如抗自重)、克服彈力物體鍛煉(如彈力帶)、器械力量訓(xùn)練(如啞鈴)等，能夠提高肌肉的質(zhì)量和力量，降低跌倒發(fā)生率[9]。有氧運(yùn)動(dòng)：包括快步走、慢跑、太極等，能增強(qiáng)肌肉耐力[10]。平衡訓(xùn)練：主要有踮腳站、單腳跳、跨越障礙物等，能夠改善平衡能力[11]。其他運(yùn)動(dòng)要素還包括柔軟伸展練習(xí)、高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練等，可以通過主動(dòng)關(guān)節(jié)伸展、高低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)交替的方式進(jìn)行鍛煉，能提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度、增強(qiáng)機(jī)體對(duì)低氧的耐受性[12]。

1.2 運(yùn)動(dòng)類型

1.2.1參照運(yùn)動(dòng)策略

參照運(yùn)動(dòng)策略一般包含運(yùn)動(dòng)說明、培訓(xùn)手冊(cè)和教學(xué)視頻，能夠?yàn)轲B(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士開展衰弱運(yùn)動(dòng)干預(yù)提供直接指導(dǎo)。歐美國家是衰弱運(yùn)動(dòng)療法發(fā)展較為先進(jìn)的地區(qū)，甚至形成了系統(tǒng)化研究，編制了衰弱老年人的多元運(yùn)動(dòng)策略，供機(jī)構(gòu)護(hù)理人員在實(shí)施干預(yù)時(shí)參考。VIVIFRAIL項(xiàng)目(the vivifrail project)是歐盟Erasmus計(jì)劃為70歲以上的老年人(尤其是衰弱老年人)開發(fā)的一套結(jié)合熱身、阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練、步行的多元運(yùn)動(dòng)方案，旨在為老年人保持最高程度自主性的功能水平提供方法[13]。參與者根據(jù)運(yùn)動(dòng)功能的限制程度和跌倒風(fēng)險(xiǎn)被劃分為A失能、B衰弱、B+衰弱伴跌倒風(fēng)險(xiǎn)、C衰弱前期、C+衰弱前期伴跌倒風(fēng)險(xiǎn)、D健康6個(gè)等級(jí)，干預(yù)者根據(jù)參與者的等級(jí)開展不同種類、強(qiáng)度、頻率的循序漸進(jìn)的運(yùn)動(dòng)干預(yù)[14]。另有研究顯示，奧塔戈運(yùn)動(dòng)(Otage exercise program，OEP)適合于機(jī)構(gòu)衰弱老年人的干預(yù)，能改善其肌力和移動(dòng)能力[15]。OEP包括兩部分，第一部分為熱身運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練；第二部分為步行。熱身運(yùn)動(dòng)每次約30 min，每周3次，每次可間隔1 d進(jìn)行；步行運(yùn)動(dòng)，每次30 min，每周2次，護(hù)士可視老年人的狀況增減運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[16]。但VIVIFRAIL強(qiáng)調(diào)分級(jí)干預(yù)，等級(jí)數(shù)較多，在有限的機(jī)構(gòu)場地中易發(fā)生沾染，在大樣本研究中廣泛使用的可行性不強(qiáng)，適合作為個(gè)案研究。且以VIVIFRAIL項(xiàng)目為干預(yù)措施，以衰弱老年人為干預(yù)對(duì)象的幾項(xiàng)研究正在進(jìn)行中，該項(xiàng)目能否改善衰弱，提高機(jī)體功能尚未得出結(jié)論[17-18]。而OEP在設(shè)計(jì)初是一項(xiàng)家庭鍛煉計(jì)劃，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人中的使用尚處初始階段，目前缺乏足量的多中心、大樣本研究，其科學(xué)性有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.2自設(shè)運(yùn)動(dòng)方案

亞太區(qū)老年衰弱管理臨床實(shí)踐指南強(qiáng)烈推薦對(duì)衰弱老年人實(shí)施漸進(jìn)性、個(gè)性化的體能訓(xùn)練，根據(jù)其基礎(chǔ)狀況和實(shí)際需要科學(xué)地制定周期性鍛煉計(jì)劃[19]。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人健康情況存在差異，并且各機(jī)構(gòu)運(yùn)動(dòng)場地和器械不盡相同，相較于參照運(yùn)動(dòng)策略，自設(shè)運(yùn)動(dòng)方案更能靈活地滿足參與者的需求。Arrieta等[20]為機(jī)構(gòu)衰弱老年人設(shè)計(jì)了以阻力和平衡訓(xùn)練為核心的漸進(jìn)式多元運(yùn)動(dòng)方案，每周2次，共6個(gè)月，結(jié)果顯示，此方案能夠減輕老年人的衰弱程度，降低跌倒、死亡等不良事件發(fā)生率。Losa-Reyna等[12]對(duì)機(jī)構(gòu)衰弱老年人實(shí)施每周2次、持續(xù)6周的阻力訓(xùn)練和高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的短期干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)干預(yù)提高了衰弱老年人的肌力、耐力，改善了衰弱程度。Cadore等[21]制定了一套每周2次、持續(xù)12周的多元運(yùn)動(dòng)方案，方案包括熱身、阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和步行訓(xùn)練，并指導(dǎo)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)高齡衰弱老年人進(jìn)行鍛煉，使其肌力、平衡能力增強(qiáng)，跌倒發(fā)生率下降，日常活動(dòng)能力提升。但是，由于缺乏規(guī)范的培訓(xùn)，自設(shè)方案中養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士對(duì)參與者的指導(dǎo)多停留在簡單步行、肢體伸展訓(xùn)練上，難以提供持續(xù)的衰弱運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)知識(shí)，導(dǎo)致參與者依從性下降。因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需構(gòu)建包含衰弱知識(shí)、運(yùn)動(dòng)管理和康復(fù)技能培訓(xùn)及干預(yù)綜合體系，提高多元運(yùn)動(dòng)質(zhì)量。

1.3 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

適宜的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)安全的前提，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度評(píng)估工具包括心率、最大負(fù)荷重量、自我感受強(qiáng)度表等。心率是最常用的指標(biāo)，使目標(biāo)心率維持在最大心率的60%～70%的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較為適宜[22]，或不超過(170-年齡)[23]。參與者可自測脈搏或可佩戴運(yùn)動(dòng)腕表監(jiān)測心率。最大負(fù)荷重量指一次性所能舉起的最大重量，衰弱老年人的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以最大負(fù)荷重量的40%～60%為宜，雖然70%～90%的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)對(duì)增強(qiáng)衰弱老年人肌肉力量更有效，但容易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不適癥狀[9，24]。也有學(xué)者推薦中等強(qiáng)度的漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)，從40%逐漸增強(qiáng)到70%最大負(fù)荷重量，更有助于降低衰弱程度和減少不良結(jié)局[20]。但最大負(fù)荷重量計(jì)算過程復(fù)雜，限制了其在日常鍛煉中的應(yīng)用。自我感受強(qiáng)度表是運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的主觀測量工具，干預(yù)者使用自我感受強(qiáng)度表了解參與者運(yùn)動(dòng)的費(fèi)力程度，該表共15個(gè)等級(jí)，分別表示“安靜”到“非常費(fèi)力”；<9表示熱身運(yùn)動(dòng)和放松運(yùn)動(dòng)保持低強(qiáng)度，正式運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度控制在11～14，最佳為13[10,25]。自我感受強(qiáng)度表適用于心律失常或者服用影響心率藥物的老年人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測，但其結(jié)果容易受到參與者主觀因素影響。

1.4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)間、頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)衰弱程度及其他基礎(chǔ)狀況制定。綜合多項(xiàng)研究[14,20-21，23-24，26]，個(gè)性化的多元運(yùn)動(dòng)每周運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在150～210 min。單次運(yùn)動(dòng)時(shí)間可分為三部分，即熱身時(shí)間和放松時(shí)間各5～15 min、正式運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～40 min?？砂从醒踹\(yùn)動(dòng)-阻力訓(xùn)練-平衡練習(xí)-伸展鍛煉的循環(huán)進(jìn)行，完成每一運(yùn)動(dòng)要素休息2～3 min，每周2～5次，持續(xù)12～24周，干預(yù)后期肌肉力量提升，時(shí)間、頻率較干預(yù)前期可適當(dāng)增加。在運(yùn)動(dòng)中，護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)參與者，增加運(yùn)動(dòng)依從性。

2 我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)現(xiàn)狀及策略

2.1 衰弱早期識(shí)別有待加強(qiáng)

早期發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中衰弱老年人，有助于及早干預(yù)。但衰弱的早期識(shí)別存在一定難度。究其原因：第一，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士缺乏衰弱的知識(shí)與護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，因此部分護(hù)士不具備主動(dòng)識(shí)別老年人衰弱的意識(shí)和篩查衰弱的能力[27]；第二，衰弱早期以不明原因體質(zhì)量減輕、經(jīng)常性疲勞、易跌倒等非特異性癥狀為主，難以與正常衰老表現(xiàn)相區(qū)分；第三，衰弱的測評(píng)工具種類多但篩查結(jié)果的異質(zhì)性較大，部分工具評(píng)估過程復(fù)雜，也對(duì)準(zhǔn)確性產(chǎn)生了影響[28]。例如Fried衰弱表型[4]忽視了個(gè)體心理、社會(huì)層面因素，僅考慮了生理衰弱，且評(píng)估過程中需使用握力計(jì)、計(jì)時(shí)器等較為復(fù)雜。衰弱指數(shù)評(píng)分[29]項(xiàng)目繁多，另需根據(jù)參與者性別、身高及體質(zhì)指數(shù)參考人群正常值范圍進(jìn)行計(jì)算，在日常篩查中更為不便?；谏鲜鲈?，機(jī)構(gòu)可開展衰弱識(shí)別的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，以提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士對(duì)衰弱的認(rèn)知水平，并選擇適合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士使用的評(píng)估工具，及早對(duì)有癥狀的老年人進(jìn)行篩查，或可將多種評(píng)估工具相結(jié)合，如有必要，開發(fā)適合于我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)使用的衰弱評(píng)估工具。

2.2 傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)有待重視

目前，建設(shè)中醫(yī)養(yǎng)生服務(wù)體系已經(jīng)上升為國家戰(zhàn)略。中醫(yī)學(xué)研究對(duì)衰弱的病因、分型、干預(yù)方法進(jìn)行了初步探索。實(shí)踐表明，八段錦不僅能夠改善衰弱老年人肌肉力量、平衡能力，還能調(diào)節(jié)心理功能[30]。太極能改善衰弱老年人心血管功能、肌肉力量、柔韌性和負(fù)性情緒[31]。相較于現(xiàn)代化運(yùn)動(dòng)，傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)干預(yù)傳承了中醫(yī)整體健康觀和保健養(yǎng)生觀的理念，節(jié)奏緩慢，安全有效，在老年人中的接受度更高。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士可以參考體育總局發(fā)布的易筋經(jīng)、五禽戲、六字訣、八段錦等健身氣功功法[32]，對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，或基于傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)個(gè)性化、科學(xué)地編組動(dòng)作，探索出適合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的運(yùn)動(dòng)方案。此外，也可嘗試將傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目與現(xiàn)代體育結(jié)合，獲得最大的干預(yù)效果。

2.3 雙任務(wù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)有待拓展

認(rèn)知衰弱是個(gè)體同時(shí)存在軀體衰弱及非神經(jīng)退行性疾病所致的認(rèn)知障礙。目前研究認(rèn)為，認(rèn)知衰弱與軀體衰弱可能存在相同的病理機(jī)制，兩者相互作用，形成惡性循環(huán)，加速疾病進(jìn)展[33]。相較于采取單獨(dú)的認(rèn)知訓(xùn)練或運(yùn)動(dòng)干預(yù)，同時(shí)執(zhí)行認(rèn)知要求任務(wù)和運(yùn)動(dòng)要求任務(wù)即雙任務(wù)干預(yù)，能更好地改善衰弱老年人的身體功能和認(rèn)知功能。有研究在以多元運(yùn)動(dòng)為主要任務(wù)的訓(xùn)練中，加入認(rèn)知訓(xùn)練設(shè)計(jì)雙任務(wù)多元運(yùn)動(dòng)方案，并驗(yàn)證了其在衰弱老年人中正向的應(yīng)用效果[34-35]。但目前，我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人的運(yùn)動(dòng)干預(yù)絕大部分以改善軀體癥狀為單一任務(wù)。因而下一步研究可將更具針對(duì)性的認(rèn)知訓(xùn)練項(xiàng)目結(jié)合軀體訓(xùn)練設(shè)計(jì)雙任務(wù)多元運(yùn)動(dòng)方案，以探究其對(duì)改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱的近遠(yuǎn)期效果。

2.4 智能化設(shè)備應(yīng)用有待推廣

信息化的發(fā)展為智能移動(dòng)技術(shù)建立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱老年人運(yùn)動(dòng)干預(yù)的監(jiān)督和指導(dǎo)機(jī)制，減緩機(jī)構(gòu)護(hù)理人力負(fù)擔(dān)創(chuàng)造了條件。智能化設(shè)備通過收集運(yùn)動(dòng)過程中的生理數(shù)據(jù)，監(jiān)測運(yùn)動(dòng)行為的安全性和有效性，也可以作為運(yùn)動(dòng)干預(yù)的輔助工具。如運(yùn)動(dòng)腕表可以實(shí)時(shí)監(jiān)測參與者心率，超過閾值則發(fā)出警報(bào)，以保證參與者的安全[36]。基于紅外傳感的運(yùn)動(dòng)游戲設(shè)備內(nèi)儲(chǔ)存有太極拳、阻力訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練等多元運(yùn)動(dòng)模板，參與者參照模板進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，紅外感應(yīng)可獲得參與者運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼關(guān)節(jié)的數(shù)據(jù)，反饋糾正不到位的動(dòng)作至完成規(guī)范動(dòng)作[37]。此外，平衡運(yùn)動(dòng)機(jī)器人可以提供虛擬的網(wǎng)球比賽體驗(yàn)，參與者在機(jī)器人端進(jìn)行運(yùn)動(dòng)即可控制虛擬運(yùn)動(dòng)員的前后移動(dòng)，提高了衰弱老年人的步速、增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)周圍肌肉力量[38]。因設(shè)備價(jià)格較高、受眾面較小等原因，智能移動(dòng)設(shè)備輔助衰弱老年人的多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究尚缺乏充足的實(shí)踐以證明其有效性。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以加強(qiáng)多平臺(tái)合作，綜合考慮經(jīng)濟(jì)效益和實(shí)用性，嘗試運(yùn)用智能移動(dòng)設(shè)備，部分替代人工監(jiān)督甚至指導(dǎo)多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)施，提高多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)的質(zhì)量。

3 結(jié)語

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人衰弱發(fā)生率高，多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)由于兼具各個(gè)要素運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，成為衰弱康復(fù)的重要治療方法。多元運(yùn)動(dòng)策略具有一定參考價(jià)值，但引入我國正式實(shí)施前，需考慮人種差異、文化背景等因素進(jìn)行調(diào)試；自設(shè)多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案針對(duì)性強(qiáng)，但方案制定過程中可能缺乏規(guī)范性和科學(xué)性。目前，我國多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并未在入住評(píng)估或日常體檢中開展衰弱篩查，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士缺乏老年人衰弱的管理、療護(hù)知識(shí)，開展專業(yè)且受監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)干預(yù)存在瓶頸。因此，需加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)衰弱及多元運(yùn)動(dòng)干預(yù)的相關(guān)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員對(duì)衰弱的識(shí)別和干預(yù)能力，提高自設(shè)方案的科學(xué)性、可行性。其次，拓寬運(yùn)動(dòng)形式，推動(dòng)實(shí)施傳統(tǒng)保健運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，創(chuàng)新融合現(xiàn)代體育，改善機(jī)構(gòu)衰弱老年人心身狀態(tài)。再者，擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)干預(yù)研究內(nèi)容，重視認(rèn)知衰弱對(duì)軀體癥狀的影響，將認(rèn)知干預(yù)納入多元運(yùn)動(dòng)方案。最后，試行智能干預(yù)，借助經(jīng)濟(jì)、方便的智能移動(dòng)技術(shù)，建立有效的運(yùn)動(dòng)監(jiān)督和干預(yù)機(jī)制，促進(jìn)衰弱智能管理模式發(fā)展。