周麗蓉

撫州市臨川第一人民醫(yī)院 (江西撫州 344100)

瘢痕子宮是產(chǎn)科臨床常見的問題，其成因有多種因素，包括產(chǎn)科既往剖宮產(chǎn)史、婦科子宮肌瘤剔除術(shù)史、子宮穿孔史、子宮破裂史等。瘢痕子宮會(huì)嚴(yán)重影響再次妊娠孕期、再次分娩方式的選擇[1]。當(dāng)前，瘢痕子宮產(chǎn)婦再次分娩選擇陰道試產(chǎn)已成為一種趨勢，可有效降低剖宮產(chǎn)率，避免母嬰各種并發(fā)癥。但是，陰道試產(chǎn)過程中常常伴有劇烈的痛感，不僅會(huì)影響分娩順利進(jìn)行，也會(huì)增加母嬰不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀屬于物理分娩鎮(zhèn)痛手段，能有效減輕產(chǎn)婦分娩痛感，但在耐受力較差的產(chǎn)婦中達(dá)不到預(yù)期的鎮(zhèn)痛效果。硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛可通過留置導(dǎo)管在硬膜外腔，然后注射藥物達(dá)到硬膜外麻醉的效果，可有效緩解產(chǎn)婦分娩痛感[4]。基于此，本研究旨在探討硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年9月至2019年8月我院收治的實(shí)施導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀鎮(zhèn)痛方案的31例瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，將其納入對(duì)照組，收集同期收治的實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方案的31例瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，將其納入試驗(yàn)組。對(duì)照組年齡22～38歲，平均(28.45±2.13)歲；孕周37～41周，平均(39.12±0.89)周；孕次1～3次，平均(2.02±0.23)次；產(chǎn)次1～3次，平均(2.12±0.15)次。試驗(yàn)組年齡23～36歲，平均(28.17±2.34)歲；孕周38～41周，平均(39.24±0.93)周；孕次1～3次，平均(2.07±0.25)次；產(chǎn)次1～3次，平均(2.15±0.17)次。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究涉及方法均嚴(yán)格遵照醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)性規(guī)定，且均征得納入研究的對(duì)象及其家屬的同意。 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床均經(jīng)超聲檢查顯示孕婦為瘢痕子宮；臨床資料完整；具有陰道分娩適應(yīng)證，超聲結(jié)果顯示子宮下段瘢痕前壁瘢痕厚度為2～4 mm，雙頂徑不足9.5 cm，宮高+腹圍不足144 cm；既往子宮切口未行子宮下段與子宮體縱切。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙；存在凝血功能障礙；存在藥物過敏史；下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；羊水過多或過少者。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀進(jìn)行鎮(zhèn)痛，具體為：在宮口開至2指時(shí)使用廣州三瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀(SRL998A) 將A、B 組傳導(dǎo)貼分別粘貼于產(chǎn)婦左手雙手橈神經(jīng)虎口部和右手正中神經(jīng)腕部橫紋向心源 4 cm 處，C、D 組傳導(dǎo)貼軸貼于 T10～L1的位置(由臍部水平劃線至腰椎、脊椎兩側(cè)各旁開3 cm，將第一組傳導(dǎo)貼的底端軸貼于臍水平線上 5 cm 處，第二組傳導(dǎo)貼距第一組垂直向下5 cm處軸貼)，可使用膠帶軸貼好，防止脫落；按治療參數(shù)調(diào)整電流強(qiáng)度以引起肌肉微微顫動(dòng)為宜，手部為 8～15 Hz，腰部為20～40 Hz，直至宮口全開后停用；宮縮期間要求產(chǎn)婦躺于病房床上，助產(chǎn)護(hù)士關(guān)注產(chǎn)婦宮縮時(shí)長、強(qiáng)度、間歇時(shí)間及宮口擴(kuò)張情況，以及監(jiān)測胎兒胎心、胎頭下降等情況；觀察產(chǎn)婦的血壓及二便情況，告知產(chǎn)婦應(yīng)適當(dāng)飲食以保持生產(chǎn)時(shí)的體力；產(chǎn)婦宮頸口開4～5指時(shí)進(jìn)入待產(chǎn)室待產(chǎn)，進(jìn)入第二產(chǎn)程后將產(chǎn)婦送入產(chǎn)房常規(guī)仰臥位生產(chǎn)。在生產(chǎn)過程中，助產(chǎn)護(hù)士密切關(guān)注胎兒胎心，指導(dǎo)產(chǎn)婦科學(xué)呼吸、用力，以及告知產(chǎn)婦分娩的要領(lǐng)，協(xié)助產(chǎn)婦生產(chǎn)；第三產(chǎn)程時(shí)，助產(chǎn)護(hù)士在胎兒娩出后清理胎兒呼吸道、臍帶，協(xié)助胎盤娩出并檢查胎盤胎膜，檢查產(chǎn)婦軟產(chǎn)道情況，注意預(yù)防產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。

試驗(yàn)組實(shí)施硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛：在宮口開至2指時(shí)，產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒后，在L2-3椎間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后向硬膜外腔頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，檢查無誤后向硬膜外腔首次推注0.6%利多卡因注射液(河北天成藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022313，規(guī)格 5 ml︰0.1 g)3 ml為硬膜外試驗(yàn)劑量，觀察5 min后，確定導(dǎo)管在硬膜外腔且麻醉阻滯平面在T10以下，隨后在硬膜外導(dǎo)管處連接配置好的硬膜外鎮(zhèn)痛泵，泵內(nèi)為0.1%羅哌卡因(齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格 10 ml︰75 mg)與2 μg/ml枸櫞酸舒芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203653，規(guī)格 10 ml︰50 μg)混合液100 ml，設(shè)置滴注速度為6～8 ml/h ，自控藥量為3～5 ml/次，鎖定時(shí)間10 min，總限定劑量為20 ml/h，分娩期間由產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)根據(jù)該產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展?fàn)顩r決定繼續(xù)使用鎮(zhèn)痛泵，分娩結(jié)束后由麻醉科?？迫藛T拔除鎮(zhèn)痛用硬膜外導(dǎo)管，第一、二、三產(chǎn)程操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)并比較兩組產(chǎn)程時(shí)間(第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間)；比較兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率、母嬰不良妊娠結(jié)局(胎兒宮內(nèi)窘迫、子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

試驗(yàn)組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間均比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組第三產(chǎn)程時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)程時(shí)間比較

2.2 兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率比較

試驗(yàn)組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為3.23%(1/31)低于對(duì)照組25.81%(8/31)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.679，P=0.031)。

2.3 兩組母嬰不良結(jié)局比較

兩組母嬰不良結(jié)局總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組母嬰不良結(jié)局比較[例(%)]

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高及二胎政策的放開，我國瘢痕子宮再次妊娠率也大大提高。再次選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，會(huì)加大感染、損傷、加重臟器粘連以及切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，影響產(chǎn)婦身心健康。雖然瘢痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩可能發(fā)生子宮破裂，但經(jīng)臨床調(diào)查顯示，其發(fā)生率較低，且有相關(guān)文獻(xiàn)指出，符合陰道分娩適應(yīng)證瘢痕妊娠產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩，其可行性及安全性較為可觀[5-6]。

在陰道試產(chǎn)過程中，會(huì)伴隨較為劇烈的疼痛感，若不采取有效的干預(yù)措施緩解分娩痛感，會(huì)明顯加大產(chǎn)婦痛苦量及延長產(chǎn)程時(shí)間，增加產(chǎn)婦中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率及不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康。因此，在陰道試產(chǎn)過程中實(shí)施相應(yīng)的分娩鎮(zhèn)痛來保證產(chǎn)婦分娩的安全性和舒適性、確保產(chǎn)婦順利分娩十分必要。導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀是臨床常用的分娩鎮(zhèn)痛手段，其是通過儀器發(fā)射一定頻率的脈沖電，對(duì)產(chǎn)婦的雙手穴位進(jìn)行刺激，刺激大腦中樞系統(tǒng)中對(duì)應(yīng)的腦功能區(qū)域生成并分泌大量的內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)阿片肽，從而啟動(dòng)機(jī)體本身的鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，阻斷子宮體和產(chǎn)道之間的中樞神經(jīng)信息傳導(dǎo)路徑，對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)以及疼痛應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生抑制作用，控制疼痛在耐受范圍內(nèi)[7]。但是經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在耐受力較弱的產(chǎn)婦中使用導(dǎo)樂分娩鎮(zhèn)痛儀起不到有效的鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)程時(shí)間仍較長，臨床應(yīng)用具有一定的局限性。硬膜外自然分娩鎮(zhèn)痛是目前鎮(zhèn)痛效果最可靠，使用最廣泛，最可行的分娩鎮(zhèn)痛方法。

本研結(jié)果顯示，試驗(yàn)組第一、第二產(chǎn)程時(shí)間較短、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率低于對(duì)照組，表明瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式，可更好地縮短第一、第二產(chǎn)程時(shí)間以及降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。其原因?yàn)?，宮頸擴(kuò)張、收縮均可引起分娩時(shí)疼痛劇烈，而硬膜外自然分娩鎮(zhèn)痛模式下通過在硬膜外腔利用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵注合適濃度羅哌卡因及舒芬太尼，其中羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局部麻醉藥，具有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，且毒性低，對(duì)產(chǎn)婦子宮胎盤血流影響較小，鎮(zhèn)痛效果較為理想；而舒芬太尼是高選擇性阿片受體激動(dòng)劑，可起到較好的鎮(zhèn)痛效果[8]。泵注鎮(zhèn)痛藥物作用于神經(jīng)纖維可有效阻斷支配子宮、宮頸向大腦傳導(dǎo)的感覺神經(jīng)，而不阻斷支配子宮收縮和正常活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可使宮頸平滑肌松弛、軟化，減少宮頸擴(kuò)張產(chǎn)生的沖動(dòng)，從而降低產(chǎn)婦宮頸擴(kuò)張、收縮痛感，從而可以很大程度地減少產(chǎn)婦對(duì)于產(chǎn)程疼痛的不良體驗(yàn)感，產(chǎn)婦能充分保存體力來配合分娩，利于保證分娩的順利進(jìn)行，進(jìn)而有效縮短第一、第二產(chǎn)程時(shí)間及中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率[9-10]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組母嬰不良結(jié)局總發(fā)生率與對(duì)照組比較無差異，分析可能與本研究中納入樣本量較少有關(guān)，后期需納入更多的樣本分析對(duì)不良妊娠結(jié)局的影響。

綜上所述，瘢痕子宮產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中采用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛方式，可有效縮短第一、第二產(chǎn)程時(shí)間以及降低中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。