陳 艷 周立軍 汪亞平 謝 華

來源于腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma，PHEO）是一類少見且特殊的腎上腺腫瘤，屬于神經內分泌腫瘤，外科手術切除是其唯一的治愈方法。近些年來，腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡技術已逐漸替代傳統(tǒng)開放手術，應用于成人及小兒的腎上腺腫瘤切除術［1－3］。機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術（robotic-assisted laparoscopic partial adrenalectomy，RALPA）已被認定為良性的小腫瘤以及具有激素活性的腎上腺腫瘤的推薦治療方法［4］。

2020年7月上海交通大學附屬兒童醫(yī)院收治了1例右側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者，行機器人輔助腹腔鏡下腎上腺部分切除術，現(xiàn)隨訪至術后6個月，療效滿意。

材料與方法

一、臨床資料

患者，男，8歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高及右側腎上腺占位5天”入院?；颊咭颉靶币暋庇诋?shù)蒯t(yī)院擬行手術治療，術前檢查發(fā)現(xiàn)血壓170／140 mmHg，行超聲及CT檢查發(fā)現(xiàn)右側腎上腺腫物，考慮嗜鉻細胞瘤，轉入本院行手術治療?；颊邿o家族腫瘤病史。病程中有頭痛、嘔吐、多汗表現(xiàn)，血壓最高達200／140 mmHg。入院后查血生化電解質、皮質醇節(jié)律、腫瘤標記物、性激素均基本正常；腎素、血管緊張素及醛固酮均正常；血糖升高；24 h尿香草基杏仁酸（vanillylmandelic acid，VMA）升高；血液及24 h尿中兒茶酚胺（catecholamine，CA）代謝產物明顯增高，血液中以甲氧基去甲腎上腺素（normetanephrine，NMN）為主，尿中以甲氧基腎上腺素（metanephrine，MN）為主；骨髓細胞學檢查正常；PET-CT檢查未見明顯轉移灶；甲狀腺及甲狀旁腺功能基本正常；眼底檢查未見高血壓眼??；心臟彩超提示室間隔及左室壁肥厚。病灶的影像學檢查包括增強CT及增強MRI（圖1至圖2），均提示右側腎上腺區(qū)橢圓形腫物，大小約4.3 cm×3.9 cm×3.5cm，形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，增強后病灶大部分區(qū)域呈明顯不均勻強化，以周邊強化明顯，周圍臟器未見明顯腫瘤浸潤，左側腎上腺結構正常?？紤]為右側良性嗜鉻細胞瘤。

圖1 嗜鉻細胞瘤患者增強CT圖 注 1A：冠狀面；1B：矢狀面示右側腎上腺區(qū)橢圓形腫物（箭頭），形態(tài)尚規(guī)則，邊界尚清，增強CT檢查提示病灶大部分區(qū)域呈明顯不均勻強化，以周邊強化明顯 圖2 嗜鉻細胞瘤患者增強磁共振T2加權成像 注 冠狀面，顯示腫瘤呈高信號（箭頭） 圖3 經腹腔入路各Trocar位置 注①：目鏡（臍左緣）；②：操作孔1（正中線臍上8 cm）；③：操作孔2（臍下與Pfannenstiel切口交叉點），及其延長的Pfannenstiel切口（取出腫瘤處）；④：輔助孔1（右側鎖骨中線肋緣下交界處，放置金手指托舉肝臟），⑤：術中因出血增加輔助孔2（右下腹，放置吸引器） 圖4 嗜鉻細胞瘤患者行腫物切除前，術中所見 注 顯露右腎上極及腎上腺區(qū)腫瘤（箭頭），表面血管怒張 圖5 患者嗜鉻細胞瘤切除后，術中所見圖 注 腫瘤切除術后保留部分正常腎上腺組織（箭頭） 圖6 嗜鉻細胞瘤患者腫瘤大體標本圖 注 腫瘤包膜完整Fig.1 Contrast-enhanced CT image of a child with pheochromocytoma Fig.2 Enhanced T2-weighted MRIof a child with pheochromocytoma Fig.3 Trocar location for a transperitoneal approach Fig.4 Pheochromocytoma image during operation（before resection） Fig.5 Pheochromocytoma image during operation（after resection） Fig.6 Gross specimen of pheochromocytoma

二、手術方法

患者入院后口服酚芐明降血壓，根據(jù)血壓下降情況劑量由每日兩次，每次10 mg遞增至每日2次，每次25 mg。同時每日予高蛋白、高鹽飲食，行晶體擴容治療。治療14 d后血壓穩(wěn)定于130／80 mmHg，隨后完善術前準備，行機器人輔助經腹腔入路腹腔鏡手術。

麻醉成功后，留置導尿管，按照筆者團隊的單中心經驗進行體位擺放，完成套管放置（圖3）及機械臂對接定位［1］。術中沿結腸旁溝切開側腹膜，切斷肝結腸韌帶，將右半結腸翻向內下，經輔助孔1（圖3）使用金手指托舉肝臟，在腎上極處切開Gerota筋膜，顯露右腎上極及腎上腺區(qū)腫瘤。見腫瘤約4 cm×3 cm×3 cm大小，質韌，表面血管怒張（圖4），腫物腎面、外緣、背面邊界清晰，內側邊界欠清晰，與周圍組織粘連，瘤體內上方可見正常腎上腺結構。先游離腫瘤邊界清晰的腎面、外緣及背面，Hem-o-lock夾閉腎上腺供養(yǎng)動脈，再沿腫瘤包膜外解剖間隙將腹側緣的中央靜脈顯露并用Hem-o-lock夾閉，保留瘤體上方部分形態(tài)正常的腎上腺組織（距腫瘤邊緣0.5 cm）及其供養(yǎng)血管（圖5），將腫瘤完整切除。術中有1根已應用超聲刀阻斷的供養(yǎng)血管突發(fā)再次出血，予增大氣腹壓力和流量后出血速度明顯減緩，新增一個輔助孔放置吸引器（圖3），繼而找到出血血管予Hem-o-lock鉗夾止血。腫瘤切除過程中，麻醉師根據(jù)血壓波動情況酌情予酚妥拉明降血壓，切除腫物后予去甲腎上腺素維持血壓穩(wěn)定，防止低血壓，腹腔內手術時間105 min，在麻醉藥物控制及術者的輕柔操作下患者無明顯血壓波動及心率異常，術中出血約400 mL，予輸血治療。腫物大體標本如圖6，術后病理檢查提示嗜鉻細胞瘤，包膜完整。

三、文獻檢索

檢索萬方、維普、中國知網、PubMed、Medline數(shù)據(jù)庫，檢索關鍵詞：兒童（child）、機器人（robotics）、嗜鉻細胞瘤（pheochromocytoma），檢索2021年3月前公開發(fā)表的文獻。剔除標準：①剔除無法獲得全文資料的兒童病例。②對同一作者、醫(yī)院、研究所、數(shù)據(jù)庫重復報道病例予以剔除。共6例行機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術治療的嗜鉻細胞瘤患者納入本研究。

結 果

一、本院1例預后

患者圍手術期嚴密監(jiān)測血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等指標，適時補液，補充血容量；術后5 h停用去甲腎上腺素后血壓穩(wěn)定在110～130 mmHg／60～80 mmHg，術后2 d恢復飲食，患者可下地走動。術后住院6 d，復查尿VMA正常，血液及24 h尿中兒茶酚胺代謝產物基本正常。術后6個月，門診復查超聲未見異常，血壓恢復正常，無其他術后并發(fā)癥。

二、文獻分析

最終檢索到英文文獻報道兒童PHEO行RALPA共6例（8側），結合本文1例（1側），共7例患者。其資料見表1［5－10］。除1例未提及性別、年齡側別及大小外，其他6例均為男性，年齡8～18歲，1例左側，3例右側，2例雙側，5例明確合并Von Hippel-Lindau（VHL）綜合征。6例中2例存在并發(fā)癥，包括1例因高血壓危象轉開放手術，切除的腫瘤最大直徑為6 cm。所有病例術后恢復良好，無死亡或腫瘤復發(fā)病例，見表1。

表1 截至2021年3月文獻報道的兒童PHEO行RALA術式者一般資料Table 1 General profiles of PHEO children undergoing RALA in the literature up to March 2021

討 論

PHEO是一種來源于腎上腺髓質嗜鉻組織或腎上腺外自主神經節(jié)的神經內分泌腫瘤，胚胎起源為神經嵴。2019年WHO將此類腫瘤分為兩大類，來源于腎上腺髓質產生兒茶酚胺（包括腎上腺素、去甲腎上腺素及多巴胺）的嗜鉻細胞腫瘤稱為嗜鉻細胞瘤；起源于交感或副交感神經節(jié)的腎上腺外嗜鉻細胞的腫瘤稱為異位嗜鉻細胞瘤或副神經節(jié)瘤（para-ganglioma，PGL）。外科手術切除是唯一的治愈方法，腹腔鏡技術的發(fā)展使得大部分PHEO可通過微創(chuàng)手術切除，但一部分巨大或復雜PHEO仍需行開放手術。機器人輔助腹腔鏡技術的興起使得一些不適合傳統(tǒng)腹腔鏡手術的復雜或大直徑PHEO的微創(chuàng)切除成為可能［2，3］，而RALPA已被認定可作為良性的小腫瘤以及具有激素活性的腎上腺腫瘤的推薦治療方法［4］。

兒童嗜鉻細胞瘤的發(fā)病率遠較成人低，發(fā)病率約2／100萬［11］。Ross［12］統(tǒng)計及比較文獻中兒童與成人嗜鉻細胞瘤的流行病學資料，發(fā)現(xiàn)嗜鉻細胞瘤患者中有家族史的兒童約占28%，而成人為10%；雙側嗜鉻細胞瘤中兒童約占20%，也明顯高于成人中的5%～10%。

嗜鉻細胞瘤的臨床表現(xiàn)個體差異很大，這與兒茶酚胺分泌量有關。最常見癥狀為高血壓和基礎代謝改變，0.5%～2%的兒童高血壓繼發(fā)于PHEO／PGL［13］。頭痛、心悸、多汗是嗜鉻細胞瘤患者高血壓發(fā)作的三聯(lián)征。高血壓可表現(xiàn)為持續(xù)性或陣發(fā)性發(fā)作，或者持續(xù)性發(fā)作伴陣發(fā)性加重［14］，可由劇烈運動、體位改變、情緒波動、腫瘤受擠壓等誘發(fā)。惡性嗜鉻細胞瘤的確診不依賴于病理檢查，而是需依據(jù)其生物學行為，只有在廣泛浸潤鄰近組織及沒有嗜鉻細胞的組織或器官內發(fā)現(xiàn)轉移灶時才可確診［12，14］；多見于肝、肺、骨、淋巴結及腦轉移等。

由于嗜鉻細胞瘤往往起病隱匿，故易被延誤診斷。臨床上一旦懷疑，應立即進行生化及影像學檢查。由于血和24 h尿中CA及VMA的敏感性和特異性較低，故目前臨床上更推薦測定MMN和MN水平值，如異常值高于4倍，則高度提示腫瘤存在［13］。嗜鉻細胞瘤的影像學檢查包括B超、CT、MRI、MIBG及PEF-CT。超聲可作為腫瘤篩查的首選檢查，但會遺漏腎上腺小腫瘤和PGL。因97%以上兒童嗜鉻細胞瘤位于膈下至盆腔的范圍，可進一步行腹盆腔CT或MRI檢查對腫瘤定位，兩項檢查的敏感性均高達90%～100%，但MRI檢查對腎上腺外腫瘤定位的敏感性優(yōu)于CT，MRI的T2加權像表現(xiàn)為特征性的高信號像，同時還能評估腫瘤對椎管的浸潤程度和主要血管的受累程度，且無輻射影響，故目前更為推薦MRI檢查。MIBG雖有較高的特異性，但其顯像的敏感性，特別是對腎上腺外的嗜鉻細胞瘤而言較低，在一些研究中，MIBG掃描已與CT／MRI聯(lián)合用于定位和排除多灶性疾病，在定位時提供高達95%～100%的特異性［12，13］。

嗜鉻細胞瘤術前有效控制血壓及調整心率是預防術中高血壓危象的關鍵。有嚴重高血壓或心律失常的患者需在術前通過藥物先行治療及糾正，包括使用α受體阻滯劑或血管擴張劑降血壓，一般需要2周左右術前準備，使用α受體阻滯劑后，可使圍手術期并發(fā)癥從45%～69%降至3%［13］。需要強調的是，盡管大部分患者有高血壓表現(xiàn)，但因為長期的血管收縮，體內有效血容量嚴重不足，術前擴容有助于減少術后低血壓的發(fā)生?；颊咴谛g前麻醉、術中擠壓腫瘤以及切除腫瘤過程中可釋放大量兒茶酚胺，導致劇烈的血壓波動，因此圍術期的處理尤為重要。本手術要求麻醉師術中實時監(jiān)測患者血壓波動情況，及時給予降壓和升壓藥物。因此術中術者與麻醉師的密切配合至關重要。此外，切除腫瘤后，如果血壓不降或下降后再次升高，則要警惕多發(fā)性嗜鉻細胞瘤的可能。

嗜鉻細胞瘤周圍常包繞豐富的血管網，雖然目前大部分PHEO可通過腹腔鏡腎上腺切除術（laparoscopic adrenalectomy，LA）完成，但LA的一些不足限制了其在復雜或直徑較大或者肥胖人群的PHEO應用，如二維視野、鏡頭不穩(wěn)定、操作工具僵硬、器械操作空間受限、術者舒適度差等［2，3］。機器人輔助腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術（robotic-assisted laparoscopic adrenalectomy，RALA）與傳統(tǒng)腔鏡手術比較，由于定位精準，操作輕柔，抖動幅度小，可減少不必要的腫瘤擠壓及血管損傷，繼而減少了兒茶酚胺的釋放，故術中患者血壓波動較小，可減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。本例患者BMI≥24 kg／m2，屬于超重，體內脂肪組織過多，增加了腫瘤周圍的粘連，術中分離瘤體時易導致脂肪組織出血，機器人手術的雙極電凝止血操作相對輕松簡單，比普通腹腔鏡的超聲刀或者電凝鉤止血更有優(yōu)勢。

此外，對于腎上腺嗜鉻細胞瘤而言，因腫瘤起源于腎上腺的髓質，其皮質具有正常的功能和形態(tài)。如果手術將患側腎上腺全部切除，將來對側腎上腺需要手術時可能面臨腎上腺皮質功能不全的危險以及終生類固醇依賴等問題。因此，針對本例患者，本研究采取了保留同側正常腎上腺皮質的手術方式。這類手術方式已被廣泛應用于成人及兒童患者［6，7，15，16］。早在1982年，開放性保留皮質的腎上腺切除術（cortical-sparing adrenalectomy）就已被應用于雙側嗜鉻細胞瘤的治療［15］，1996年Walz等［16］對腹腔鏡技術進行了相應改良。有趣的是，機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術（robot-assisted laparoscopic partial adrenalectomy，RALPA）反而最早在兒童方面得到報道：2006年就有關于首例兒童RALPA病例的報道［7］：該患者罹患VHL綜合征，9歲時因左側腎上腺嗜鉻細胞瘤曾行開放性腎上腺切除術，18歲因右側腎上腺嗜鉻細胞瘤行RALPA。2008年，Rogers等［6］報道了一例應用機器人腎上腺部分切除術治療患有VHL的14歲腎上腺嗜鉻細胞瘤并發(fā)腎上腺外嗜鉻細胞瘤患者。

目前，機器人輔助腹腔鏡腎上腺部分切除術已經被證明是治療腎上腺腫瘤安全可行的手術方法［4，6，7，17］。眾所周知，如果采 取 腎 上 腺 部 分 切除術，相較于腎上腺全切術，手術難度更大，精準度需求更高，而達芬奇機器人系統(tǒng)恰巧具備相關優(yōu)勢，可以確保對腫瘤周圍正常腎上腺組織進行最小程度的操作［4，17］。機器人手術提供的三維視野和眼手協(xié)調性可以使手術者操作更為精確。對于內鏡手術并發(fā)癥之一的血管損傷，不同于傳統(tǒng)腹腔鏡手術下的操作困難，由于機器人關節(jié)操作的精準性，可做到快速控制和初步修復這種損傷，從而降低中轉開放手術的比例［10，18］，本例術中出血處理亦證實這個優(yōu)勢的存在。

目前，RALPA的手術方式多見于成人，而對于兒童患者，由于其腹腔內操作空間較成人更加局限，手術難度更大，故國際報道的病例極少［1］。就筆者所知，目前國際上有相關報道的僅6例（8側）腎上腺嗜鉻細胞瘤兒童行機器人手術［5－10］，其中5側行RALPA術式，而國內未見相關報道。因此，就目前而言，RALPA的作用仍存在爭議，仍需要大樣本的隨機對照研究來評價其獲益及遠期療效。

綜上所述，對于腎上腺嗜鉻細胞瘤，傳統(tǒng)腹腔鏡手術難度較大，采用機器人輔助腹腔鏡技術能安全高效地完成手術，且該術式具有出血少和術后住院時間短等優(yōu)點。