趙 揚 周輝霞 馬立飛 周曉光 陶 天 曹華林 李 品

兒童腎上腺腫物發(fā)病率低，主要見于5歲以下兒童，女童發(fā)病率略高于男童。腎上腺位于腹膜后，解剖位置深，兒童腹腔操作空間小，腫物視野暴露困難，因而既往該部位的腫物切除以開放手術為主，但存在手術創(chuàng)傷大、恢復時間長、術后并發(fā)癥多等缺點。1996年，Yamamoto等［1］首次采用腹腔鏡技術進行腎上腺腫物切除術治療小兒神經母細胞瘤，證實微創(chuàng)技術在兒童腎上腺腫物切除術中有一定可行性。

機器人手術系統(tǒng)具有逼真的三維視野、靈活穩(wěn)定的操作系統(tǒng)，自應用于臨床以來，被醫(yī)務人員持續(xù)關注，目前該技術已經廣泛應用于成人腎上腺腫物切除術［2］。但機器人手術系統(tǒng)在兒童腎上腺腫物切除術中的應用尚處于起步階段，檢索國內外文獻能夠查到的病例較少。本研究以解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心兒童泌尿外科10例接受機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術的患者作為研究對象，介紹該技術操作方式，總結應用經驗，并初步探討該技術用于兒童腎上腺腫物切除術的安全性和可行性。

材料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2017年6月至2019年6月解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心兒童泌尿外科10例采用機器人輔助腹腔鏡技術完成腎上腺腫物切除術患者的臨床資料，其中男4例，女6例。年齡1～96個月，平均年齡37.9個月。雙側腎上腺腫物1例，右側腎上腺腫物7例，左側腎上腺腫物2例，見表1。通過臨床表現及產前檢查發(fā)現1例，因臍周或上腹疼痛發(fā)現4例，無癥狀超聲探查發(fā)現5例。所有患者術前經腹部增強CT或增強MRI證實為腎上腺占位，不存在基于影像學定義的危險因子（image-defined risk factors，IDRFs），典型病例如圖1。

表1 10例機器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術患者病例資料Table 1 Clinical data of 10 cases of robot-assisted laparoscopic adrenal mass resection in children

圖1 兒童腎上腺腫物增強CT圖 注 病例5，男，4月齡，右側腎上腺區(qū)腫物位于肝腎之間、右腎動脈右上方，邊界尚清，密度不均勻，內見多發(fā)小片狀致密影，未包繞腹膜后大血管，與周圍臟器分界尚清，無IDRFsFig.1 Contrast-enhanced CT image of adrenal mass in a child

二、手術方法

（一）術前準備

1.麻醉方式及體位：采用氣管插管全身靜脈復合麻醉，建立中心靜脈置管。取健側斜臥位70°～90°，抬高腰橋，雙下肢下曲上伸。留置F6～F16（根據患者年齡選擇）雙腔導尿管。

2.孔道置放：在臍環(huán)下置入8.5 mm鏡頭孔，并在劍突下及恥骨聯合上腹橫紋處分別置入一個5 mm和一個8 mm Trocar，分別置入單極電剪或電鉤（1號臂）、雙極馬里蘭電凝鑷子（2號臂）。兩個操作通道距鏡頭孔的距離基本相等。輔助孔操作通道置于下腹部健側腹橫紋上距正中線約3 cm處，以便于助手進行牽拉、鉗夾、吸引、沖洗等輔助操作。必要時可于上腹部健側腹橫紋上距正中線約3 cm處置入第二個輔助孔［3］，見圖2。

圖2 操作孔置放體表標識 注 C：鏡頭孔操作通道；1：1號機械臂操作通道；2：2號機械臂操作通道；A：輔助孔操作通道；P：氣腹管與輔助孔連接；O：術中使用電切或電凝時將鏡頭操作通道側孔打開，釋放煙霧Fig.2 Intraoperative layout of Trocar

（二）手術步驟

1.顯露腎周筋膜：暴露術野，辨認肝脾、結腸肝脾曲及升結腸、降結腸等器官，先探查腹腔確定是否存在妨礙手術的粘連或其他異常，如存在粘連，需先分離。沿結腸旁溝切開側腹膜，切斷肝（脾）結腸韌帶，將右（左）半結腸及上段升（降）結腸翻向下。

2.暴露腎上腺：助手于輔助孔內將肝臟（脾臟）向橫膈方向擋開，充分游離腎臟。顯露腎上腺時，可采用輔助套管或者體表牽引線懸吊切開的腹膜，將肝臟或脾臟向頭端牽引。對于右側腎上腺腫物的切除，可于體表牽引線懸吊肝圓韌帶，使肝臟下緣向上牽拉，充分暴露手術視野。切開腎上極內側的腎筋膜和脂肪囊，從中找到金黃色的腎上腺，并向下暴露腎蒂。切除左側腎上腺腫物時，可先找到左側腎靜脈，沿左側腎靜脈上方找到左側腎上腺中央靜脈，繼而找到左側腎上腺。

3.腎上腺或腫物的切除：先分離出中央靜脈，在腎上腺中央靜脈的下腔靜脈（腎靜脈）端用2個Hem-o-lock夾閉、腎上腺端用1個Hem-o-lock夾閉，后從中剪斷，并由此開始游離。腎上腺動脈數量多且細小，單極電剪可有效控制出血，一般不需要使用Hem-o-lock。先處理上方來自膈下動脈的分支，再向下切斷腎上腺中動脈和來自腎動脈的腎上腺下動脈，手術中應注意勿損傷腎蒂。游離內側緣后將覆蓋在腎上腺表面的腎周脂肪囊提起，切開腎上腺和腎上極之間的腎筋膜和脂肪，此處有一些來自腎包膜和周圍脂肪的小血管。腎上極外側緣基本無血管，游離后將整個腎上腺切除。如腫物位于內側支、外側支或腎上腺尖部，則可行腺瘤及腎上腺部分切除術，找到腫物后，于腫物的上、下緣和前、后表面以單極電剪或電凝鉤進行分離，對與腫物連接的腎上腺組織可用單極電剪或雙極電凝凝固后切斷，也可用Hem-o-lock夾閉后剪斷，見圖3。

圖3 兒童腎上腺腫物切除過程圖 注 1：體表牽引線懸吊肝圓韌帶輔助暴露術野；2：腎上腺腫瘤切除后保留的部分腎上腺；3：腫瘤切除后觀察腺窩處出血情況；4：Hem-olock夾閉腎上腺中央靜脈斷端Fig.3 Robotic laparoscopic adrenal mass resection in children

4.創(chuàng)面止血：降低氣腹壓力至3～5 mmHg，檢查手術視野特別是腎上腺窩處有無活動性出血。如有出血可根據情況用雙極電凝、鈦夾或Hem-olock等處理，并應用止血粉或其他止血裝置再次進行瘤床止血。

5.標本取出、移走機器人手術系統(tǒng)：先將切下的腎上腺及腫物裝入標本袋，撤走機器人設備，于下腹部行潘氏切口，直視下取出標本袋，避免標本袋破損。再次檢查術區(qū)有無活動性出血，清點紗布、器械無誤后，于術區(qū)置一負壓吸引引流管，自輔助孔引出。移去鏡頭，松開機械臂與Trocar連接，移走床旁機械臂手術系統(tǒng)?？p合各切口，結束手術。

結 果

10例均采用機器人輔助腹腔鏡技術經腹腔行腎上腺腫物切除術，術中均無中轉開放手術病例。平均腹腔內操作時間145.2 min（97～220 min），平均出血量22 mL（10～30 mL），腫物最大直徑平均4.7 cm（3～8 cm），平均重量38.3 g（5～76 g），術后病理結果：雙側腎上腺囊腫1例，腎上腺成熟畸胎瘤3例，節(jié)細胞神經母細胞瘤3例，神經節(jié)細胞瘤3例。術后2例轉至兒童血液腫瘤科化療。術后平均進食時間3.8 d（3～7 d），術后平均引流管留置時間6 d（3～15 d）。1例術后發(fā)熱10 d，超聲檢查提示肝腎間隙積液。術后平均7 d（4～20 d）出院，出院后平均隨訪12.5個月（6～20個月），無一例腫瘤復發(fā)。

討 論

本中心以成人機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術為參考，結合兒童腎上腺腫物解剖學及生理學特點，于國內較早開展了機器人輔助腹腔鏡兒童腎上腺腫物切除術。現結合10例患者的病例特點及手術過程，從以下三個方面進行討論。

一、手術適應證與禁忌證

成人機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術的適應證或者禁忌證基本與常規(guī)腹腔鏡手術相似［4］。其絕對禁忌證包括侵犯鄰近結構直徑較大的腎上腺皮質癌，存在轉移的嗜鉻細胞瘤，嚴重心肺疾病及出血傾向等。相對禁忌證主要包括腫物過大，腎上腺惡性腫物和既往有腹腔手術史、存在廣泛粘連可能的患者。

與成人不同，兒童腎上腺腫物以神經源性腫瘤為主，因而上述成人手術適應證用于兒童存在一定局限性，但絕對禁忌證中的腎上腺腫物侵犯臨近結構和腫物存在遠處轉移同樣適用于兒童。故腫物是否侵犯臨近結構是能否進行手術治療的關鍵。關于術前評估，兒童腎上腺腫瘤的手術時機可以參考2009年發(fā)布的國際神經母細胞瘤危險度分組系統(tǒng)（International Neuroblastoma Risk Group Staging System，INRGSS）。該系統(tǒng)推薦以術前是否存在IDRFs作為能否進行手術的首要參考指標［5］。IDRFs中與腎上腺腫物相關的主要有腹膜后重要血管包繞以及周圍臟器侵犯兩個方面的危險因素。運用增強CT三維重建技術可以立體顯露重要解剖標記與腫瘤的關系，對于評估是否存在IDRFs具有重要的參考價值［6］。Günther等［7］報道，當存在IDRFs中的危險因素時，僅26%的患者可完整切除腫物［4］。因此，當IDRFs≥1項時，應避免進行機器人輔助腹腔鏡腎上腺腫物切除術。

關于腫物體積對微創(chuàng)手術的影響。Kelleher［8］發(fā)現，當腎上腺神經母細胞瘤直徑＜5 cm，且沒有血管包繞時，微創(chuàng)手術可以達到與傳統(tǒng)開放手術相同的診療效果。Vereczkei等［9］報道，腫瘤直徑＞6 cm，瘤體血供豐富，與周圍組織粘連，分離切除難度大者，不適合腹腔鏡下手術。但是機器人輔助腹腔鏡技術操作更加靈活、精準，越來越多的研究指出即使腎上腺腫塊直徑＞6 cm，采用該技術行兒童腎上腺腫物切除也是安全可行的［10］。本研究中切除的腎上腺腫物最大直徑為8 cm。因此，腎上腺腫物最大直徑是否作為手術禁忌證尚存在爭議，筆者認為如果腫物直徑＞5 cm，但是不存在IDRFs，仍然可以采用機器人輔助腹腔鏡技術切除腎上腺腫物。

二、手術技巧

1.Trocar位置：由于小兒腹腔容積較小，限制了手術操作的空間，各個機械臂之間在操作時也難免發(fā)生碰撞，從而不同程度地限制了機械臂的靈活度。機器人手術系統(tǒng)推薦每個Trocar之間保持8 cm的安全距離，但對于兒童（尤其是嬰幼兒），此安全距離難以實現。因此本中心對Trocar位置進行了改進，在臍緣放置8.5 mm的鏡頭Trocar，劍突下置入5 mm Trocar，恥骨聯合上置入8mm Trocar。實踐發(fā)現兩機械臂間距≥6 cm就能有效避免機械臂之間的碰撞，可順利完成手術［3］。

2.牽引線的應用：腎上腺手術需要切開側腹膜，充分暴露腎上腺血管、下腔靜脈等重要解剖結構，切開側腹膜后，由于腸管蠕動，常常會遮擋手術視野，導致操作不便，尤其是在止血、分離血管等操作時，腸管的遮擋會增加安全隱患。因此，術中側腹膜切開后，對其切緣進行體外牽引，可以防止降結腸或升結腸遮擋術區(qū)。對于右側腎上腺腫物切除，可以通過體表牽引線或輔助套管懸吊肝圓韌帶，使肝臟下緣向上牽拉，從而充分暴露手術視野，并可有效避免機器人機械臂與輔助器械之間相互碰撞［11］。

三、技術優(yōu)勢

腎上腺解剖位置深，兒童腹腔操作空間小，手術難度大，手術時間長，出血量較多，致使兒童腎上腺手術在很長一段時間內以傳統(tǒng)開放手術為主。開放手術一般采取腹部長橫切口（10～15 cm），創(chuàng)傷較大，患者術后恢復慢。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡技術已經越來越多地應用于兒童腎上腺腫瘤切除術。目前最常用的腹腔鏡腎上腺手術路徑有經腹腔和腹膜后兩種。經腹腔入路操作空間大，暴露充分，解剖標志明確，但相應的解剖路徑長，要分離組織多，會影響腹腔臟器；經腹膜后入路操作空間較小，解剖標志辨認困難，但對腹腔臟器擾動小。成人腹腔鏡腎上腺腫物切除術以腹膜后入路為主，與成人不同，兒童腹膜后解剖空間小，解剖標志不明顯，腹膜較薄容易破裂，因而對兒童病例主要選擇經腹腔入路。常規(guī)腹腔鏡手術使用的操作器械自由度小，在狹小空間進行精密操作的難度大，故手術時間較長。而機器人輔助腹腔鏡技術具備6個關節(jié)7個自由度的靈活機械臂，保證了器械在狹小空間進行精細操作，這是常規(guī)腹腔鏡手術無法實現的［12］。

在處理術野暴露相對困難的右側腎上腺腫物及腫瘤與腹膜后深層組織粘連時，機器人輔助腹腔鏡的技術優(yōu)勢也較明顯。右側腎上腺被肝臟下緣遮擋，而膈肌角及腰大肌解剖層次較深，術野暴露通常較困難，操作空間受限。常規(guī)腹腔鏡器械活動度受限，越過肝下緣進行腎上腺腫物滋養(yǎng)血管游離的難度較大，手術時間較長，第一肝門損傷的風險也增加。當需要進行血管修補時，傳統(tǒng)腹腔鏡器械的操作受限將更加明顯。當腫瘤與膈肌角或腰大肌粘連明顯時，視野受限容易造成腫瘤被膜破裂引起腫瘤殘留或擴散。機器人輔助腹腔鏡技術具有三維視野，可將視野放大10～15倍，能清晰地辨別出腫瘤的血管分布走形，而機械臂靈活的腕力作用，可以精準地對腫瘤及血管進行解剖、剝離及縫合，不用擔心因視野及操作受限而誤傷血管或導致腫瘤殘留［13］。腫物切除后及時將標本置入取物袋中，可大大降低腫瘤種植性轉移的風險。

此外，小兒腹腔容積小、腹膜吸收快、對缺氧的耐受差，氣腹壓力對患者影響較大。傳統(tǒng)腹腔鏡手術在行兒童腎上腺腫物切除術時，需將氣腹壓力控制在8～12 mmHg，而機器人輔助腹腔鏡手術時由于機械臂的支撐作用，氣腹壓力維持在6～10 mm-Hg便可進行手術操作，可減少腹壓及CO2對小兒呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的影響。

根治性切除瘤體及術后及時規(guī)范的多藥聯合化療對于提高神經母細胞瘤患者生存率具有重要意義［14］。傳統(tǒng)開放手術由于創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥多，患者術后2周內接受輔助化療常較為困難。傳統(tǒng)腹腔鏡及機器人輔助腹腔鏡下行兒童腎上腺腫物切除術，患者恢復快，術后并發(fā)癥更少，術后病理診斷為惡性腫瘤的患者（如神經母細胞瘤、腎上腺皮質癌等）可以在術后更早接受輔助化療，可一定程度上降低術后復發(fā)率。但由于本研究納入病例數量有限，其獲益及遠期療效仍需要大樣本的隨機對照試驗來評價。

綜上所述，與傳統(tǒng)開放兒童腎上腺腫物切除術相比，腹腔鏡技術可以縮小手術范圍，縮短術后恢復時間，且在多數情況下是安全和有效的，手術效果與傳統(tǒng)開放手術相當。機器人輔助腹腔鏡手術相對于常規(guī)腹腔鏡技術，具有操作靈活精準、手術視野好等特點，更適合解剖空間狹小的腎上腺腫物切除術。本研究納入的病例數有限，故需要總結更多病例以及進行隨機對照試驗來評價該技術的應用價值。