何國開，沓世念，植中敬

（肇慶市第二人民醫(yī)院消化內科，廣東 肇慶 526060）

肝硬化是由一種或多種病因長期或反復作用形成彌漫性肝損害，為臨床較常見的慢性疾病，發(fā)病機制較復雜，可能與病毒性肝炎、酒精中毒、營養(yǎng)障礙及膽汁瘀積等因素有關。腹水是肝硬化患者的常見癥狀，肝硬化腹水患者常并發(fā)低鈉血癥，影響預后效果，因此探尋經濟、有效及可行的治療方法至關重要。呋塞米、螺內酯是治療肝硬化腹水低鈉血癥的常規(guī)藥物，排水、排鈉作用顯著，但用藥后也會同時刺激醛固酮、去甲腎上腺素分泌，降低腎血流量、腎小球濾過率，影響疾病轉歸，效果不佳[1]。托伐普坦可以精準地拮抗精氨酸加壓素，通過改善人體鈉、水的吸收，從而減少水的重吸收，提高患者血鈉，減輕腹水，臨床上被用于治療高溶或等溶性低鈉血癥伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征[2]。本研究旨在探討托伐普坦片對肝硬化腹水低鈉血癥患者谷丙轉氨酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 依據(jù)隨機數(shù)字表法將2019年1月至11月于肇慶市第二人民醫(yī)院進行治療的66例肝硬化腹水低鈉血癥患者分為對照組（33例）與觀察組（33例）。對照組中男、女患者分別為20、13例；年齡46～79歲，平均（65.58±5.72）歲；病程5～25周，平均（13.58±1.39）周；疾病類型：乙肝肝硬化7例，丙肝肝硬化8例，酒精性肝硬化8例，自身免疫性肝硬化10例。觀察組中男、女患者分別為21、12例；年齡45～78歲，平均（65.49±5.86）歲；病程4～23周，平均（13.45±1.26）周；疾病類型：乙肝肝硬化8例，丙肝肝硬化6例，酒精性肝硬化4例，自身免疫性肝硬化15例。兩組患者一般資料經比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》[3]中的相關診斷標準者；具有不同程度的食欲減退、下肢浮腫、腹脹、乏力等臨床癥狀者；生命體征平穩(wěn)、意識清晰者等。排除標準：有嚴重心、腎、血液等重要系統(tǒng)或臟器病變者；合并惡性腫瘤者、凝血功能障礙、免疫系統(tǒng)疾病者；患有影響電解質調節(jié)疾病者；未控制的自發(fā)性細菌性腹膜炎者等。本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 給予對照組患者呋塞米片（吉林省銀諾克藥業(yè)有限公司，國藥準字H22020202，規(guī)格：20 mg/片），口服治療，40～60 mg/次，2次/d；螺內酯片（海南海神同洲制藥有限公司，國藥準字H46020690，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，80～100 mg/次，2次/d。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合托伐普坦片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20213152，規(guī)格：15 mg/片）治療，單次服用15 mg托伐普坦片，1次/d，根據(jù)血鈉濃度增加，每次增加藥物劑量≤?15 mg，藥物劑量上限為60 mg。兩組患者均持續(xù)治療1周。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。顯效：患者癥狀（肝炎、門靜脈高壓等）、腹水徹底消失；有效：患者上述癥狀明顯改善，腹水減少50%及以上，存在輕微不適；無效：患者上述癥狀未見改善甚至加重，腹水減少不足50%[3]?？傆行?顯效率+有效率。②測定兩組患者治療前后血鈉濃度（采集空腹肘部靜脈血3 mL，3 000 r/min的轉速離心5 min，取血清，使用全自動生化分析儀進行測定）、24 h尿量（每日晨間測定）及腹圍（超聲監(jiān)測腹水變化）并進行對比。③肝功能。血液采集及血清制備方式同②，使用全自動生化分析儀檢測血清ALT、TBIL、ALB水平。④統(tǒng)計并比較兩組患者不良反應（口干、惡心嘔吐、口渴）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s?)表示，采用t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 臨床指標 治療后兩組患者血鈉濃度、24 h尿量均顯著高于治療前，且觀察組顯著高于對照組；而兩組患者腹圍水平顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

表2 兩組患者臨床指標比較(?±s?)

注：與治療前比，*P < 0.05。

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2.3 肝功能指標 治療后兩組患者ALT、TBIL水平均顯著低于治療前，ALB水平顯著高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P < 0.05），但治療后兩組患者ALT、TBIL、ALB水平組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P > 0.05），見表3。2.4 不良反應 觀察組患者不良反應總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），見表4。

表3 兩組患者肝功能指標比較(?±s?)

表3 兩組患者肝功能指標比較(?±s?)

注：與治療前比，*P < 0.05。ALT：谷丙轉氨酶；TBIL：總膽紅素；ALB：白蛋白。

組別 例數(shù) ALT(U/L) TBIL(μmol/L) ALB(g/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 90.26±1.53images/BZ_92_972_2953_974_2955.png89.24±1.13* 50.29±2.65 46.59±2.31* 28.15±2.43 31.14±2.13*觀察組 33 90.28±1.14 88.61±1.75* 50.32±2.14 45.83±1.62* 28.84±2.71 31.59±2.26*t值 0.060 1.737 0.051 1.547 1.089 0.832 P值 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

低鈉血癥是肝硬化腹水患者發(fā)生電解質紊亂而引起的一種常見疾病，患者主要表現(xiàn)為乏力、頭暈、食欲不振、抽搐等，如果不對其進行及時的治療，將會引起嗜睡、煩躁、驚厥、昏迷等神經系統(tǒng)癥狀，從而危及患者生命健康[4]。呋塞米作為一種通過抑制腎小管髓袢對氯化鈉的主動重吸收的袢利尿劑藥物，可以使組織間滲透壓梯度差降低，腎小管濃縮功能下降，從而引起水、鈉、氯排泄增多；螺內酯是一種特效醛固酮拮抗劑，具有低效利尿作用，但長期使用利尿劑極易發(fā)生低鉀低氯性堿中毒，且利尿作用緩慢，從而誘發(fā)肝性腦病，加重患者病情[5]。

臨床針對肝硬化腹水患者給予利尿劑進行利尿消腫治療，若利尿劑使用不當或者排尿過多，進而引起水、電解質平衡失調，或者離子紊亂，從而出現(xiàn)低鈉血癥、低鉀血癥情況。托伐普坦片作為一類口服非肽類精氨酸加壓素(AVP)受體拮抗劑類藥物，通過抑制精氨酸血管加壓素產生人體細胞內環(huán)磷酸腺苷，促進腎臟多余水分排出，使得血漿中鈉離子濃度升高，能短期安全地改善患者低鈉血癥，具有較強的利尿作用[6]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后臨床療效、血鈉濃度、24 h尿量均顯著高于對照組，而腹圍、不良反應總發(fā)生率均顯著低于對照組，提示托伐普坦片治療肝硬化腹水低鈉血癥患者，可有效提高其臨床療效，增加尿量，調節(jié)液體平衡，且安全性較高，促進機體康復。

ALT、TBIL、ALB均為肝細胞損害的敏感指標，對于鑒別肝細胞疾病意義重大，ALT、ALB與肝臟代謝功能密切相關，TBIL作為反映肝臟容積和肝功能的重要指標，當患者肝功能發(fā)生不同程度的失代償，ALT、TBIL、ALB水平也會隨之發(fā)生變化[7]。托伐普坦片通過與V2受體競爭性結合，抑制精氨酸血管加壓素所導致的細胞內環(huán)磷酸腺苷的產生，可增加游離水的排泄，從而緩解高容量低鈉血癥，并改善患者的預后[8]。本研究結果顯示，治療后兩組患者肝功能指標較治療均顯著改善，但治療后兩組間經比較，差異均無統(tǒng)計學意義，提示托伐普坦片治療肝硬化腹水低鈉血癥，可在改善患者肝功能的同時有效改善患者腹水與低鈉血癥。

綜上，托伐普坦片被應用于肝硬化腹水低鈉血癥患者治療中，可有效調節(jié)患者液體平衡，增加患者尿量，對肝功能影響小，且安全性較高，從而提高臨床療效，促進患者病情恢復，值得臨床進一步推廣。