姜正轅，盧永強(qiáng)，宋 凱，冉軍民，李 杰

（隴南市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，甘肅 隴南 742500）

高血壓腦出血是高血壓患者最常見的并發(fā)癥之一，其具有起病急、進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)。臨床上常采用血腫微創(chuàng)清除術(shù)清除高血壓腦出血患者的出血病灶，該術(shù)式可減輕患者神經(jīng)組織損傷，術(shù)后則通常使用自由基清除劑對患者進(jìn)行治療，可達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。目前臨床上常用的自由基清除劑是依達(dá)拉奉，其可以緩解高血壓腦出血患者的神經(jīng)癥狀，但長期使用可導(dǎo)致多種不良反應(yīng)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓腦出血屬“中風(fēng)”范疇，其基本病機(jī)為氣血上逆、痰濕血瘀互結(jié)。通腑開竅中藥含黃芪、地龍、郁金等多味中藥，具有通腑化痰、開竅醒神的功效，對急性腦梗塞、出血性中風(fēng)等疾病具有良好的治療效果[2]。本文旨在研究通腑開竅中藥對高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者神經(jīng)功能及血清巨噬細(xì)胞移動抑制因子（MIF）、高遷移率族蛋白B1（HMGB-1）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將隴南市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年1月收治的48例高血壓腦出血患者分為對照組（24例）和觀察組（24例）。對照組患者中男性、女性分別為14、10例；年齡51～76歲，平均（62.68±5.46）歲；發(fā)病至入院時(shí)間2～24 h，平均（6.47±2.42） h；腦出血部位：殼核11例，丘腦5例，腦室4例，腦葉4例；出血量41～81 mL，平均（49.31±5.68） mL。觀察組患者中男性、女性分別為15、9例；年齡50 ～ 75歲，平均（61.38±5.99）歲；發(fā)病至入院時(shí)間1.5 ～ 24 h，平均（5.47±1.72） h；腦出血部位：殼核10例，丘腦6例，腦室5例，腦葉3例；出血量42 ～ 80 mL，平均（49.57±5.61） mL。兩組患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、腦出血部位、出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)參照《腦出血中醫(yī)診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，西醫(yī)參照《中國腦出血診治指南（2014）》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合血腫清除術(shù)指征者；經(jīng)CT掃描顯示存在腦實(shí)質(zhì)損傷，且發(fā)病部位位于基底節(jié)和外囊者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往腦梗死病史者；顱腦外傷者；肝腎功能嚴(yán)重不全者；伴有血液系統(tǒng)疾病者等。本研究經(jīng)隴南市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，且患者家屬自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 入院后兩組患者均行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)。對照組患者于術(shù)后將30 mg依達(dá)拉奉注射液（吉林省輝南長龍生化藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080592，規(guī)格：20 mL∶30 mg）溶于250 mL 0.9%氯化鈉注射液中進(jìn)行靜脈滴注，2次/d。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合通腑開竅中藥進(jìn)行治療，藥方組成：黃芪30 g，瓜蔞、石決明各20 g，丹參、地龍各15 g，大黃、郁金、石菖蒲、竹茹、膽南星、天竺黃各10 g，三七6 g，水煎煮至200 mL，分早晚溫服，1劑/d，兩組患者治療周期均為14 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]進(jìn)行評定，分別統(tǒng)計(jì)患者治療前后口歪眼斜、頭暈?zāi)垦?、半身不遂、言語謇澀積分，每項(xiàng)積分分值范圍為0～5分，分值越低表明癥狀越輕。②神經(jīng)功能損傷程度。參照美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）[6]評分、格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）[7]評分進(jìn)行評價(jià)，NIHSS評分總分42分，分值越低表示神經(jīng)功能越好；GCS評分總分15分，分值越高表明意識障礙程度越輕。③血清MIF、HMGB-1及TNF-α水平，分別于兩組患者治療前后抽取清晨空腹靜脈血5 mL。以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速進(jìn)行10 min離心后，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清MIF、HMGB-1、TNF-α 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別以(±s?)、[ 例(%)]表示，分別行t、 χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)證候積分 治療后兩組患者口歪眼斜、頭暈?zāi)垦?、半身不遂、言語謇澀各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表 1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較( ?±s?, 分)

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。

組別 例數(shù) 口歪眼斜 頭暈?zāi)垦?半身不遂 言語謇澀治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 3.84±0.85 1.45±0.58* 3.77±0.88 1.41±0.45* 4.32±0.13 1.97±0.52* 4.14±0.23 1.61±0.35*觀察組 24 4.01±0.88 0.83±0.22* 3.79±0.84 0.74±0.17* 4.21±0.25 0.86±0.23* 4.21±0.15 0.91±0.12*t值 0.681 4.896 0.081 6.823 1.912 9.564 1.249 9.268 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.2 神經(jīng)功能損傷程度 與治療前，治療后兩組患者NIHSS評分均降低，且觀察組低于對照組；兩組患者GCS評分均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能損傷程度比較( ?±s?, 分)

表2 兩組患者神經(jīng)功能損傷程度比較( ?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表；GCS：格拉斯哥昏迷指數(shù)。

組別 例數(shù) NIHSS評分 GCS評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 28.42±5.64 16.66±3.79* 5.56±1.12 9.77±1.72*觀察組 24 29.32±5.41 10.21±2.18* 5.68±1.09 13.45±1.49*t值 0.564 7.227 0.376 7.922 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

2.3 血清MIF、HMGB-1、TNF-α水平 治療后兩組患者血清MIF、HMGB-1、TNF-α水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05），見表3。

表3 兩組患者血清MIF、HMGB-1、TNF-α水平比較(?±s?)

表3 兩組患者血清MIF、HMGB-1、TNF-α水平比較(?±s?)

注：與治療前比，*P < 0.05。MIF：巨噬細(xì)胞移動抑制因子；HMGB-1：高遷移率族蛋白B1；TNF-α：腫瘤壞死因子 -α。

組別 例數(shù) MIF(ng/L) HMGB-1(mg/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 24 59.43±7.92 43.41±6.35* 7.46±0.75 5.32±0.59* 47.04±6.31 32.22±5.66*觀察組 24 60.04±7.27 30.32±4.24* 7.55±0.82 3.78±0.48* 46.98±5.87 21.38±3.14*t值 0.278 8.399 0.397 9.919 0.034 8.205 P值 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05 > 0.05 < 0.05

3 討論

高血壓腦出血是較為常見的臨床急癥，由于血腫壓迫腦組織造成出血部位缺血、缺氧，從而引起局部性炎癥反應(yīng)，損害患者的神經(jīng)功能。雖然血腫微創(chuàng)清除術(shù)能夠精確清除血腫部位，但并不能使損傷的神經(jīng)功能完全恢復(fù)，術(shù)后仍需藥物治療[8]。依達(dá)拉奉具有減輕神經(jīng)細(xì)胞氧化損傷的作用，可緩解患者的神經(jīng)癥狀，但長期使用患者易產(chǎn)生耐藥性，療效欠佳。

中醫(yī)認(rèn)為，高血壓腦出血由氣血虧虛上達(dá)腦絡(luò)而發(fā)，同時(shí)痰濁與瘀血互結(jié)致使病情加重，此為癱瘓及神昏之證，治療應(yīng)遵循通腑化痰、開竅醒神的原則[9]。通腑開竅中藥中的黃芪具有益氣補(bǔ)中的功效；丹參可祛瘀行血；三七具有活血化瘀的功效；地龍可活血通絡(luò)；瓜蔞、竹茹及膽南星具有泄熱化痰、涼血祛痰的功效；天竺黃可散結(jié)豁痰；石決明具有平肝抑揚(yáng)的功效；郁金可解郁平肝；石菖蒲具有醒腦開竅的功效；大黃可泄下消積，諸藥合用共奏通腦竅、化痰濁之功效[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者口歪眼斜、頭暈?zāi)垦！肷聿凰?、言語謇澀各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均低于對照組，且NIHSS評分低于對照組，而GCS評分高于對照組，表明通腑開竅中藥可改善高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者的神經(jīng)功能，進(jìn)而緩解患者臨床癥狀。

高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者通常伴有不同程度的炎癥反應(yīng)，其中MIF與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)，可增強(qiáng)局部血腫部位巨噬細(xì)胞的活性，從而促使炎性因子的分泌，加重病情；HMGB-1可在腦出血時(shí)有效介導(dǎo)炎性因子的釋放，進(jìn)而引發(fā)炎癥反應(yīng)；TNF-α主要合成于炎癥反應(yīng)初期，能夠活化與啟動炎癥反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)患者病情發(fā)展。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參中的丹參酮可提高機(jī)體耐缺氧能力，從而抑制機(jī)體的炎癥反應(yīng)，控制病情發(fā)展；黃芪中的黃芪總甙能夠抑制出血部位促炎因子的生成，從而降低機(jī)體炎性因子水平，縮短病程[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后血清MIF、HMGB-1、TNF-α水平均較對照組降低，提示通腑開竅中藥能夠減輕高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者的炎癥反應(yīng)，從而控制病情發(fā)展。

綜上，通腑開竅中藥能夠改善高血壓腦出血微創(chuàng)術(shù)后患者的神經(jīng)功能，同時(shí)可降低機(jī)體內(nèi)炎性因子水平，進(jìn)而緩解患者臨床癥狀，效果顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣。