金冬林

作者單位：蘇州第九人民醫(yī)院急診科，江蘇蘇州215200

膿毒癥是由感染所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致循環(huán)障礙或器官功能衰竭，同時作為多發(fā)傷后常見并發(fā)癥，該疾病病人的凝血功能、炎癥狀態(tài)均可加劇病情的惡化，若未及時采取有效治療措施，可對病人生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。減輕病人機體炎癥反應(yīng)、恢復(fù)血流動力學(xué)、提高免疫功能等對病人預(yù)后的改善至關(guān)重要。烏司他丁具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎癥介質(zhì)釋放等作用。本研究采用烏司他丁治療多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人，取得較佳效果?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2019年4月蘇州第九人民醫(yī)院收治的106例多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人病例資料。多發(fā)傷的診斷參照1994年全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議標(biāo)準(zhǔn)，由單一因素造成病人2個解剖部位及以上損傷，受傷到入院時間小于6 h，病人傷后生存時間大于72 h，入組前3個月內(nèi)未服用過抗血小板藥物治療者。膿毒癥以《根據(jù)國際膿毒癥定義會議提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》作為診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；1周前有細菌感染和原發(fā)慢性疾病病人，妊娠、過敏體質(zhì)者；惡性腫瘤病人；存在嚴(yán)重精神疾患且無法配合完成臨床治療者。根據(jù)治療方式的不同分為常規(guī)治療對照組和加用烏司他丁觀察組。觀察組男29例，女24例；年齡（54.92±

3.08

）歲，范圍為31～75歲；病程（11.04±0.86）d，范圍為5～17 d；APACHEⅡ評分（18.04±2.86）分；致傷原因：交通事故42例，高處墜落9例，砸傷2例。對照組男30例，女23例；年齡（54.98±3.06）歲，范圍為32～75歲；APACHEⅡ評分（18.15±2.95）分；病程（10.97±0.88）d，范圍為6～17 d；致傷原因：交通事故40例，高處墜落10例，砸傷3例。兩組病人一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可對比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)支持治療，包括積極處理原發(fā)疾病、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、根據(jù)藥敏試驗及細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素治療、給予血管活性藥物治療，以調(diào)節(jié)血管收縮及舒張功能，同時預(yù)防微循環(huán)障礙的發(fā)生，其中抗生素藥物常用舒巴坦納（輝瑞制藥有限公司，批號H20020597，批次DN7125，規(guī)格1.5 g），2克/次，2次/天；萬古霉素（禮來蘇州制藥有限公司，批號H20140174，批次D278899，規(guī)格500 mg），1克/次，2次/天；美羅培南［住友制藥（蘇州）有限公司，批號H20090959，批次2451C，規(guī)格0.5 g］，0.5～1.0 g，3次/天，血管活性藥物以去甲腎上腺素［遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，批號H42021301，批次190120，規(guī)格1 mL∶2 mg］為主，輸注治療時將速度控制在0.1～0.5 μg·kg·min范圍內(nèi)。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用20萬IU烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號H19990134，批次031505273，規(guī)格：每支100 000 U）靜脈滴注治療，2次/天。兩組均連續(xù)給藥1周。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組病人治療前、治療1周后血清炎性因子水平變化情況，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原及白細胞介素-6（IL-6），其中hs-CRP采用免疫投射比濁法檢測，TNF-α、降鈣素原、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測，試劑盒均選購于深圳晶美生物工程有限公司。②記錄并比較兩組病人治療前、治療1周后T細胞CD3、CD4、CD8、CD4/CD8值（采用FAC-SCalibur流式細胞儀檢測）變化情況。③記錄兩組病人治療前、治療1周后心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)（SVI）、全心舒張期末容積指數(shù)（GEDVI）及心率、平均動脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）水平以比較其血流動力學(xué)［采用脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測］變化情況。④根據(jù)對病人臨床癥狀體征觀察及白細胞計數(shù)（WBC）檢查等評估與比較兩組臨床治療效果，其中病人各臨床癥狀及體征均完全消失，且WBC恢復(fù)正常為痊愈；治療后病人各臨床癥狀均明顯改善，WBC未恢復(fù)至正常范圍內(nèi)為顯效；病人各臨床癥狀及體征均有所好轉(zhuǎn)，且WBC未恢復(fù)至正常范圍為有效；治療后病人各相關(guān)癥狀及WBC均未見好轉(zhuǎn)甚至加重為無效。

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子

治療后，兩組病人各血清炎性因子水平hs-CRP、TNF-α、降鈣素原、及IL-6均低于治療前，且觀察組各血清炎性因子水平低于對照組（

P

＜0.05）。見表1。

表1 兩組多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥血清炎性因子水平對比/±s

2.2 T細胞亞群

治療后，兩組CD3、CD4、CD4/CD8均有所提高，CD8均降低，且觀察組CD3、CD4、CD4/CD8指標(biāo)高于對照組，CD8指標(biāo)低于對照組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥T細胞亞群對比/±s

2.3 血流動力學(xué)

治療后，兩組病人心臟指數(shù)、SVI、GEDVI、MAP及CVP指標(biāo)均升高，心率均下降，且觀察組心臟指數(shù)、SVI、GEDVI、MAP及CVP指標(biāo)高于對照組，心率指標(biāo)低于對照組（

P

＜0.05）。見表3。

表3 兩組多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥血流動力學(xué)參數(shù)對比/±s

2.4 臨床療效

經(jīng)治療，觀察組53例病人中痊愈31例，顯效14例，有效5例，無效3例，總有效率為94.34%（50/53），對照組痊愈25例，顯效12例，有效11例，無效5例，總有效率為90.57%（48/53），兩組總有效率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

χ

=0.541，

P

=0.462）。

3 討論

多發(fā)傷為重癥監(jiān)護室（ICU）常見病種，同時也是引起膿毒癥的重要因素，當(dāng)多發(fā)傷病人并發(fā)膿毒癥時，其全身系統(tǒng)性的機體炎癥反應(yīng)將造成額外的細胞組織損傷，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭。且大量的炎性因子可導(dǎo)致血流動力學(xué)異常，使機體免疫力明顯下降等，極易對病人日常生活及生命健康造成嚴(yán)重影響。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥病人早期體內(nèi)細菌內(nèi)毒素介導(dǎo)激活、活化核因子-κB（NF-κB）和細胞外信號調(diào)控的蛋白激酶（ERK）等因子，進而促進機體內(nèi)釋放多種促炎細胞因子，形成瀑布效應(yīng)，是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。目前針對多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人，僅單一采用抑制凝血難以取得滿意的治療效果，需同時應(yīng)用抗感染、抗凝及血管活性藥物，但由于副作用較大，不利于其病情恢復(fù)，故具有一定局限性。本研究通過對106例多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人病例資料回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，兩組CD3、CD4、CD4/CD8均提高、CD8均降低，與治療前相比，兩組病人各血清炎性因子水平均有所降低，且觀察組低于對照組。表明兩組治療方案均能有效提高治療效果，但觀察組加用烏司他丁治療多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥能夠降低其機體炎癥反應(yīng)。推測這可能是因為烏司他丁有清除氧自由基、抑制溶酶體酶釋及炎癥介質(zhì)釋放等作用，且可較好的保護肝腎及肺臟功能。在降低病人機體炎癥反應(yīng)方面，其可通過阻礙巨噬細胞內(nèi)核因子-kB及蛋白激酶C信號傳導(dǎo)通路，直接抑制TNF-α的分泌及翻譯，同時該藥物能夠在一定程度上抑制內(nèi)毒素刺激引發(fā)的IL-6水平升高，并阻礙單核細胞表面Toll樣受體4的表達，進而起到抑制炎性因子釋放的作用。

膿毒癥病人多伴有血流動力學(xué)異常，早期臨床主要表現(xiàn)為高排低阻型病變，伴有混合靜脈-動脈血二氧化碳分壓差升高等微循環(huán)灌注障礙。這種障礙微循環(huán)灌注障礙會導(dǎo)致機體內(nèi)臟器功能不全或衰竭。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組病人血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組病人的血流動力學(xué)相關(guān)參數(shù)指標(biāo)優(yōu)于對照組。這表明兩組治療方案都能有效改善病人血流動力學(xué)，但烏司他丁組效果優(yōu)于常規(guī)組。這可能是因為烏司他丁對中性粒細胞彈性蛋白酶，激肽釋放酶及胰蛋白酶等有顯著的抑制作用，烏司他丁可通過阻斷炎性細胞的激活及其與炎性因子之間的相互作用，從而減輕病人炎癥程度。且經(jīng)動物實驗表明，烏司他丁預(yù)處理還可有效降低膿毒癥大鼠腎組織及心肌組織的損耗，對其臟器功能具有良好的保護作用，有助于促進血流動力學(xué)的改善，同時使循環(huán)功能處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，其機制可能在于烏司他丁能夠?qū)ξ镔|(zhì)能量代謝、應(yīng)激反應(yīng)、細胞信號傳導(dǎo)、免疫應(yīng)答等相關(guān)基因的表達均起到一定調(diào)控作用。

綜上，烏司他丁在降低多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人機體炎癥反應(yīng)、改善T細胞亞群及血流動力學(xué)參數(shù)中均可產(chǎn)生積極促進作用，臨床應(yīng)用效果顯著。