金冬林

作者單位：蘇州第九人民醫(yī)院急診科，江蘇蘇州215200

膿毒癥是由感染所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可導(dǎo)致循環(huán)障礙或器官功能衰竭，同時(shí)作為多發(fā)傷后常見(jiàn)并發(fā)癥，該疾病病人的凝血功能、炎癥狀態(tài)均可加劇病情的惡化，若未及時(shí)采取有效治療措施，可對(duì)病人生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅。減輕病人機(jī)體炎癥反應(yīng)、恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)、提高免疫功能等對(duì)病人預(yù)后的改善至關(guān)重要。烏司他丁具有穩(wěn)定溶酶體膜、抑制炎癥介質(zhì)釋放等作用。本研究采用烏司他丁治療多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人，取得較佳效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2019年4月蘇州第九人民醫(yī)院收治的106例多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人病例資料。多發(fā)傷的診斷參照1994年全國(guó)首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，由單一因素造成病人2個(gè)解剖部位及以上損傷，受傷到入院時(shí)間小于6 h，病人傷后生存時(shí)間大于72 h，入組前3個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)抗血小板藥物治療者。膿毒癥以《根據(jù)國(guó)際膿毒癥定義會(huì)議提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)》作為診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)，排除合并嚴(yán)重心肺基礎(chǔ)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病者；1周前有細(xì)菌感染和原發(fā)慢性疾病病人，妊娠、過(guò)敏體質(zhì)者；惡性腫瘤病人；存在嚴(yán)重精神疾患且無(wú)法配合完成臨床治療者。根據(jù)治療方式的不同分為常規(guī)治療對(duì)照組和加用烏司他丁觀察組。觀察組男29例，女24例；年齡（54.92±

3.08

）歲，范圍為31～75歲；病程（11.04±0.86）d，范圍為5～17 d；APACHEⅡ評(píng)分（18.04±2.86）分；致傷原因：交通事故42例，高處墜落9例，砸傷2例。對(duì)照組男30例，女23例；年齡（54.98±3.06）歲，范圍為32～75歲；APACHEⅡ評(píng)分（18.15±2.95）分；病程（10.97±0.88）d，范圍為6～17 d；致傷原因：交通事故40例，高處墜落10例，砸傷3例。兩組病人一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可對(duì)比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或其近親屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)支持治療，包括積極處理原發(fā)疾病、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、根據(jù)藥敏試驗(yàn)及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素治療、給予血管活性藥物治療，以調(diào)節(jié)血管收縮及舒張功能，同時(shí)預(yù)防微循環(huán)障礙的發(fā)生，其中抗生素藥物常用舒巴坦納（輝瑞制藥有限公司，批號(hào)H20020597，批次DN7125，規(guī)格1.5 g），2克/次，2次/天；萬(wàn)古霉素（禮來(lái)蘇州制藥有限公司，批號(hào)H20140174，批次D278899，規(guī)格500 mg），1克/次，2次/天；美羅培南［住友制藥（蘇州）有限公司，批號(hào)H20090959，批次2451C，規(guī)格0.5 g］，0.5～1.0 g，3次/天，血管活性藥物以去甲腎上腺素［遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批號(hào)H42021301，批次190120，規(guī)格1 mL∶2 mg］為主，輸注治療時(shí)將速度控制在0.1～0.5 μg·kg·min范圍內(nèi)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用20萬(wàn)IU烏司他丁（廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)H19990134，批次031505273，規(guī)格：每支100 000 U）靜脈滴注治療，2次/天。兩組均連續(xù)給藥1周。

1.3 觀察指標(biāo)

①記錄并比較兩組病人治療前、治療1周后血清炎性因子水平變化情況，包括超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、降鈣素原及白細(xì)胞介素-6（IL-6），其中hs-CRP采用免疫投射比濁法檢測(cè)，TNF-α、降鈣素原、IL-6采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）檢測(cè)，試劑盒均選購(gòu)于深圳晶美生物工程有限公司。②記錄并比較兩組病人治療前、治療1周后T細(xì)胞CD3、CD4、CD8、CD4/CD8值（采用FAC-SCalibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)）變化情況。③記錄兩組病人治療前、治療1周后心臟指數(shù)、每搏量指數(shù)（SVI）、全心舒張期末容積指數(shù)（GEDVI）及心率、平均動(dòng)脈壓（MAP）及中心靜脈壓（CVP）水平以比較其血流動(dòng)力學(xué)［采用脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)］變化情況。④根據(jù)對(duì)病人臨床癥狀體征觀察及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）檢查等評(píng)估與比較兩組臨床治療效果，其中病人各臨床癥狀及體征均完全消失，且WBC恢復(fù)正常為痊愈；治療后病人各臨床癥狀均明顯改善，WBC未恢復(fù)至正常范圍內(nèi)為顯效；病人各臨床癥狀及體征均有所好轉(zhuǎn)，且WBC未恢復(fù)至正常范圍為有效；治療后病人各相關(guān)癥狀及WBC均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至加重為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 血清炎性因子

治療后，兩組病人各血清炎性因子水平hs-CRP、TNF-α、降鈣素原、及IL-6均低于治療前，且觀察組各血清炎性因子水平低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥血清炎性因子水平對(duì)比/±s

2.2 T細(xì)胞亞群

治療后，兩組CD3、CD4、CD4/CD8均有所提高，CD8均降低，且觀察組CD3、CD4、CD4/CD8指標(biāo)高于對(duì)照組，CD8指標(biāo)低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥T細(xì)胞亞群對(duì)比/±s

2.3 血流動(dòng)力學(xué)

治療后，兩組病人心臟指數(shù)、SVI、GEDVI、MAP及CVP指標(biāo)均升高，心率均下降，且觀察組心臟指數(shù)、SVI、GEDVI、MAP及CVP指標(biāo)高于對(duì)照組，心率指標(biāo)低于對(duì)照組（

P

＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)比/±s

2.4 臨床療效

經(jīng)治療，觀察組53例病人中痊愈31例，顯效14例，有效5例，無(wú)效3例，總有效率為94.34%（50/53），對(duì)照組痊愈25例，顯效12例，有效11例，無(wú)效5例，總有效率為90.57%（48/53），兩組總有效率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

=0.541，

P

=0.462）。

3 討論

多發(fā)傷為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）常見(jiàn)病種，同時(shí)也是引起膿毒癥的重要因素，當(dāng)多發(fā)傷病人并發(fā)膿毒癥時(shí)，其全身系統(tǒng)性的機(jī)體炎癥反應(yīng)將造成額外的細(xì)胞組織損傷，甚至誘發(fā)多器官功能衰竭。且大量的炎性因子可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，使機(jī)體免疫力明顯下降等，極易對(duì)病人日常生活及生命健康造成嚴(yán)重影響。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥病人早期體內(nèi)細(xì)菌內(nèi)毒素介導(dǎo)激活、活化核因子-κB（NF-κB）和細(xì)胞外信號(hào)調(diào)控的蛋白激酶（ERK）等因子，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體內(nèi)釋放多種促炎細(xì)胞因子，形成瀑布效應(yīng)，是其發(fā)病的重要環(huán)節(jié)之一。目前針對(duì)多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人，僅單一采用抑制凝血難以取得滿意的治療效果，需同時(shí)應(yīng)用抗感染、抗凝及血管活性藥物，但由于副作用較大，不利于其病情恢復(fù)，故具有一定局限性。本研究通過(guò)對(duì)106例多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人病例資料回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與治療前相比，兩組CD3、CD4、CD4/CD8均提高、CD8均降低，與治療前相比，兩組病人各血清炎性因子水平均有所降低，且觀察組低于對(duì)照組。表明兩組治療方案均能有效提高治療效果，但觀察組加用烏司他丁治療多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥能夠降低其機(jī)體炎癥反應(yīng)。推測(cè)這可能是因?yàn)闉跛舅∮星宄踝杂苫?、抑制溶酶體酶釋及炎癥介質(zhì)釋放等作用，且可較好的保護(hù)肝腎及肺臟功能。在降低病人機(jī)體炎癥反應(yīng)方面，其可通過(guò)阻礙巨噬細(xì)胞內(nèi)核因子-kB及蛋白激酶C信號(hào)傳導(dǎo)通路，直接抑制TNF-α的分泌及翻譯，同時(shí)該藥物能夠在一定程度上抑制內(nèi)毒素刺激引發(fā)的IL-6水平升高，并阻礙單核細(xì)胞表面Toll樣受體4的表達(dá)，進(jìn)而起到抑制炎性因子釋放的作用。

膿毒癥病人多伴有血流動(dòng)力學(xué)異常，早期臨床主要表現(xiàn)為高排低阻型病變，伴有混合靜脈-動(dòng)脈血二氧化碳分壓差升高等微循環(huán)灌注障礙。這種障礙微循環(huán)灌注障礙會(huì)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)臟器功能不全或衰竭。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組病人血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)指標(biāo)均顯著優(yōu)于治療前，且觀察組病人的血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組。這表明兩組治療方案都能有效改善病人血流動(dòng)力學(xué)，但烏司他丁組效果優(yōu)于常規(guī)組。這可能是因?yàn)闉跛舅?duì)中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶，激肽釋放酶及胰蛋白酶等有顯著的抑制作用，烏司他丁可通過(guò)阻斷炎性細(xì)胞的激活及其與炎性因子之間的相互作用，從而減輕病人炎癥程度。且經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，烏司他丁預(yù)處理還可有效降低膿毒癥大鼠腎組織及心肌組織的損耗，對(duì)其臟器功能具有良好的保護(hù)作用，有助于促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的改善，同時(shí)使循環(huán)功能處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，其機(jī)制可能在于烏司他丁能夠?qū)ξ镔|(zhì)能量代謝、應(yīng)激反應(yīng)、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、免疫應(yīng)答等相關(guān)基因的表達(dá)均起到一定調(diào)控作用。

綜上，烏司他丁在降低多發(fā)傷并發(fā)膿毒癥病人機(jī)體炎癥反應(yīng)、改善T細(xì)胞亞群及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)中均可產(chǎn)生積極促進(jìn)作用，臨床應(yīng)用效果顯著。