王恩行，周軍懷，褚雪菲，林瑩雪

作者單位：1三亞市中醫(yī)院內(nèi)六科，海南三亞572000；2三亞市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，海南三亞572000

急性腦梗死（ACI）是缺血性卒中的總稱，臨床上多數(shù)病人由于腦部供血的動脈出現(xiàn)粥樣硬化或血栓，使管腔狹窄甚至閉塞，引起腦組織缺血和缺氧，進(jìn)而發(fā)生腦組織壞死。隨著人口老齡化的加劇，人們生活水平的提高和工作壓力的增加，使得ACI呈現(xiàn)典型的三高特征即發(fā)病率高、致死率高和致殘率高。ACI繼發(fā)性損害的主要發(fā)生機(jī)制之一是炎癥反應(yīng)，其主要表現(xiàn)為血液中某些炎性因子如白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和降鈣素原等水平升高。丹紅注射液作為一種中成藥，具有活血化瘀，通脈舒絡(luò)以及改善微循環(huán)和抗腦缺血損傷的作用，常用于改善因ACI而導(dǎo)致神經(jīng)功能發(fā)生損傷。而依達(dá)拉奉是一種對腦組織和功能的保護(hù)劑，能清除腦組織中的自由基，還可有效的抑制由于腦損傷而造成的病灶部位周圍腦血流量的減少，改善腦損傷部位局部供血，抑制神經(jīng)細(xì)胞的損傷以及脂質(zhì)過氧化作用。本研究分析丹紅聯(lián)合依達(dá)拉奉注射液對ACI病人的臨床治療效果及探討ACI可能的作用機(jī)制，旨在為臨床提供科學(xué)的理論基礎(chǔ)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月1日至2018年12月31日期間在三亞市中醫(yī)院老年內(nèi)科收治的136例急性腦梗死病人作為研究對象。其中男性90例，女性46例；年齡（49.56±4.32）歲，范圍為48～94歲；病程（19.84±3.26）h，范圍為1～47 h。按1∶1比例設(shè)計，采用SAS軟件生成的136個隨機(jī)數(shù)字，將病人隨機(jī)分為試驗組和對照組，各68例。兩組間性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程和合并基礎(chǔ)疾病等臨床基線資料均衡可比（

P

＞0.05），詳見表1。本研究開展符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，所有入組的病人或其近親屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入研究的病人均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷的首次發(fā)病的ACI病人，且在72 h內(nèi)未經(jīng)溶栓治療；③格拉斯哥昏迷評分（GCS）均達(dá)到15分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)有腦出血癥狀或意識障礙者；②房顫引起的心源性腦梗死、大面積腦梗死者；③合并有消化道出血癥狀或血液??；④有嚴(yán)重的心、肝以及腎功能不全；⑤腦部腫瘤病人；⑥需要進(jìn)行溶栓治療的病人；⑦因依從性差而影響療效判斷的病人。

1.2 治療方法

對照組：僅使用依達(dá)拉奉注射液（昆明積大制藥股份有限公司，批號H20080495，批次150917、171202，規(guī)格：20mL∶30 mg×1支/盒）30 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，靜脈滴注，2次/天。試驗組：在對照組的治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合丹紅注射液（山東丹紅制藥有限公司，批號Z20026866，批次15091050、17091007，規(guī)格：20毫升/支），20 mL加入0.9%氯化鈉注射液100 mL靜脈滴注，2次/天。所有病人都進(jìn)行為期14 d的治療。治療期間，密切觀察病人的血壓、心率、呼吸頻率等各項生命體征。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血清炎性因子：所有病人在治療前及治療后第14天采集空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min后取血清，應(yīng)用高效液相色譜儀（日本島津公司，LC-20AT型）測定病人的血漿濃度，并采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測hs-CRP、TNF-α、IL-6和降鈣素原的含量。其中hs-CRP的試劑盒為美康生物科技股份有限公司生產(chǎn)，TNF-α和IL-6的試劑盒為北京科美東雅生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，降鈣素原的試劑盒為上海研域生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照試劑盒的說明書進(jìn)行操作。（2）臨床治療效果指標(biāo)：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評定神經(jīng)功能缺損程度情況（評分越高，缺損越嚴(yán)重），可將其臨床效果分為5個等級：基本痊愈：減少＞90%～100%，病殘程度為0級；顯著進(jìn)步：減少＞45%～90%，病殘程度為1～3級；進(jìn)步：減少18%～45%；無變化：減少＜18%；惡化/死亡：評分增加＞18%或死亡。其中總有效率=（基本痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步）/總例數(shù)。（3）生活能力指標(biāo)：采用Barthel指數(shù)評定病人的日常生活質(zhì)量情況，根據(jù)量表評分進(jìn)行判定，評分越高，日常生活活動能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床基線資料比較

臨床基線資料在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），說明兩組均衡可比，見表1。

表1 兩組急性腦梗死病人的臨床基線資料比較

2.2兩組病人臨床治療效果比較

兩組療效差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＜0.05），試驗組總有效率86.76%優(yōu)于對照組的66.18%（

P

＜0.05），見表2。

表2 兩組急性腦梗死病人間的臨床治療效果比較/例（%）

2.3 兩組病人的各炎性因子含量、神經(jīng)功能狀態(tài)變化情況與日常生活活動能力治療前后變化情況分析

治療前，各血清炎性因子（IL-6、hs-CRP、TNF-α和降鈣素原）的水平、NIHSS量表和Barthel指數(shù)評分在兩組間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均

P

＞0.05），但經(jīng)治療后，兩組病人各血清學(xué)指標(biāo)、NIHSS評分均有不同程度的下降（均

P

＜0.05），且試驗組低于對照組（均

P

＜0.05），而Barthel指數(shù)評分均顯著高于治療前（

P

＜0.05），且試驗組高于對照組（

P

＜0.05）。見表3。

表3 兩組急性腦梗死治療前后各炎性因子水平、NIHSS量表和Barthel指數(shù)評分比較/±s

3 討論

ACI是由多種原因?qū)е履X部血液供應(yīng)障礙引起的腦部病變，如果能在發(fā)病的早期進(jìn)行干預(yù)治療，其神經(jīng)功能越有可能得到恢復(fù)。目前針對ACI早期治療一般是進(jìn)行溶栓和保護(hù)神經(jīng)，但因采用溶栓治療手段進(jìn)行治療因受到時間窗和醫(yī)院硬件以及醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等條件限制使得病人的溶栓率不足9%，而針對保護(hù)神經(jīng)的治療沒有嚴(yán)格的時間及醫(yī)療硬件設(shè)施的條件限制，故本研究主要注重ACI治療中神經(jīng)保護(hù)治療效果。

丹紅注射液是由中藥丹參和紅花提取精制而成中藥注射劑，不僅具有活血化瘀、通脈舒絡(luò)、降低血液黏稠度及血漿纖維蛋白原的含量、抑制血栓的形成，還能通過抑制炎性因子的表達(dá)，對血管內(nèi)皮起到保護(hù)作用，以到達(dá)減輕腦水腫改善病人神經(jīng)功能缺損的功效。ACI在發(fā)病后在短時間內(nèi)會生成的大量自由基，是造成神經(jīng)元死亡和腦水腫的因素之一。而依達(dá)拉奉因其血腦屏障的通透率高達(dá)60%以上，是目前常用的強(qiáng)效的自由基清除劑，它能夠有效抑制致使細(xì)胞膜脂質(zhì)的不飽和脂肪酸過酸化和清除引起腦功能障礙的自由基，通過抑制脂質(zhì)過氧化及腦細(xì)胞的氧化，能有效減輕ACI病人在急性期的腦細(xì)胞、神經(jīng)元和血管內(nèi)皮細(xì)胞的氧化損傷，從而有效促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗組的臨床總有效率顯著高于對照組，且經(jīng)治療后，我們發(fā)現(xiàn)試驗組的NIHSS量表總分顯著低于治療前，且明顯低于對照組；而Barthel指數(shù)試驗組不但顯著高于治療前，且高于對照組，這些結(jié)果說明丹紅注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉針對ACI病人進(jìn)行治療，可提高臨床治療效果及促進(jìn)病人神經(jīng)功能修復(fù)和顯著改善病人的日常生活活動能力、降低致殘水平，提高生活質(zhì)量。

當(dāng)局部腦組織發(fā)生缺血損傷時會釋放大量的炎性因子，如hs-CRP、TNF-α、IL-6和降鈣素原等保護(hù)腦組織，同時也會誘導(dǎo)白細(xì)胞的聚集和浸潤，激活機(jī)體免疫炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，加速血管壁硬化、斑塊及血栓形成，使腦缺血灌注再損傷。故降低缺血再灌注后腦組織中的炎性因子水平一定程度上能減輕急性腦缺血損傷。

hs-CRP是臨床上常用來反應(yīng)體內(nèi)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，當(dāng)發(fā)生急性腦梗死后，受到刺激的肝臟大量合成hs-CRP，使得病人體內(nèi)hs-CRP水平含量在短時間內(nèi)迅速上升，且通過經(jīng)典途徑對補(bǔ)體進(jìn)行激活和消耗后釋放炎性遞質(zhì)，誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，發(fā)生血管炎性反應(yīng)，參與急性腦梗的發(fā)生、發(fā)展過程。TNF-α作為炎性反應(yīng)的初始啟動因子，具有廣泛生物學(xué)活性，當(dāng)單核C巨噬細(xì)胞受到炎癥、創(chuàng)傷等刺激時被激活時分泌生成TNF-α，當(dāng)其分泌的TNF-α含量適量時可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，但在腦梗死急性期TNF-α?xí)龠M(jìn)炎癥反應(yīng)，使得hs-CRP、IL-6等多種炎性因子的分泌與釋放，可加重腦梗死的損傷程度。IL-6是一種具有多種生物學(xué)功能的促炎細(xì)胞因子，通過損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞以促進(jìn)自由基產(chǎn)生、脂質(zhì)過氧化從而加重腦損傷。降鈣素原是機(jī)體的一種反應(yīng)蛋白質(zhì)，當(dāng)病人機(jī)體受到較為嚴(yán)重的細(xì)菌、真菌感染、嚴(yán)重休克、全身炎癥反應(yīng)綜合征以及重要臟器功能明顯衰竭或紊亂時，其水平會呈現(xiàn)迅速升高的趨勢，故臨床上常通過檢測降鈣素原水平來評估機(jī)體炎癥反應(yīng)的程度。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后試驗組病人的hs-CRP、TNF-α、IL-6和降鈣素原水平含量顯著低于治療前（

P

＜0.05），且與對照組相比，其水平明顯低于對照組（

P

＜0.05），這個結(jié)果表明，丹紅注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉使用可以優(yōu)化病人血清hs-CRP、TNF-α、IL-6和降鈣素原水平，減少級聯(lián)反應(yīng)，更好地抑制ACI病人體內(nèi)的炎癥反應(yīng)，起到保護(hù)靶器官作用，從而有效減輕病人缺血腦組織發(fā)生的再灌注損傷程度以保護(hù)腦組織，這與相關(guān)研究結(jié)果一致，因此，其水平的有效降低，可以使神經(jīng)細(xì)胞受損后的炎性環(huán)境得到優(yōu)化，對臨床康復(fù)也具有一定的促進(jìn)作用。

綜上所述，丹紅注射液聯(lián)合依達(dá)拉奉可顯著提高ACI的臨床治療效果，能降低炎性因子IL-6、hs-CRP、TNF-α和降鈣素原的水平含量，減輕炎癥反應(yīng)，有效保護(hù)神經(jīng)元，促進(jìn)病人神經(jīng)功能與日常生活活動能力的恢復(fù)，改善病人的生活質(zhì)量。