張龍，龔桂平

作者單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽合肥230022

顱內(nèi)靜脈竇血栓（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是指一類由各種原因引起的腦靜脈系統(tǒng)血管病。CVST使腦血液回流受阻或腦脊液循環(huán)障礙，其主要的臨床表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓和/或局灶性腦損害，其發(fā)病率約占整個(gè)腦血管病的0.5%～1.0%，具有一定的致殘率及病死率。許多危險(xiǎn)因素都與CVST的形成有關(guān)，如血栓形成傾向、感染、妊娠/產(chǎn)褥期等，確定CVST病人發(fā)病的危險(xiǎn)因素對(duì)其治療有重要幫助。CVST病人臨床表現(xiàn)多樣，且復(fù)雜的癥狀缺乏特異性，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展提高了CVST的診斷正確率，同時(shí)降低了CVST的致殘率及病死率。因此，本研究擬對(duì)95例CVST病人的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分析，進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2016年2月至2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的CVST病人，所有病人均符合《中國(guó)顱內(nèi)靜脈血栓形成診斷和治療指南2019》的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共95例病人納入研究，其中男性55例（占57.9%），年齡（35.4±14.3）歲，范圍為12～72歲；女性40例，年齡（42.9±15.8）歲，范圍為17～74歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人近親屬均簽署了診療知情同意書。

所有病人均完成了一項(xiàng)或多項(xiàng)影像學(xué)檢查，包括CT、CT靜脈成像（CTV）、磁共振成像（MRI）、磁共振靜脈成像（MRV）、磁敏感加權(quán)成像（SWI）及數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA），其中MRI平掃檢查包含彌散加權(quán)成像（DWI）。

1.2 方法

根據(jù)病歷資料，收集所有病人人口學(xué)信息，從癥狀出現(xiàn)到就診的時(shí)間間隔、臨床表現(xiàn)、既往史、CVST相關(guān)危險(xiǎn)因素、腰穿結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及影像學(xué)表現(xiàn)。

參照《中國(guó)顱內(nèi)靜脈血栓形成診斷和治療指南2019》，根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查，將病人發(fā)病的危險(xiǎn)因素總結(jié)歸類為以下幾類：妊娠/產(chǎn)褥期（包括口服避孕藥）、血栓形成傾向、急慢性感染、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病、脫水、腫瘤、近期手術(shù)及腦血管畸形等。同時(shí)記錄病人的首發(fā)癥狀及伴發(fā)癥狀。統(tǒng)計(jì)每個(gè)病人所做影像學(xué)檢查的種類，若病人做了CT檢查，記錄是否存在與靜脈竇位置一致的高密度“條索征”。同時(shí)記錄病人影像學(xué)上表現(xiàn)出來的腦實(shí)質(zhì)受損情況，每個(gè)病人累及的靜脈竇及靜脈竇個(gè)數(shù)（左右橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈分別計(jì)數(shù)）。

2 結(jié)果

2.1 起病形式

根據(jù)從癥狀出現(xiàn)到就診的時(shí)間間隔，將病人的起病形式分為急性（＜7 d）、亞急性（7～30 d）及慢性（＞30 d）。本研究顯示CVST病人急性起病者37例（38.9%），亞急性起病者40例（42.1%），慢性起病者18例（18.9%）。

2.2 危險(xiǎn)因素

CVST病人主要的發(fā)病危險(xiǎn)因素包括妊娠/產(chǎn)褥期、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及近期手術(shù)等，其他較為少見的危險(xiǎn)因素包括抗心磷脂抗體陽(yáng)性、甲狀腺功能亢進(jìn)及軟/硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等；有14例病人未發(fā)現(xiàn)明確的患病危險(xiǎn)因素。另外，CVST病人的危險(xiǎn)因素與性別有關(guān)。具體見表1。

表1 顱內(nèi)靜脈竇血栓（CVST）95例病人發(fā)病危險(xiǎn)因素/例（%）

2.3 臨床表現(xiàn)

病人的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，隨著病程的進(jìn)展病人癥狀更加多樣化。病人最主要的首發(fā)癥狀為頭痛頭暈（82例，86.3%），其次較多的首發(fā)癥狀為認(rèn)知功能障礙（4例，4.2%）及眼部相關(guān)癥狀（5例，5.3%），以惡心嘔吐（2例，2.1%）、肢體癱瘓（1例，1.1%）及意識(shí)障礙（1例，1.1%）為首發(fā)癥狀的病人較少。病人最主要的伴發(fā)癥狀是惡心嘔吐（26例，27.4%），肢體癱瘓（9例，9.5%）、眼部相關(guān)癥狀（8例，8.4）及癇性發(fā)作（9例，9.5%）等伴發(fā)癥狀的病人也較多，也有一部分病人的伴發(fā)癥狀為頭痛頭暈（3例，3.2%）、意識(shí)障礙（4例，4.2%）、感覺障礙（4例，

4.2

%）及認(rèn)知功能障礙（3例，3.2%）。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

69例病人行腰穿檢查，其中4例在病歷資料中未明確記載腰穿腦脊液壓力。腰穿腦脊液壓力正常參考值范圍為80～180 mmHO，其中壓力≤180 mmHO者為18例（占27.7%），壓力180～320 mmHO者為30例（占46.2%），壓力≥320 mmHO者為17例（占26.2%）。腦脊液生化檢查顯示蛋白含量基本正常或者輕度升高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染致CVST形成病人腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，余CVST病人腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)基本正常。

本研究中93例病人行D-二聚體（正常參考值范圍為≤0.5 mg/L）檢查，其中D-二聚體≤0.5 mg/L者為24例（占25.8%），D-二聚體＞0.5～2.0 mg/L者為45例（占48.4%），D-二聚體＞2.0～5.0 mg/L者為14例（占15.1%），D-二聚體＞5.0 mg/L者為10例（占10.8%）。

2.5 影像學(xué)檢查

94例CVST病人做了兩種及以上影像學(xué)檢查，91例病人做了MRV檢查，39例病人做了CT和/或MRI檢查，13例病人做了DSA檢查，2例病人做了SWI檢查，其中有22例病人CT閱片可見高密度征。靜脈梗死及出血性梗死是最多見的腦實(shí)質(zhì)受損影像學(xué)表現(xiàn)，少部分病人出現(xiàn)了腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血的影像學(xué)表現(xiàn)，另有58例病人無(wú)腦實(shí)質(zhì)受損的影像學(xué)表現(xiàn)，典型影像資料見圖1，2。絕大多數(shù)病人累及多個(gè)靜脈竇，累及最多的是橫竇和乙狀竇，其次為上矢狀竇及頸內(nèi)靜脈，下矢狀竇、直竇及竇匯較少累及，具體見表2。

表2 顱內(nèi)靜脈竇血栓（CVST）95例病人影像學(xué)表現(xiàn)

圖1 1例以腎病綜合征為主要危險(xiǎn)因素的CVST病人（男性，16歲）的影像學(xué)結(jié)果：A和B分別示頭顱CT平掃見上矢狀竇、右側(cè)橫竇“高密度征”（箭頭所指）；C頭顱MRV示部分上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈血栓形成；D，E和F為MRI FLAIR序列，分別示上矢狀竇、右側(cè)橫竇及右側(cè)乙狀竇可見高信號(hào)（箭頭所指）

3 討論

CVST病人的患病危險(xiǎn)因素差異很大，且具有性別差異。與男性相比，女性病人的主要危險(xiǎn)因素包括妊娠/產(chǎn)褥期、小細(xì)胞低色素性貧血及腫瘤；與女性相比，男性病人的主要危險(xiǎn)因素包括血栓形成傾向及各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。其次，本研究發(fā)現(xiàn)不同CVST病人累及的靜脈竇差異較大，且具有不同的腦實(shí)質(zhì)受損影像學(xué)表現(xiàn)。上述研究發(fā)現(xiàn)給CVST的臨床診療提供了一定的借鑒意義。

圖2 1例以腹瀉為主要危險(xiǎn)因素的CVST病人（女性，34歲）的影像學(xué)結(jié)果：A分別示頭顱CT平掃見左側(cè)橫竇“高密度征”、左側(cè)顳葉靜脈梗死（箭頭所指）；B頭顱CT示左側(cè)顳葉出血性梗死；C示出血進(jìn)一步加重，右側(cè)側(cè)腦室旁及丘腦出血破入腦室（箭頭所指）；D和E為MRI FLAIR序列，分別示左側(cè)顳葉靜脈梗死及擴(kuò)張迂曲的靜脈血管團(tuán)（箭頭所指）；F頭顱MRV示右側(cè)橫竇、乙狀竇及頸內(nèi)靜脈血栓形成

CVST的危險(xiǎn)因素分為感染性與非感染性，前者主要包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和其他系統(tǒng)感染，后者多與各種因素引起的高凝狀態(tài)、血液黏稠及血管壁損傷等有關(guān)。既往的研究顯示CVST最主要的危險(xiǎn)因素是妊娠/產(chǎn)褥期或口服避孕藥、局部或系統(tǒng)性感染及各種遺傳性或獲得性血栓形成傾向。本研究結(jié)果與上述研究類似，并進(jìn)一步證實(shí)了CVST的危險(xiǎn)因素具有性別差異。與男性相比，女性病人主要的危險(xiǎn)因素包括妊娠/產(chǎn)褥期、小細(xì)胞低色素性貧血及腫瘤；與女性相比，男性病人主要的危險(xiǎn)因素包括血栓形成傾向及各種非中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。血栓形成傾向包括凝血因子基因突變、高同型半胱氨酸血癥、蛋白C及蛋白S功能缺陷等，這一研究結(jié)果也得到了其他研究的佐證。

本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)很多非常見的危險(xiǎn)因素與CVST的形成有關(guān)，如各種自身免疫性疾病。既往研究發(fā)現(xiàn)腎病綜合征伴發(fā)CVST常見于青少年病人，且臨床癥狀復(fù)雜、住院周期長(zhǎng)。本研究4例腎病綜合征伴發(fā)CVST病人，3例為青少年病人，其中一例雙側(cè)丘腦梗死伴出血破入腦室，另外一例伴發(fā)肺栓塞及腸系膜血栓。與本研究發(fā)現(xiàn)一致，其他免疫性疾病如炎癥性腸病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、抗磷脂抗體綜合征也都可以伴發(fā)CVST。既往研究發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血也是CVST的危險(xiǎn)因素，且好發(fā)于女性與兒童，同時(shí)有研究發(fā)現(xiàn)真性紅細(xì)胞增多癥、特發(fā)性血小板增多癥都可以誘發(fā)CVST的發(fā)生，相關(guān)報(bào)道與本研究發(fā)現(xiàn)一致。

影像學(xué)檢查對(duì)CVST的診斷與鑒別診斷起到至關(guān)重要的作用，CT/CTV及MRI/MRV的普及可以使大部分CVST病人得到確診。在頭顱CT中，部分CVST病人表現(xiàn)出高密度的“條索征”，提示急性血栓形成，本研究23.2%的病人表現(xiàn)出與靜脈竇位置一致的“條索征”。其次，CT平掃還可表現(xiàn)出許多CVST的間接征象，如腦溝變淺、彌漫性的腦組織腫脹及灰白質(zhì)差異性變小，以及靜脈梗死、出血或出血性梗死等腦實(shí)質(zhì)受損的表現(xiàn)。既往研究顯示單一的CT平掃診斷CVST具有高特異性、低敏感性，而CTV診斷CVST具有較高的敏感性與特異性，但是其輻射暴露、可能的造影劑過敏及腎功能損傷限制了其廣泛使用。

MRI平掃對(duì)CVST的診斷敏感性強(qiáng)于CT平掃，本研究顯示不同病人在MRI上表現(xiàn)出不同的腦實(shí)質(zhì)受損。但是隨著發(fā)病時(shí)間的推移，其血栓表現(xiàn)出不同的信號(hào)強(qiáng)度，給影像學(xué)診斷帶來了一定難度。MRV具有可視化強(qiáng)、空間分辨率高等特點(diǎn)，是診斷CVST最常用的影像學(xué)檢查方法，其中對(duì)比增強(qiáng)MRV清晰度更高，尤其是對(duì)小的皮層靜脈血栓具有較高的診斷價(jià)值。SWI對(duì)CVST的診斷敏感性也較高，在急性期其對(duì)皮層靜脈血栓的診斷正確率甚至高于MRV。DSA是CVST確診的金標(biāo)準(zhǔn)，有創(chuàng)性及基層醫(yī)院相關(guān)技術(shù)的缺乏限制了DSA的廣泛使用，在CTV或MRV不能確診，或者擬行血管內(nèi)靜脈溶栓或靜脈取栓時(shí)推薦使用。最新的研究顯示對(duì)比增強(qiáng)經(jīng)顱彩色多普勒超聲對(duì)CVST診斷的特異性與敏感性也較高，這為CVST病人顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)的改變提供了評(píng)估方法。

綜上所述，CVST危險(xiǎn)因素復(fù)雜多樣，且存在性別差異；不同CVST病人累及的靜脈竇差異較大，且具有不同的腦實(shí)質(zhì)受損影像學(xué)表現(xiàn)。就本研究而言仍有部分病人的危險(xiǎn)因素未明確，可能與病史記錄不完整、檢驗(yàn)檢查不充分有關(guān)。將來的重點(diǎn)研究方向之一是關(guān)注CVST病人病情嚴(yán)重程度及預(yù)后影響因素的評(píng)估。