李華，徐鵬，趙艷，雷艷青

作者單位：湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院急診科EICU，湖北襄陽(yáng)441000

急性一氧化碳中毒（ACOP）是一種由于吸入含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)物所引起的中毒性急癥。ACOP病人常出現(xiàn)缺氧、頭痛、呼吸困難、昏迷、心律失常等癥狀，易發(fā)生器官損傷和遲發(fā)性腦病等并發(fā)癥。如不能得到及時(shí)有效治療，ACOP病人病情將加重，甚至死亡，因此關(guān)于ACOP病人預(yù)后及相關(guān)影響因素的研究具有重要意義。

氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由心室肌細(xì)胞合成分泌，心室壓力增加、負(fù)荷增高均可引起NT-proBNP合成增多。研究顯示，NT-proBNP是檢測(cè)心力衰竭的重要指標(biāo)。有研究表明，NT-proBNP在檢測(cè)急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病和評(píng)估預(yù)后上發(fā)揮重要作用。研究證實(shí)，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）表達(dá)與心肌損傷有關(guān)，是急性心肌梗死的重要生物標(biāo)志物。有研究表明，ACOP病人心律失常及心肌損傷發(fā)生率高于中度和輕度組，影響病人生存率。由于NT-proBNP和cTnI表達(dá)水平與心力衰竭、心肌損傷相關(guān)，本研究通過(guò)檢測(cè)NT-proBNP和cTnI在ACOP病人血清中表達(dá)水平，分析二者與ACOP病人臨床病理特征及預(yù)后關(guān)系，探究二者在評(píng)估ACOP病人預(yù)后中價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年12月湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院收治的ACOP病人78例，其中男性42例，女性36例；年齡（40.94±

11.97

）歲，范圍為16～63歲。根據(jù)《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷并分組：輕度中毒組33例，劇烈頭痛、四肢無(wú)力、頭昏、惡心、嘔吐，且10%≤血液碳氧血紅蛋白（COHB）濃度≤30%；中度中毒組24例，具有輕度中毒癥狀，且出現(xiàn)淺到中度昏迷，30%≤血液COHB濃度≤50%；重度中毒組21例，血液COHB濃度＞50%，且出現(xiàn)深度昏迷、腦水腫、休克、嚴(yán)重心肌損傷、呼吸系統(tǒng)衰竭、腦局灶損壞中任意一項(xiàng)癥狀。另根據(jù)有無(wú)發(fā)生下列中一項(xiàng)分為預(yù)后良好組和預(yù)后不良組：①ACOP遲發(fā)性腦病。②重要器官衰竭或心肌梗死。③癡呆。④死亡。其中預(yù)后良好組48例，預(yù)后不良組30例。另選取同期在該院體檢顯示健康者78例為健康對(duì)照組，其中男性40例，女性38例。年齡（41.68±12.47）歲，范圍為17～64歲。對(duì)照組與患病組性別比例、年齡相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。受試者或其近親屬知情同意，且符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病到入院時(shí)間在12 h以內(nèi)。②治療時(shí)間＞2周。③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有惡性腫瘤、嚴(yán)重糖尿病及其他嚴(yán)重生理疾病者。②心、肝臟、腎功能嚴(yán)重不足者。③妊娠、哺乳、月經(jīng)期婦女。④患有嚴(yán)重精神疾病者。

1.3 方法

于就診初時(shí)（0 h）、中毒后1 d、3 d、7 d、14 d清晨（7：00—9：00）采集入組ACOP病人靜脈血3 mL，另于體檢時(shí)采集入組健康者靜脈血3 mL，分裝于無(wú)菌EP管中，-20℃保存?zhèn)溆?。使用Getein1600全自動(dòng)熒光免疫分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）進(jìn)行NT-proBNP、cTnI水平及初始時(shí)肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CKMB）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平測(cè)定，嚴(yán)格按照儀器要求操作，每個(gè)樣本設(shè)置3個(gè)重復(fù)。觀察并記錄入組ACOP病人入院治療14 d時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 不同程度ACOP病人血清NT

-

proBNP、cTnI水平變化

中度組、重度組病人初始血清NT-proBNP、cTnI水平均顯著高于健康對(duì)照組血清NT-proBNP（51.29±15.87）和cTnI水平（0.18±0.05）。血清NT-proBNP、cTnI在輕度組、中度組和重度組個(gè)時(shí)間點(diǎn)水平如表1所示。經(jīng)兩因素重復(fù)測(cè)量方差分析可知：血清NT-proBNP、cTnI水平組間差異、時(shí)間差異及交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05）。經(jīng)兩兩比較并結(jié)合表中數(shù)據(jù)分析可知：分別在0 h、1 d、3 d、7 d、14 d時(shí)輕度、中度、重度組病人血清NT-proBNP、cTnI水平依次顯著降低（

P

＜0.05）。輕度組病人在1～14 d時(shí)血清NT-proBNP、cTnI水平均較本組0 h時(shí)刻呈不同程度降低（

P

＜0.05）；中度組和重度組病人在3～14 d時(shí)血清NT-proBNP、cTnI水平均較本組0 h時(shí)刻呈不同程度降低（

P

＜0.05）。

表1 不同程度急性一氧化碳中毒病人血清NT-proBNP及cTnI水平變化/±s

2.2 不同預(yù)后ACOP病人初始血清NT

-

proBNP、cTnI水平比較

預(yù)后不良組初始血清NT-proBNP水平、cTnI水平分別為（322.83±101.64）ng/L、（1.47±0.38）μg/L，均顯著高于預(yù)后良好組的（96.59±30.07）ng/L、（0.22±0.06）μg/L（

t

=14.489、22.432，均

P

＜0.001）。

2.3 不同預(yù)后ACOP病人臨床病理比較

ACOP病人年齡、性別、COHB%水平與預(yù)后情況無(wú)關(guān)（均

P

＞

0.05

）。預(yù)后良好組與預(yù)后不良組相比，中毒時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、心肌損傷比例、肌酸激酶水平、CKMB水平、AST水平及缺血性心電圖改變比例均有顯著性差異（均

P

＜0.05），見表2。

表2 不同預(yù)后急性一氧化碳中毒病人臨床病理特征比較

2.4 初始血清NT

-

proBNP、cTnI水平與ACOP病人臨床指標(biāo)相關(guān)性

如表3所示，ACOP病人血清NT-proBNP水平與AST水平無(wú)關(guān)（均

P

＞0.05），與APACHEⅡ評(píng)分、肌酸激酶水平、CKMB水平呈正相關(guān)（均

P

＜0.05）。ACOP病人血清cTnI水平與CKMB、AST水平無(wú)關(guān)（均

P

＞0.05），與APACHEⅡ評(píng)分、肌酸激酶水平呈正相關(guān)（均

P

＜0.05）。

表3 血清NT-proBNP、cTnI水平與急性一氧化碳中毒病人臨床指標(biāo)相關(guān)性

2.5 ACOP病人不良預(yù)后相關(guān)因素logistic回歸分析

回歸設(shè)計(jì)：建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以預(yù)后是否良好為因變量，賦值1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好。以“2.2”和“2.3”中

P

＜0.1的因素為自變量。初選了NT-proBNP、cTnI、中毒時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、心肌損傷、肌酸激酶、CKMB、AST及缺血性心電圖改變9個(gè)指標(biāo)作為自變量?；貧w策略：考慮到樣本量尤其是陽(yáng)性樣本量較少，經(jīng)由臨床和統(tǒng)計(jì)專家會(huì)商，將影響作用已知/臨床共識(shí)的中毒時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、心肌損傷及缺血性心電圖改變等4個(gè)指標(biāo)剔除，不納入回歸。再將CKMB、AST、肌酸激酶三個(gè)有共線或交互影響作用的指標(biāo)合并或剔除。此外，為提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰，將NT-proBNP、cTnI及肌酸激酶3個(gè)連續(xù)計(jì)量資料按兩組總均值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化為二分類變量。各自變量賦值參考因變量危險(xiǎn)方向進(jìn)行賦值（肌酸激酶增高=1，正常=0；NT-proBNP增高=1，正常=0；cTnI增高=1，正常=0）?；貧w過(guò)程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定

α

=0.10，

α

=0.05?；貧w結(jié)果：共有NT-proBNP、cTnI、肌酸激酶等3個(gè)指標(biāo)被保留入回歸方程（均

P

＜0.05，

OR

＞1）。提示高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平等3個(gè)因素是影響ACOP病人發(fā)生不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。詳見表4。

表4 影響急性一氧化碳中毒病人發(fā)生不良預(yù)后的相關(guān)因素分析

3 討論

含碳物質(zhì)不完全燃燒時(shí)易產(chǎn)生一氧化碳，一氧化碳進(jìn)入人體后與血紅蛋白結(jié)合生成碳氧血紅蛋白，阻斷血紅蛋白與氧氣正常結(jié)合，導(dǎo)致人體缺氧引起以大腦和心肌組織功能損害為主的多種器官受損。一氧化碳由于無(wú)色無(wú)味特性極不易被察覺，ACOP病人中毒時(shí)不能及時(shí)就診，易出現(xiàn)后遺癥且死亡率高。輕度ACOP者出現(xiàn)心悸、頭暈、四肢無(wú)力癥狀，脫離中毒環(huán)境后癥狀消失，無(wú)后遺癥。中度ACOP病人出現(xiàn)虛脫、昏迷癥狀，如及時(shí)搶救，數(shù)天內(nèi)恢復(fù)，一般無(wú)后遺癥。重度ACOP病人出現(xiàn)深度昏迷、大小便失禁、呼吸急促等癥狀，死亡率高，且易并發(fā)癡呆、記憶力減退、癱瘓等后遺癥。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取有效治療，對(duì)改善ACOP病人預(yù)后有重要意義。

Aarset?y等研究發(fā)現(xiàn)，入組心搏驟停病人中，NT-proBNP在有急性心肌梗死癥狀和既往心臟病史病人中顯著升高，且死亡組NT-proBNP水平顯著高于生存組，NT-proBNP水平可作為心搏驟停診斷和預(yù)后評(píng)估標(biāo)志物。研究表明，慢性阻塞性肺病加重期病人中，患有左室收縮功能障礙者NT-proBNP水平顯著高于未患左室收縮功能障礙者，NT-proBNP可作為慢性阻塞性肺病加重期是否患有左室收縮功能障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。Qu等在先天性心臟病患兒術(shù)后研究中證實(shí)，術(shù)后1 h NT-proBNP水平對(duì)預(yù)測(cè)機(jī)械通氣延長(zhǎng)時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)病房觀察時(shí)間、肌力治療具有一定價(jià)值，NT-proBNP水平可能作為生物標(biāo)志物，預(yù)測(cè)先天性心臟病患兒術(shù)后早期預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組、重度組病人血清NT-proBNP初始水平依次顯著升高，與Aarset?y等在心搏驟停、慢性阻塞性肺疾病研究中NTproBNP水平變化一致，提示ACOP病人可能存在心肌損傷，且隨中毒程度加深，心肌損傷可能進(jìn)一步加重，影響ACOP進(jìn)展。另發(fā)現(xiàn)，與初始水平相比，輕度組病人入院第1、3、7、14天后血清NT-proBNP水平依次顯著降低，中度、重度組病人入院第3、7、14天后血清NT-proBNP水平依次顯著降低，提示中度和重度ACOP病人機(jī)體緩解心肌損傷可能需要更長(zhǎng)時(shí)間。焦麗強(qiáng)等研究表明，ACOP病人患病程度與心肌損傷程度呈正相關(guān)。提示本研究中，血清NT-proBNP水平升高可能預(yù)示ACOP病情加重。

研究發(fā)現(xiàn)，cTnI水平升高可作為診斷先天性心臟病合并肺炎患兒心力衰竭的指標(biāo)。Zhang等研究表明，阻塞性肥厚心肌病病人血清cTnI水平顯著升高，與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，對(duì)評(píng)估病人心臟重構(gòu)等預(yù)后有重要意義。Karar等研究發(fā)現(xiàn)，與健康對(duì)照組相比，糖尿病病人血清cTnI水平明顯升高，可能預(yù)示糖尿病病人合并心血管疾病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，初始水平輕度組、中度組、重度組病人血清cTnI水平依次顯著升高，且與初始水平相比，輕度組病人入院第1、3、7、14天后血清cTnI水平依次顯著降低，中度、重度組病人入院第3、7、14天后血清cTnI水平依次顯著降低，與Zhang等在阻塞性肥厚心肌病中cTnI變化水平相似，提示高水平cTnI可能標(biāo)志著ACOP病人存在不同程度心肌損傷，且中度、重度ACOP病人損傷程度更嚴(yán)重，比輕度ACOP病人更難恢復(fù)正常。由于ACOP與心肌損傷有關(guān)，cTnI水平可能作為ACOP標(biāo)志物，用于評(píng)估ACOP病人患病程度。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，與預(yù)后良好組病人相比，預(yù)后不良組病人APACHEⅡ評(píng)分、心肌損傷比例、肌酸激酶水平、CKMB水平、AST水平降低，缺血性心電圖改變比例升高，提示上述因素可能與ACOP病人預(yù)后有關(guān)。且預(yù)后不良組初始NT-proBNP、cTnI水平均顯著高于預(yù)后良好組，提示NT-proBNP、cTnI高水平可能在評(píng)估ACOP病人不良預(yù)后方面有一定價(jià)值。本研究還發(fā)現(xiàn)，ACOP病人血清NT-proBNP水平與APACHEⅡ評(píng)分、肌酸激酶水平、CKMB水平呈正相關(guān)，血清cTnI水平與APACHEⅡ評(píng)分、肌酸激酶水平呈正相關(guān)。提示NT-proBNP、cTnI可能作為標(biāo)志物，與APACHEⅡ評(píng)分、肌酸激酶、CKMB指標(biāo)結(jié)合，共同反映ACOP病人患病嚴(yán)重程度。肌酸激酶、CKMB作為心肌損傷標(biāo)志物，可反映病人心肌損傷程度并在臨床已有應(yīng)用，提示本研究中NTproBNP、cTnI可能通過(guò)影響病人心肌損傷，參與ACOP進(jìn)展。另高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平是預(yù)測(cè)ACOP病人不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素，提示高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平可能作為臨床指標(biāo)，為判斷ACOP預(yù)后情況提供一定參考依據(jù)，臨床治療時(shí)應(yīng)密切關(guān)注上述因子變化，以提高ACOP治療效果，改善ACOP病人不良預(yù)后。

綜上所述，ACOP病人血清NT-proBNP、cTnI水平隨疾病嚴(yán)重程度加深而顯著升高，且在治療后14 d內(nèi)均有不同程度降低，與ACOP患病程度和ACOP病人心肌損傷等不良預(yù)后有關(guān)。本研究為單中心研究，且樣本量不豐富，可能會(huì)存在一定偏差，在進(jìn)一步研究中盡可能開展多中心研究，擴(kuò)大樣本量，以提高研究結(jié)果準(zhǔn)確性。