李華，徐鵬，趙艷，雷艷青

作者單位：湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院急診科EICU，湖北襄陽441000

急性一氧化碳中毒（ACOP）是一種由于吸入含碳物質(zhì)不完全燃燒產(chǎn)物所引起的中毒性急癥。ACOP病人常出現(xiàn)缺氧、頭痛、呼吸困難、昏迷、心律失常等癥狀，易發(fā)生器官損傷和遲發(fā)性腦病等并發(fā)癥。如不能得到及時有效治療，ACOP病人病情將加重，甚至死亡，因此關于ACOP病人預后及相關影響因素的研究具有重要意義。

氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素，由心室肌細胞合成分泌，心室壓力增加、負荷增高均可引起NT-proBNP合成增多。研究顯示，NT-proBNP是檢測心力衰竭的重要指標。有研究表明，NT-proBNP在檢測急性心肌梗死、冠心病等心血管疾病和評估預后上發(fā)揮重要作用。研究證實，心肌肌鈣蛋白I（cTnI）表達與心肌損傷有關，是急性心肌梗死的重要生物標志物。有研究表明，ACOP病人心律失常及心肌損傷發(fā)生率高于中度和輕度組，影響病人生存率。由于NT-proBNP和cTnI表達水平與心力衰竭、心肌損傷相關，本研究通過檢測NT-proBNP和cTnI在ACOP病人血清中表達水平，分析二者與ACOP病人臨床病理特征及預后關系，探究二者在評估ACOP病人預后中價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年12月湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院收治的ACOP病人78例，其中男性42例，女性36例；年齡（40.94±

11.97

）歲，范圍為16～63歲。根據(jù)《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標準》進行診斷并分組：輕度中毒組33例，劇烈頭痛、四肢無力、頭昏、惡心、嘔吐，且10%≤血液碳氧血紅蛋白（COHB）濃度≤30%；中度中毒組24例，具有輕度中毒癥狀，且出現(xiàn)淺到中度昏迷，30%≤血液COHB濃度≤50%；重度中毒組21例，血液COHB濃度＞50%，且出現(xiàn)深度昏迷、腦水腫、休克、嚴重心肌損傷、呼吸系統(tǒng)衰竭、腦局灶損壞中任意一項癥狀。另根據(jù)有無發(fā)生下列中一項分為預后良好組和預后不良組：①ACOP遲發(fā)性腦病。②重要器官衰竭或心肌梗死。③癡呆。④死亡。其中預后良好組48例，預后不良組30例。另選取同期在該院體檢顯示健康者78例為健康對照組，其中男性40例，女性38例。年齡（41.68±12.47）歲，范圍為17～64歲。對照組與患病組性別比例、年齡相比，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。受試者或其近親屬知情同意，且符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①發(fā)病到入院時間在12 h以內(nèi)。②治療時間＞2周。③臨床資料完整。排除標準：①患有惡性腫瘤、嚴重糖尿病及其他嚴重生理疾病者。②心、肝臟、腎功能嚴重不足者。③妊娠、哺乳、月經(jīng)期婦女。④患有嚴重精神疾病者。

1.3 方法

于就診初時（0 h）、中毒后1 d、3 d、7 d、14 d清晨（7：00—9：00）采集入組ACOP病人靜脈血3 mL，另于體檢時采集入組健康者靜脈血3 mL，分裝于無菌EP管中，-20℃保存?zhèn)溆?。使用Getein1600全自動熒光免疫分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）進行NT-proBNP、cTnI水平及初始時肌酸激酶、肌酸激酶同工酶（CKMB）及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平測定，嚴格按照儀器要求操作，每個樣本設置3個重復。觀察并記錄入組ACOP病人入院治療14 d時急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分。

2 結(jié)果

2.1 不同程度ACOP病人血清NT

-

proBNP、cTnI水平變化

中度組、重度組病人初始血清NT-proBNP、cTnI水平均顯著高于健康對照組血清NT-proBNP（51.29±15.87）和cTnI水平（0.18±0.05）。血清NT-proBNP、cTnI在輕度組、中度組和重度組個時間點水平如表1所示。經(jīng)兩因素重復測量方差分析可知：血清NT-proBNP、cTnI水平組間差異、時間差異及交互作用均有統(tǒng)計學意義（

P

＜0.05）。經(jīng)兩兩比較并結(jié)合表中數(shù)據(jù)分析可知：分別在0 h、1 d、3 d、7 d、14 d時輕度、中度、重度組病人血清NT-proBNP、cTnI水平依次顯著降低（

P

＜0.05）。輕度組病人在1～14 d時血清NT-proBNP、cTnI水平均較本組0 h時刻呈不同程度降低（

P

＜0.05）；中度組和重度組病人在3～14 d時血清NT-proBNP、cTnI水平均較本組0 h時刻呈不同程度降低（

P

＜0.05）。

表1 不同程度急性一氧化碳中毒病人血清NT-proBNP及cTnI水平變化/±s

2.2 不同預后ACOP病人初始血清NT

-

proBNP、cTnI水平比較

預后不良組初始血清NT-proBNP水平、cTnI水平分別為（322.83±101.64）ng/L、（1.47±0.38）μg/L，均顯著高于預后良好組的（96.59±30.07）ng/L、（0.22±0.06）μg/L（

t

=14.489、22.432，均

P

＜0.001）。

2.3 不同預后ACOP病人臨床病理比較

ACOP病人年齡、性別、COHB%水平與預后情況無關（均

P

＞

0.05

）。預后良好組與預后不良組相比，中毒時間、APACHEⅡ評分、心肌損傷比例、肌酸激酶水平、CKMB水平、AST水平及缺血性心電圖改變比例均有顯著性差異（均

P

＜0.05），見表2。

表2 不同預后急性一氧化碳中毒病人臨床病理特征比較

2.4 初始血清NT

-

proBNP、cTnI水平與ACOP病人臨床指標相關性

如表3所示，ACOP病人血清NT-proBNP水平與AST水平無關（均

P

＞0.05），與APACHEⅡ評分、肌酸激酶水平、CKMB水平呈正相關（均

P

＜0.05）。ACOP病人血清cTnI水平與CKMB、AST水平無關（均

P

＞0.05），與APACHEⅡ評分、肌酸激酶水平呈正相關（均

P

＜0.05）。

表3 血清NT-proBNP、cTnI水平與急性一氧化碳中毒病人臨床指標相關性

2.5 ACOP病人不良預后相關因素logistic回歸分析

回歸設計：建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以預后是否良好為因變量，賦值1=預后不良，0=預后良好。以“2.2”和“2.3”中

P

＜0.1的因素為自變量。初選了NT-proBNP、cTnI、中毒時間、APACHEⅡ評分、心肌損傷、肌酸激酶、CKMB、AST及缺血性心電圖改變9個指標作為自變量?；貧w策略：考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，經(jīng)由臨床和統(tǒng)計專家會商，將影響作用已知/臨床共識的中毒時間、APACHEⅡ評分、心肌損傷及缺血性心電圖改變等4個指標剔除，不納入回歸。再將CKMB、AST、肌酸激酶三個有共線或交互影響作用的指標合并或剔除。此外，為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，將NT-proBNP、cTnI及肌酸激酶3個連續(xù)計量資料按兩組總均值進行分段（分層），轉(zhuǎn)化為二分類變量。各自變量賦值參考因變量危險方向進行賦值（肌酸激酶增高=1，正常=0；NT-proBNP增高=1，正常=0；cTnI增高=1，正常=0）?；貧w過程采用逐步后退法，以進行自變量的選擇和剔除，設定

α

=0.10，

α

=0.05?；貧w結(jié)果：共有NT-proBNP、cTnI、肌酸激酶等3個指標被保留入回歸方程（均

P

＜0.05，

OR

＞1）。提示高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平等3個因素是影響ACOP病人發(fā)生不良預后的獨立危險因素。詳見表4。

表4 影響急性一氧化碳中毒病人發(fā)生不良預后的相關因素分析

3 討論

含碳物質(zhì)不完全燃燒時易產(chǎn)生一氧化碳，一氧化碳進入人體后與血紅蛋白結(jié)合生成碳氧血紅蛋白，阻斷血紅蛋白與氧氣正常結(jié)合，導致人體缺氧引起以大腦和心肌組織功能損害為主的多種器官受損。一氧化碳由于無色無味特性極不易被察覺，ACOP病人中毒時不能及時就診，易出現(xiàn)后遺癥且死亡率高。輕度ACOP者出現(xiàn)心悸、頭暈、四肢無力癥狀，脫離中毒環(huán)境后癥狀消失，無后遺癥。中度ACOP病人出現(xiàn)虛脫、昏迷癥狀，如及時搶救，數(shù)天內(nèi)恢復，一般無后遺癥。重度ACOP病人出現(xiàn)深度昏迷、大小便失禁、呼吸急促等癥狀，死亡率高，且易并發(fā)癡呆、記憶力減退、癱瘓等后遺癥。因此及時發(fā)現(xiàn)并采取有效治療，對改善ACOP病人預后有重要意義。

Aarset?y等研究發(fā)現(xiàn)，入組心搏驟停病人中，NT-proBNP在有急性心肌梗死癥狀和既往心臟病史病人中顯著升高，且死亡組NT-proBNP水平顯著高于生存組，NT-proBNP水平可作為心搏驟停診斷和預后評估標志物。研究表明，慢性阻塞性肺病加重期病人中，患有左室收縮功能障礙者NT-proBNP水平顯著高于未患左室收縮功能障礙者，NT-proBNP可作為慢性阻塞性肺病加重期是否患有左室收縮功能障礙的診斷標準。Qu等在先天性心臟病患兒術后研究中證實，術后1 h NT-proBNP水平對預測機械通氣延長時間、重癥監(jiān)護病房觀察時間、肌力治療具有一定價值，NT-proBNP水平可能作為生物標志物，預測先天性心臟病患兒術后早期預后。本研究結(jié)果顯示，輕度組、中度組、重度組病人血清NT-proBNP初始水平依次顯著升高，與Aarset?y等在心搏驟停、慢性阻塞性肺疾病研究中NTproBNP水平變化一致，提示ACOP病人可能存在心肌損傷，且隨中毒程度加深，心肌損傷可能進一步加重，影響ACOP進展。另發(fā)現(xiàn)，與初始水平相比，輕度組病人入院第1、3、7、14天后血清NT-proBNP水平依次顯著降低，中度、重度組病人入院第3、7、14天后血清NT-proBNP水平依次顯著降低，提示中度和重度ACOP病人機體緩解心肌損傷可能需要更長時間。焦麗強等研究表明，ACOP病人患病程度與心肌損傷程度呈正相關。提示本研究中，血清NT-proBNP水平升高可能預示ACOP病情加重。

研究發(fā)現(xiàn)，cTnI水平升高可作為診斷先天性心臟病合并肺炎患兒心力衰竭的指標。Zhang等研究表明，阻塞性肥厚心肌病病人血清cTnI水平顯著升高，與疾病嚴重程度有關，對評估病人心臟重構(gòu)等預后有重要意義。Karar等研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，糖尿病病人血清cTnI水平明顯升高，可能預示糖尿病病人合并心血管疾病的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，初始水平輕度組、中度組、重度組病人血清cTnI水平依次顯著升高，且與初始水平相比，輕度組病人入院第1、3、7、14天后血清cTnI水平依次顯著降低，中度、重度組病人入院第3、7、14天后血清cTnI水平依次顯著降低，與Zhang等在阻塞性肥厚心肌病中cTnI變化水平相似，提示高水平cTnI可能標志著ACOP病人存在不同程度心肌損傷，且中度、重度ACOP病人損傷程度更嚴重，比輕度ACOP病人更難恢復正常。由于ACOP與心肌損傷有關，cTnI水平可能作為ACOP標志物，用于評估ACOP病人患病程度。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，與預后良好組病人相比，預后不良組病人APACHEⅡ評分、心肌損傷比例、肌酸激酶水平、CKMB水平、AST水平降低，缺血性心電圖改變比例升高，提示上述因素可能與ACOP病人預后有關。且預后不良組初始NT-proBNP、cTnI水平均顯著高于預后良好組，提示NT-proBNP、cTnI高水平可能在評估ACOP病人不良預后方面有一定價值。本研究還發(fā)現(xiàn)，ACOP病人血清NT-proBNP水平與APACHEⅡ評分、肌酸激酶水平、CKMB水平呈正相關，血清cTnI水平與APACHEⅡ評分、肌酸激酶水平呈正相關。提示NT-proBNP、cTnI可能作為標志物，與APACHEⅡ評分、肌酸激酶、CKMB指標結(jié)合，共同反映ACOP病人患病嚴重程度。肌酸激酶、CKMB作為心肌損傷標志物，可反映病人心肌損傷程度并在臨床已有應用，提示本研究中NTproBNP、cTnI可能通過影響病人心肌損傷，參與ACOP進展。另高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平是預測ACOP病人不良預后的危險因素，提示高肌酸激酶水平、高NT-proBNP水平、高cTnI水平可能作為臨床指標，為判斷ACOP預后情況提供一定參考依據(jù)，臨床治療時應密切關注上述因子變化，以提高ACOP治療效果，改善ACOP病人不良預后。

綜上所述，ACOP病人血清NT-proBNP、cTnI水平隨疾病嚴重程度加深而顯著升高，且在治療后14 d內(nèi)均有不同程度降低，與ACOP患病程度和ACOP病人心肌損傷等不良預后有關。本研究為單中心研究，且樣本量不豐富，可能會存在一定偏差，在進一步研究中盡可能開展多中心研究，擴大樣本量，以提高研究結(jié)果準確性。