張冬菊，尹愛(ài)萍，呂晶，王敬，張瑩

作者單位：1漢中市中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科，陜西漢中723000；2西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腎病中心腎內(nèi)科，陜西西安710061

長(zhǎng)久以來(lái)，高尿酸血癥（HUA）被認(rèn)為是腎臟功能減退的重要指標(biāo)之一，而近年來(lái)的一些研究表明，血尿酸升高可引起急、慢性尿酸性腎病以及尿酸性腎結(jié)石，導(dǎo)致腎臟功能損傷加重，是慢性腎臟病病人腎衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，慢性腎臟病病人基線血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，將引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降風(fēng)險(xiǎn)提高19%。但也有一些研究顯示，對(duì)于慢性腎臟病3～5期病人、腎移植病人而言，血尿酸水平與腎功能下降兩者無(wú)明顯關(guān)系。目前，尚未有研究者探討血尿酸水平對(duì)連續(xù)性腹膜透析（CAPD）病人殘余腎功能（RRF）的影響，因此，本研究回顧性分析血尿酸水平對(duì)RRF下降的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2010年1月至2016年1月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹膜透析中心進(jìn)行CAPD治療、超過(guò)1個(gè)月后返院隨訪、同時(shí)行腹透充分性檢查，以及RRF檢查的478例病人相關(guān)資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、原發(fā)病，記錄高血壓以及糖尿病的基本情況，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、別嘌醇的使用情況。入組CAPD病人首次返院，記作訪視1，每間隔3個(gè)月返院進(jìn)行一次隨訪，分別記作訪視2、訪視3、訪視4、訪視5，共收集5期CAPD病人的臨床資料。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括血尿酸、血白蛋白、尿素氮、血鈣、總膽固醇、血紅蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、血磷、血清全段甲狀旁腺激素、血清肌酐、三酰甘油等，以及24 h尿量、腹透液尿素氮、肌酐清除率等生化指標(biāo)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，入組病人知情并同意。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合K/DOQI指南中關(guān)于慢性腎功能衰竭終末期的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行CAPD治療的病人；（2）病人年齡≥18歲，24 h尿量≥100 mL；3）每間隔3個(gè)月進(jìn)行1次腹透充分性檢查及生化指標(biāo)檢查，且相關(guān)標(biāo)本留取合格者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除有休克、嚴(yán)重心衰或心律失常的病人；（2）排除各種惡性腫瘤、晚期癌癥等嚴(yán)重高分解代謝、惡病質(zhì)、臨危的病人；（3）排除訪視過(guò)程中轉(zhuǎn)向血液透析、進(jìn)行腎移植、死亡的病人；（4）排除訪視次數(shù)＜5次的病人。最終納入研究的共有143例CAPD病人。

1.2 研究方法

為更好地考察不同血尿酸水平對(duì)RRF的影響，將入選本項(xiàng)研究的143例CAPD病人分為高尿酸組和非高尿酸組2個(gè)亞組。HUA在臨床中的診斷標(biāo)準(zhǔn)通常為，男性和絕經(jīng)后女性血尿酸＞416 μmol/L，絕經(jīng)前女性＞357 μmol/L，低于這一數(shù)值的為非高血尿酸水平。本研究高尿酸組58例，非高尿酸組85例。RRF的計(jì)算公式如下：RRF=［（尿尿素/血尿素）+（尿肌酐/血肌酐）］×24 h尿量/1 440×0.5。式中尿尿素和血尿素的單位為mmol/L，尿肌酐和血肌酐的單位為μmol/L，尿量單位為mL。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用線性回歸方法進(jìn)行單因素與多因素回歸分析，研究血尿酸水平對(duì)RRF的影響。其中，多因素回歸分析中將對(duì)RRF變化產(chǎn)生顯著性影響的其它因素作為控制性指標(biāo)進(jìn)行考察；多組定量資料之間的比較采用方差分析。所有分析均由SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征

143例CAPD病人中男性82例，女性61例；年齡（47.96±17.09）歲，范圍為18～79歲；身高（164.08±9.90）cm；體質(zhì)量（56.87±11.26）kg；32例病人有糖尿病史，占22.38%（32/143）；94例病人有高血壓史，占65.73%（64/143）。從原發(fā)病構(gòu)成看，主要是慢性腎小球腎炎85例，占59.44%；糖尿病腎病24例，占16.78%；高血壓性腎損害20例，占

13.99

%，其它14例，占9.79%。

2.2 RRF與血尿酸變化特征

表1 顯示，在訪視過(guò)程中，高尿酸組病人的RRF變化顯著（

P

＜0.05），由訪視初期降至訪視5期下降率達(dá)到41.34%；同時(shí)非高尿酸組病人的RRF變化顯著（

P

＜0.05），由訪視初期降至訪視5期下降率為28.13%，表明高尿酸組比非高尿酸組的RRF表現(xiàn)出更快的下降速率。高尿酸組病人的血尿酸水平變化顯著（

P

＜0.001），由訪視初期升至訪視5期上升率達(dá)到22.72%；而非高尿酸組病人的血尿酸水平變化不顯著（

P＞

0.05）。

表1 兩組連續(xù)性腹膜透析病人殘余腎功能（RRF）與血尿酸變化特征/±s

2.3 血尿酸及相關(guān)因素對(duì)RRF影響的單因素分析

表2 血尿酸及相關(guān)因素對(duì)RRF影響的單因素回歸結(jié)果顯示，高尿酸組血尿酸水平的回歸系數(shù)值為-0.205（

P

＜0.05），表明在訪視過(guò)程中，隨著血尿酸水平的升高，RRF水平呈現(xiàn)顯著的下降趨勢(shì)。同時(shí)，性別、體質(zhì)量指數(shù)、血磷、別嘌醇回歸結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），對(duì)RRF具有顯著性影響。但年齡、糖尿病、血壓、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白代謝率、利尿劑、腹膜炎發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），對(duì)RRF的影響不具有顯著性。非高尿酸組血尿酸的回歸系數(shù)值為-0.061（

P

＞0.05）。年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血磷、利尿劑的回歸結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＜0.05），對(duì)RRF的影響顯著，而性別、糖尿病、高血壓、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白代謝率、腹膜炎發(fā)生率的回歸結(jié)果均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05），對(duì)RRF的影響不顯著。

表2 血尿酸及相關(guān)因素對(duì)殘余腎功能（RRF）影響的單因素回歸分析

2.4 血尿酸及相關(guān)因素對(duì)RRF影響的多因素分析

將單因素回歸分析中對(duì)RRF變化產(chǎn)生顯著性影響的因素納入多元回歸分析模型進(jìn)行考察，表3血尿酸及相關(guān)因素對(duì)RRF影響的多因素回歸結(jié)果顯示，高尿酸組血尿酸的回歸系數(shù)值為-0.171（

P

＜0.05），表明在訪視過(guò)程中，血尿酸水平的升高導(dǎo)致了RRF的顯著下降。非高尿酸組血尿酸的回歸系數(shù)值為-0.105（

P

＞0.05），表明非高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間的關(guān)系不顯著。高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間關(guān)系的單因素回歸結(jié)果（

P

＜0.05）與多因素回歸結(jié)果（

P

＜0.05）表明，5次訪視過(guò)程中，高尿酸組58例病人的血尿酸水平與RRF具有負(fù)相關(guān)特征，HUA成為CAPD病人RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 血尿酸及相關(guān)因素對(duì)殘余腎功能（RRF）影響的多因素回歸分析

3 討論

近年來(lái)，血尿酸水平與腎臟功能之間的關(guān)系成為研究者關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，如分析普通人群血尿酸水平與腎臟功能之間的變化關(guān)系、慢性腎臟病病人血尿酸水平與RRF之間的關(guān)系等，但尚未有研究探討血尿酸水平對(duì)CAPD病人RRF的影響；同時(shí)，盡管多數(shù)研究認(rèn)為，血尿酸升高是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但也有研究指出，慢性腎臟病3～5期病人、腎移植病人的血尿酸水平與腎功能下降無(wú)明顯關(guān)系，因此，探討CAPD病人血尿酸水平對(duì)RRF的影響，不僅有助于確定CAPD病人血尿酸水平與RRF之間的關(guān)系，豐富相關(guān)研究?jī)?nèi)容，而且能夠?yàn)镃APD病人臨床治療提供指導(dǎo)和幫助。

143例CAPD病人中59例患有HUA，其中男性36例；女性23例；同時(shí)，82例CAPD男性病人中，37例患有HUA，比重為45.12%，61例CAPD女性病人中，22例患有HUA，比重為36.07%，這表明男性更容易患HUA。這一研究結(jié)果與以往相關(guān)研究結(jié)論一致，如楊倩春等的研究顯示，男性HUA患病率是女性的2倍。但從其進(jìn)程看，高尿酸組單因素及多因素回歸分析結(jié)果顯示，患有HUA的女性比男性RRF下降速度更快，與男性相比，女性的RRF下降速率更快，腎功能紊亂進(jìn)展得更加迅速。隨著血尿酸水平升高，女性代謝綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)性提高，并具有明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系，但在男性病人中，血尿酸水平不影響代謝綜合征。

臨床實(shí)踐研究表明，在腹膜透析過(guò)程中，多種因素導(dǎo)致RRF下降，包括引起終末期腎病的因素、相關(guān)并發(fā)癥、治療藥物的影響、不同類型透析液的應(yīng)用等。本研究通過(guò)5次訪視過(guò)程對(duì)58例均使用同一類型腹膜透析液的高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間的關(guān)系進(jìn)行單因素（

P

＜0.05）與多因素（

P

＜0.05）回歸分析，結(jié)果顯示，5次訪視過(guò)程中，高尿酸組58例病人的血尿酸水平與RRF具有負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明HUA成為CAPD病人RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。研究表明，伴有HUA的病人出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率下降的概率（41%）顯著大于非HUA病人（24%）。但是，非高尿酸組CAPD病人的血尿酸水平與RRF之間的關(guān)系不確定，與在普通人群中血尿酸升高是腎功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究結(jié)論不一致。

HUA與RRF之間存在互饋?zhàn)饔?，一方面，HUA被認(rèn)為是腎臟功能減退的重要指標(biāo)之一，約有90%的HUA是由腎小球?yàn)V過(guò)或腎小管分泌功能障礙引起，隨著腎小球?yàn)V過(guò)率的下降，HUA患病率逐漸升高。另一方面，血尿酸升高與腎臟系統(tǒng)疾病的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)，HUA是慢性腎臟病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，Tsai等的研究顯示，血尿酸每升高59 μmol/L進(jìn)展為腎衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加7%，較高的血尿酸水平與RRF顯著下降及腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。就HUA對(duì)RRF下降的作用機(jī)制而言，包括以下三種途徑，一是尿酸鹽結(jié)晶沉積于腎小管-間質(zhì)，刺激釋放炎性因子并且促進(jìn)腎臟纖維化，導(dǎo)致腎臟功能減退。二是尿酸除直接影響血管緊張素Ⅱ和醛固酮，還可通過(guò)巨噬細(xì)胞和T細(xì)胞極化對(duì)血管緊張素Ⅱ和醛固酮產(chǎn)生間接影響，通過(guò)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)促進(jìn)了血管平滑肌細(xì)胞的增殖，同時(shí)使入球小動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞出現(xiàn)增生，升高腎小球內(nèi)的壓力，導(dǎo)致腎小球增生硬化；同時(shí)使氧化應(yīng)激增加、促進(jìn)血小板活化、血管平滑肌細(xì)胞增殖以及白細(xì)胞介素-1β等促炎性物質(zhì)釋放增多，最后導(dǎo)致腎功能損害。三是尿酸增加血液粘滯性、抑制致密斑一氧化氮合酶系統(tǒng)能夠降低腎一氧化氮生成，導(dǎo)致一氧化氮生物活性降低，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙，促使腎血管收縮，進(jìn)而導(dǎo)致腎臟內(nèi)皮血管損傷。

本研究結(jié)果顯示HUA是CAPD病人RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這意味著控制血尿酸水平可減緩RRF下降速率，需要積極進(jìn)行降尿酸治療，包括在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下，重視低嘌呤飲食習(xí)慣的形成，注意控制飲食，多吃堿性食物，少吃高嘌呤食物，既保證病人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分?jǐn)z入，同時(shí)充分控制食物中的嘌呤含量，形成低嘌呤飲食結(jié)構(gòu)。但是，單靠低嘌呤飲食控制尿酸水平有較大局限性，仍然需要尋求藥物治療，包括非布司他、洛沙坦、別嘌醇等，其中，非布司他能更有效降低老年慢性腎臟病合并HUA病人血尿酸水平，并對(duì)腎臟具有保護(hù)作用。

4 結(jié)論

高尿酸組和非高尿酸組病人的RRF均出現(xiàn)下降趨勢(shì)，但高尿酸組的RRF表現(xiàn)出更快的下降速率（41.34%比28.13%）。高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF之間關(guān)系的單因素分析結(jié)果與多因素分析結(jié)果均顯示，高尿酸組病人的血尿酸水平與RRF下降呈負(fù)相關(guān)，HUA為CAPD病人RRF下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而非高尿酸組病人血尿酸水平與RRF的單因素分析與多因素分析均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待進(jìn)一步研究。