顧小秋，杜合娟

作者單位：無(wú)錫市第五人民醫(yī)院放射科，江蘇無(wú)錫214000

原發(fā)性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是臨床上常見(jiàn)的惡性腫瘤，肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（hepatic artery-portal vein fistula，HAPVF）是中晚期肝癌常見(jiàn)合并癥，加重肝功能損害及門靜脈高壓癥狀，嚴(yán)重影響病人的治療和預(yù)后。因此準(zhǔn)確評(píng)估相關(guān)血管解剖及異常對(duì)PHC治療方案的制定極為重要。目前數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查被認(rèn)為是PHC血管評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，然其有創(chuàng)，一定程度上限制其在臨床的應(yīng)用及推廣。多層螺旋CT血管造影（MSCTA）是一種無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)，能夠準(zhǔn)確顯示腫瘤血管的起源、數(shù)量及變異等，已廣泛應(yīng)用于腫瘤血管評(píng)價(jià)。本研究擬探究MSCTA評(píng)價(jià)PHC病人的供血來(lái)源及HAPVF情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇無(wú)錫市第五人民醫(yī)院2017年9月至2019年4月收治的129例PHC病人作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝癌的診斷符合《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷指南（2015年版）》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，均于治療前行DSA及MSCTA檢查，兩項(xiàng)檢查時(shí)間間隔在1周內(nèi)；（2）臨床資料完整，病人均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除適應(yīng)證或放棄手術(shù)者。根據(jù)是否并發(fā)HAPVF分為HAPVF組和非HAPVF組。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 儀器與方法

1.2.1

MSCTA檢查儀器選擇飛利浦Briliance TM128層螺旋CT掃描儀，碘海醇量100 mL，速率3 mL/s，掃描范圍自膈頂至肝右葉下緣，保持胃和十二指腸充盈，普通平掃完成后進(jìn)行增強(qiáng)掃描，注射對(duì)比劑后25～30 s掃描動(dòng)脈期，60～90 s掃描門靜脈期，2～3 min掃描延遲期?；緬呙鑵?shù)：層厚5 mm，重建厚度5 mm，間隔1 mm，螺距1.0～1.2，通過(guò)最大密度投影和容積再現(xiàn)后處理技術(shù)對(duì)二次重建所得資料進(jìn)行三維血管重建（層厚1～2 mm，重建厚度1 mm）。

1.2.2

DSA檢查所選血管機(jī)為東軟1250MA和GELCE+1250MA型機(jī)。用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺、插管，于腹腔動(dòng)脈、肝動(dòng)脈造影并延遲到靜脈期，注射造影劑20～30 mL，注射速度5 mL/s，采集圖像。

1.3 調(diào)查方法

參照文獻(xiàn)［10-12］，選擇可能引起HAPVF發(fā)生的因素（包括性別、年齡、肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、合并肝硬化、合并腹水、門脈瘤栓、肝內(nèi)子灶、術(shù)前上消化道出血），分析上述各項(xiàng)因素與HAPVF發(fā)生的關(guān)系。

1.4 圖像分析

由兩名高年資主治醫(yī)師進(jìn)行分析，并達(dá)成共識(shí)。HAPVF診斷標(biāo)準(zhǔn)為肝動(dòng)脈期肝靜脈分支提早顯影，而門靜脈、肝實(shí)質(zhì)尚未強(qiáng)化，一般將HAPVF分為2型：周圍型（肝段以遠(yuǎn)發(fā)生的HAPVF）、中央型（肝段以近及主支的HAPVF）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件包，采用配對(duì)

χ

檢驗(yàn)（McNemar’s test）與DSA檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性比較，并通過(guò)Kappa檢驗(yàn)分析MSCTA檢查與DSA檢查結(jié)果的一致性，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行

χ

檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸模型，計(jì)算

OR

及其95%

CI

。檢驗(yàn)水準(zhǔn)

α

=0.05。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢查結(jié)果

129例PHC病人經(jīng)DSA檢查檢查共發(fā)現(xiàn)40例HAPVF（占31.0%），其中周圍型17例（占42.5%），中央型23例（占57.5%）。

2.2 MSCTA檢查與DSA檢查結(jié)果的對(duì)照

經(jīng)MSCTA檢查37例HAPVF病人獲得了正確分型診斷，診斷準(zhǔn)確率為92.5%（37/40）。以MSCTA診斷HAPVF并與“金標(biāo)準(zhǔn)”（DSA診斷結(jié)果）比較，結(jié)果顯示MSCTA對(duì)HAPVF分型的檢查與DSA檢查結(jié)果表現(xiàn)出良好的一致性（McNemar’s test的

χ

=3.117，

P

=0.078，Kappa=0.85），見(jiàn)表1。

表1 多層螺旋CT血管造影（MSCTA）與數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查原發(fā)性肝癌發(fā)生肝動(dòng)脈-門靜脈瘺情況的對(duì)照/例

2.3 不同特征PHC病人并發(fā)HAPVF單因素分析

本次試驗(yàn)共選擇了10個(gè)可能與PHC病人并發(fā)HAPVF有關(guān)聯(lián)因素進(jìn)行趨勢(shì)性

χ

檢驗(yàn)，以

α

=0.05為標(biāo)準(zhǔn)，初步篩選出了4個(gè)（肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大徑、合并肝硬化）與PHC病人并發(fā)HAPVF有關(guān)的因素，見(jiàn)表2。

表2 不同特征原發(fā)性肝癌病人并發(fā)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（HAPVF）單因素分析/例（%）

2.4 多因素logistic回歸分析

選擇單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)可能與PHC病人并發(fā)HAPVF有關(guān)的因素作為自變量，以是否發(fā)生HAPVF為因變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示肝功能Child-Pugh分級(jí)（

OR

=10.341）、腫瘤最大徑（

OR

=3.385）、合并肝硬化（

OR

=4.440）為PHC病人并發(fā)HAPVF的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3，4。

表3 原發(fā)性肝癌病人并發(fā)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（HAPVF）多因素logistic回歸分析變量賦值

3 討論

HAPVF屬PHC常見(jiàn)合并癥，本次試驗(yàn)收集了129例PHC病 人進(jìn)行DSA檢查，結(jié)果共發(fā) 現(xiàn)40例HAPVF（占31.0%），基本與文獻(xiàn)結(jié)果一致，提示HAPVF會(huì)加重肝功能損害及門靜脈高壓癥狀，嚴(yán)重影響病人的治療和預(yù)后。與肝血管瘤伴HAPVF不同，PHC伴HAPVF的發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜。一般認(rèn)為PHC腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中容易侵犯門靜脈主干或左右分支形成HAPVF，與此同時(shí)門靜脈內(nèi)形成的癌栓因肝動(dòng)脈供血滋養(yǎng)使血管擴(kuò)張、增粗成主要供血血管將血流引至門靜脈亦會(huì)形成HAPVF，此外因PHC腫瘤侵犯或壓迫肝靜脈增大了肝竇壓力，一旦壓力超過(guò)閾值會(huì)使得門靜脈變?yōu)橐黛o脈形成HAPVF，同時(shí)外周門靜脈分支亦會(huì)充當(dāng)引流血管最終形成動(dòng)HAPVF，簡(jiǎn)而言之正常機(jī)體內(nèi)肝動(dòng)脈、靜脈和門靜脈間存在非常豐富的吻合支，當(dāng)機(jī)體發(fā)生病變時(shí)這些吻合支會(huì)隨之開(kāi)放，形成多種多樣的HAPVF類型，一般簡(jiǎn)化分型為周圍型和中央型兩種，不過(guò)值得注意地是這兩種簡(jiǎn)化HAPVF分型并非孤立存在，往往交叉并存。本次試驗(yàn)通過(guò)多因素logistic分析了PHC病人并發(fā)HAPVF的危險(xiǎn)因素，結(jié)果提示影響PHC病人并發(fā)HAPVF的因素眾多，包括肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤最大徑、合并肝硬化等，這與部分文獻(xiàn)研究結(jié)果一致，提示肝硬化后病人正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，纖維結(jié)締組織增生及假小葉形成容易導(dǎo)致肝內(nèi)動(dòng)靜脈吻合支開(kāi)放而形成HAPVF，此外巨塊型及彌漫型PHC病人容易直接侵犯肝內(nèi)血管形成HAPVF，此外肝功能Child-Pugh分級(jí)是一項(xiàng)對(duì)PHC病人的整體粗略評(píng)估指標(biāo)，Child-Pugh分級(jí)B、C級(jí)PHC病人病情越重，更容易并 發(fā)HAPVF。此 外 上 述 三 項(xiàng) 指 標(biāo) 的 肝 功 能Child-Pugh分級(jí)

OR

值最大，說(shuō)明肝功能Child-Pugh分級(jí)對(duì)HAPVF產(chǎn)生的影響大于腫瘤最大徑及合并肝硬化者。

表4 原發(fā)性肝癌病人并發(fā)肝動(dòng)脈-門靜脈瘺（HAPVF）多因素logistic回歸分析結(jié)果

MSCTA具有掃描速度快、覆蓋范圍大、多角度高分辨率等特點(diǎn)，能夠準(zhǔn)確反映腫瘤的大小、形態(tài)、部位、瘤體強(qiáng)化程度、供血情況等，其中MSCTA觀察到的腫瘤周圍出現(xiàn)高灌注就是因?yàn)橛蠬APVF的原因，當(dāng)然門靜脈瘤栓供血?jiǎng)用}迂曲擴(kuò)張也可能造成局部血流灌注增加。DSA檢查被認(rèn)為是PHC血管評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其的空間分辨率明顯優(yōu)于CT，然而其密度分辨率不及CT，行DSA檢查時(shí)工作量大且有創(chuàng)，病人難以接受。本次試驗(yàn)采用MSCTA分析PHC中發(fā)生HAPVF并與DSA進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示MACTA診斷HAPVF的準(zhǔn)確率為92.5%，與DSA檢查結(jié)果表現(xiàn)出良好的一致性Kappa值為

0.85

，提示MSCTA具有較高的使用價(jià)值，可作為腫瘤病人介入治療前的一種評(píng)估手段，當(dāng)然值得注意的是因其空間分辨率較低，且受掃描參數(shù)和生理因素等的影響難以有效分辨提前顯示的小門靜脈支。

綜上所述，MACTA可準(zhǔn)確顯示PHC病人肝動(dòng)脈、門靜脈、肝腫瘤解剖及變異情況，可發(fā)現(xiàn)HAPVF及對(duì)其分型做出正確評(píng)估，可提供可靠的術(shù)前客觀依據(jù)，對(duì)指導(dǎo)治療具有積極的意義，應(yīng)用前景巨大，此外影響PHC病人并發(fā)HAPVF的影響因素較多，肝功能Child-Pugh分級(jí)、腫瘤最大徑、合并肝硬化等均可能影響PHC病人并發(fā)HAPVF，臨床可針對(duì)性采取相關(guān)措施，以防疾病進(jìn)一步遷延發(fā)展。