全軍承，周人杰，鄭暉，程績，曾方政

作者單位：陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院急診科，重慶404000

膿毒癥常見于嚴重創(chuàng)傷、外科手術術后及合并慢性疾病的病人中，病情進展迅速，若未及時進行治療干預，病情進展至多臟器功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）后病死率極高，危害巨大。目前治療膿毒癥所致MODS主要采用原發(fā)疾病治療、對癥處理的干預手段，隨著血液凈化技術的普及，目前采用血漿置換、血液吸附、連續(xù)性血液濾過技術都產(chǎn)生較好輔助治療作用。連續(xù)性靜脈-靜脈濾過（continuous veno-venous hemodiafiltration，CVVH）是重癥病人治療過程中的重要濾過技術，與間歇性血液凈化相比，CVVH在保持病人血流動力學指標的穩(wěn)定、糾正代謝紊亂、非特異性清除機體炎癥等方面具有一定優(yōu)勢，但其劣勢在于無法及時補充病人白蛋白、免疫球蛋白、調(diào)理素等生物活性物質(zhì)。而采用血漿置換可利用健康人血漿中較為豐富的免疫球蛋白、白蛋白等物質(zhì)實現(xiàn)對病人的補充，對病人內(nèi)毒素、白蛋白結(jié)合物質(zhì)具有較好清除效果。為彌補單一方法濾過效果的不足，臨床上聯(lián)合多種濾過方法治療MODS病人，但目前相關報道較少，缺乏足量文獻加以證實。本研究中將CVVH、血漿置換、膽紅素吸附（bilirubin adsorption，BS）三種血液凈化手段進行組合，集合每種方式的優(yōu)勢形成互補，并用于治療膿毒癥所致MODS，探討組合式血液凈化對病人血清炎性因子、血流動力學及免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院2017年11月至2019年11月收治的膿毒癥所致MODS病人80例作為研究對象，納入標準：①膿毒癥診斷符合《2016國際膿毒癥和膿毒性休克管理指南解讀》中相關診斷標準，臟器功能不全的診斷參考Marshall推薦的MODS評分，標準為≥5分；②滿足血漿置換適應證；③所有病人及近親屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并全身任何部位實質(zhì)性腫瘤者，血液系統(tǒng)惡性腫瘤者；②既往精神病史者；③可能影響炎癥指標的疾病。剔除及脫落標準：①研究資料不完整者；②治療期間發(fā)生不良反應導致治療中斷者；③治療期間由各種原因退出研究者及死亡者。采用隨機數(shù)字表法將80例病人分為對照組及觀察組，各40例。對照組年齡范圍為39～72歲，觀察組年齡范圍為42～76歲。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法

所有病人在入院當天進行詳細檢查，包括生命體征、免疫功能指標、凝血指標、血氣等常規(guī)檢查及相關輔助檢查，采用抗感染治療、機械通氣、改善水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持、液體復蘇、原發(fā)病治療等常規(guī)治療，在常規(guī)治療基礎上兩組病人接受不同的血液凈化治療。

觀察組病人采用組合式血液凈化治療，進行單純CVVH，CVVH＋血漿置換，CVVH＋BS；具體實施方案：第1次治療采用CVVH持續(xù)24 h，第2次治療采用CVVH＋血漿置換，持續(xù)18 h，第3、4次治療采用CVVH＋BS，持續(xù)18 h，第5次治療采用CVVH，持續(xù)24 h，每次治療間隔時間為6 h，抗凝藥物使用0.9%氯化鈉溶液和低分子肝素混合，治療5次后結(jié)束治療并給予相關評價。

對照組給予病人CVVH治療，第1次治療持續(xù)24 h，第2、3、4次治療持續(xù)18 h，第5次治療持續(xù)24 h，每次治療間隔時間為6 h。

兩組均可根據(jù)病人病情變化情況適當提前及延長治療時間，兩組凈超濾率根據(jù)病人情況，一般為200～500 mL/h之間。

血液凈化具體方法：（1）CVVH治療方案，采用德國貝朗公司生產(chǎn)的Diapact多功能血液凈化機進行血液凈化治療，濾過膜購自費森尤斯公司，膜面積1.4 m，膜類型：聚砜膜，設置血流量150～200 mL/h，置換液流量2～4 L/h，抗凝藥物使用0.9%氯化鈉溶液或低分子肝素。（2）血漿置換方案：置換新鮮血漿為TPV總量的1.0～1.5倍，當血漿不足時使用白蛋白作為替代，血漿置換時間為2.5～3.0 h，根據(jù)病人情況調(diào)整置換時間及置換量。（3）BS方案：病人血液經(jīng)過血漿分離器分離出血漿后，血漿再經(jīng)過膽紅素吸附柱吸附再輸回體內(nèi)，BS時間為2.0～2.5 h根據(jù)病人情況調(diào)整吸附時間。（4）治療期間每位病人均進行嚴密生命體征監(jiān)測，包括心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（APACHEⅡ）、MODS評分；右頸內(nèi)動脈置管并連接PiCCO溫度探頭，探頭型號PV8115，左或右股動脈置入熱稀釋導管。

1.3 觀察指標檢測及評價標準

①記錄病人入院時及治療完成時的生命體征并對兩組數(shù)據(jù)進行比較，記錄兩組的APACHEⅡ評分、MODS評分、平均動脈壓（MAP）、心率；APACHEⅡ評分包括急性生理評分、慢性健康評分及年齡評分，急性生理評分包括12項生理指標，測量血壓時采用袖帶式血壓計，取3次測量的平均值，除血壓外其他11項APACHEⅡ評分項目取病人入院后24 h內(nèi)的最差值，急性生理評分每項0～5分，總分為0～60分，年齡評分范圍為0～6分，根據(jù)病人免疫功能抑制狀態(tài)或慢性器官功能不全評價病人的慢性健康狀態(tài)，分數(shù)范圍為2～5分，情況越差、年齡越高的病人得分越高，共計0～71分。MODS評分包括全身6個主要臟器系統(tǒng)評分，分數(shù)范圍在0～24分，器官及系統(tǒng)功能障礙越重得分越高。心率及MAP取病人入院時及治療完成當天的測量值，采用袖帶式血壓計測量MAP，采用腕式血壓計測量病人心率。②比較兩組病人治療前后的白細胞介素-8（IL-8）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平的變化情況。檢測方法：在治療干預前1 d及治療干預完成后1d抽取病人外周靜脈血10 mL，治療前后樣本相隔5 d，靜止離心（

r

=13 cm）5 000 r/min后取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測病人IL-6、IL-8，相關試劑盒購自上?；鶎崢I(yè)有限公司。

③比較兩組病人治療前后的血流動力學指標變化情況，記錄病人心排血量、胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）。檢測方法：在治療干預前1 d及治療干預完成后1 d測量病人心排血量、ITBVI、EVLWI，測量胸腔內(nèi)積液時采用15 mL 4℃的生理鹽水自PiCCO的溫度探頭處快速（完成整個推注過程時間＜10 s）注入液體，測量次數(shù)≥3次，最終結(jié)果取平均值，記錄心排血量、ITBVI、EVLWI。

④比較兩組病人治療干預前1 d及治療干預完成后1 d血清免疫功能指標的變化情況，測定時間相隔5 d，記錄血清免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白M（IgM）、免疫球蛋白A（IgA），CD4+、CD8+T細胞亞群數(shù)量及CD4/CD8。檢測方法：采用流式細胞檢測儀檢測上述指標并計算比值。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組病人年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），見表1。

表1 兩組膿毒癥所致多臟器功能障礙綜合征一般資料的比較

2.2 兩組治療前后生命體征的比較

治療前兩組的心率、MAP、MODS評分、APACHEⅡ評分比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。治療前后觀察組心率、MODS評分及APACHEⅡ評分顯著低于對照組（

P

＜0.05），MAP顯著高于對照組（

P

＜0.05）。見表2。

表2 兩組膿毒癥所致多臟器功能障礙綜合征治療前后生命體征的比較/±s

2.3 治療前后兩組病人血清炎性因子表達水平的比較

治療前兩組病人的血清炎性因子表達水平比較無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），治療前后觀察組與對照組的TNF-α、IL-6及IL-8表達水平差異有統(tǒng)計學意義（均

P

＜0.05），見表3。

表3 兩組膿毒癥所致多臟器功能障礙綜合征治療前后血清炎性因子水平的比較/（ng/L，±s）

2.4 兩組治療前后血流動力學的比較

治療前兩組的血流動力學比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），治療后觀察組的ITBVI及EVLWI顯著低于對照組（

P

＜0.05），見表4。

表4 兩組膿毒癥所致多臟器功能障礙綜合征治療前后血流動力學的比較/±s

2.5 兩組治療前后免疫功能的比較

治療前兩組免疫功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05），治療后觀察組IgA、IgG、IgM、CD4及CD4/CD8顯著高于對照組（

P

＜0.05），CD8顯著低于對照組（

P

＜0.05），見表5。

表5 兩組膿毒癥所致多臟器功能障礙綜合征治療前后免疫功能的比較/±s

3 討論

MODS指機體因嚴重創(chuàng)傷、感染、大手術、心肺復蘇等24 h后出現(xiàn)序貫性、可逆性的兩種及以上器官或系統(tǒng)的功能障礙，累及臟器及系統(tǒng)數(shù)量越多，病人病死率越高。既往臨床上治療MODS的方案以控制原發(fā)疾病、恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、營養(yǎng)支持等為主，采用針對性藥物治療病人原發(fā)性疾病，如感染病人進行抗感染治療、呼吸衰竭病人進行輔助通氣及改善呼吸功能藥物治療、心衰病人給予改善循環(huán)及心功能藥物治療，合并循環(huán)衰竭的病人給予液體復蘇治療，合并休克的病人給予抗休克治療，但上述治療措施無法迅速改善MODS病人炎性因子的高水平表達狀態(tài)，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，血液凈化技術可通過對流作用及結(jié)合吸附清除血液中炎性因子及有害代謝物質(zhì)，因此成為目前治療MODS的重要手段。CVVH清除分布容積大的彌漫性中小分子物質(zhì)的能力較強，利用具有超強吸附作用、高超濾過率的高通透膜發(fā)揮強大的濾過作用。與傳統(tǒng)血液透析相比，CVVH在清除炎癥遞質(zhì)方面具有明顯優(yōu)勢，與間歇性血液凈化相比，CVVH能夠保持機體血流動力學指標的穩(wěn)定。但目前研究顯示，CVVH無法實現(xiàn)白蛋白、凝血因子、免疫球蛋白等物質(zhì)的補充。血漿置換利用置換液為血漿制品能實現(xiàn)上述物質(zhì)的補充，同時對循環(huán)中內(nèi)毒素、白蛋白結(jié)合物質(zhì)的清除能力較強。BS為人工肝技術中的重要組成部分，通過對循環(huán)中膽紅素及其他物質(zhì)的吸附，減輕肝臟代謝負擔，為肝臟功能的恢復創(chuàng)造條件。

膿毒癥是由感染引發(fā)的全身炎癥反應，可發(fā)展為嚴重膿毒癥及膿毒癥休克，導致MODS。目前證實，膿毒癥病人炎癥遞質(zhì)呈高水平表達，形成瀑布樣反應鏈，引起炎癥遞質(zhì)的失控性釋放，其中TNF-α被認為是膿毒癥的啟動因子，可促進單核及巨噬細胞分泌IL-6、IL-8等炎癥遞質(zhì)，增強微血管通透性，具有促凝活性和抑制纖溶活性的作用。IL-6是作為促炎遞質(zhì)，可作用于多種細胞因子發(fā)揮擴大炎癥反應的作用，且感染后變化迅速，約4～6 h即可達到峰值，維持時間可達8～24 h。IL-8為誘發(fā)炎癥的趨化因子和激活因子，促進中粒細胞移向腎臟組織且活化使活性氧及酶類過量釋放，可造成腎臟組織急性損傷。及時有效清除外周血中炎癥遞質(zhì)水平，阻斷炎癥瀑布樣反應鏈，是治療膿毒癥的關鍵之一。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的TNF-α、IL-6及IL-8表達水平低于對照組（

P

＜0.05），且上述因子半衰期短，清除率高，易被人體降解，提示組合式血液凈化可顯著降低病人炎癥反應。此外本研究結(jié)果顯示，治療后對照組心率、MODS評分及APACHEⅡ評分與治療前差異無統(tǒng)計學意義，說明常規(guī)CVVH治療對改善MODS病人的病情有待進一步提高。觀察組治療后APACHEⅡ評分及MODS評分均低于對照組，提示組合式血液凈化較CVVH而言能夠改善病人病情。研究證實，膿毒癥所致MODS發(fā)生及發(fā)展過程中大量細菌內(nèi)毒素進入血液能夠引起分布性休克，引起組織及器官的低灌注狀態(tài)，此外在疾病早期需進行嚴格液體管理，改善病人的血流動力學指標以提高組織及器官的血流灌注。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組ITBVI、EVLWI低于治療前，但差異無統(tǒng)計學意義，說明常規(guī)CVVH治療能一定程度改善MODS病人血流動力學，但影響不顯著。觀察組ITBVI、EVLWI均低于對照組，提示組合式血液凈化在維持病人血流動力學指標穩(wěn)定方面較CVVH更具優(yōu)勢。T淋巴細胞亞群的比例變化能夠反映機體免疫功能狀態(tài)。CD4+為輔助型/誘導型T細胞，促進T淋巴細胞分泌細胞因子，通過細胞因子的表達水平調(diào)節(jié)機體免疫功能；CD8+T細胞可直接殺傷帶有特異性抗原的細胞或靶細胞。目前越來越多的證據(jù)表明，隨著膿毒癥病人病情的發(fā)展，后期可出現(xiàn)“免疫功能抑制”狀態(tài)，約70%病人的死亡原因是由持續(xù)性的免疫功能抑制所致。臨床中常用CD4+/CD8+評估機體免疫功能，該值降低提示機體免疫功能下降。李軍等采用連續(xù)性血液凈化治療54例膿毒癥病人，結(jié)果顯示連續(xù)性血液凈化治療12 h、24 h、48 h、72 h后的CD4+/CD8+較治療前顯著升高，提示連續(xù)性血液凈化能夠改善病人機體免疫功能。本研究中比較了兩組干預前后的免疫功能，結(jié)果顯示治療后觀察組的IgA、IgG、IgM、CD4及CD4/CD8顯著高于對照組，CD8顯著低于對照組（

P

＜0.05），提示組合式血液凈化對MODS病人的免疫功能恢復具有積極意義，分析后認為組合式血液凈化可防止循環(huán)中毒素濃度反跳，使多數(shù)單核細胞功能恢復，達到改善免疫抑制狀態(tài)的作用。此外觀察組的IgA、IgG、IgM水平較對照組升高，考慮到免疫球蛋白的半衰期相對較長，IgM為5 d，IgG可達22 d，因此無法確定觀察組病人機體產(chǎn)生的球蛋白變化，還是輸入血漿中的球蛋白變化。

綜上所述，與單一CVVH相比，組合式血液凈化清除膿毒癥所致MODS病人炎性因子的能力更強，具有更好的穩(wěn)定性，能更好地調(diào)節(jié)免疫功能指標。本研究的優(yōu)點在于為多渠道、多方式支持臟器功能，進一步提升MODS的治療效果提供參考，不足之處在于分組時未考慮病人累及臟器的不同，關于此方面有待更加深入的大樣本多中心研究進行探討。