楊芬，魏磊，吳一帆，王幸雙，閆芳，錢利軍，趙李紅，宋曄，謝陽，蘇惠斌

作者單位：蘇州市立醫(yī)院本部麻醉科，江蘇蘇州215002

子癇前期是一種最為常見的妊娠并發(fā)癥，發(fā)病率約為2%～8%。子癇前期是指妊娠20周后新發(fā)的以高血壓、蛋白尿為主要臨床表現(xiàn)的癥候群，嚴重者可伴有全身多器官的損害，危及產(chǎn)婦及胎兒安全。其發(fā)病機制不詳，研究發(fā)現(xiàn)其可能與Th17細胞和Treg細胞之間的免疫失衡有關(guān)。椎管內(nèi)麻醉下剖宮產(chǎn)是重度子癇前期產(chǎn)婦常見的分娩方式，但術(shù)后產(chǎn)婦常受子癇前期病情恢復、術(shù)后疼痛等困擾。本研究擬對比超聲引導下雙側(cè)腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯復合靜脈泵自控鎮(zhèn)痛（PCIA）與硬膜外鎮(zhèn)痛，在重度子癇前期產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛控制及對外周血中白細胞介素-17（Interleukin，IL-17）和 叉頭狀螺旋 轉(zhuǎn)錄因子3（forkhead box protein 3，F(xiàn)oxp3）表達的影響，深入地去探究子癇前期的發(fā)病機制，為促進重度子癇前期產(chǎn)婦預后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，產(chǎn)婦知情同意。篩選2016年2月至2020年2月蘇州市立醫(yī)院確診的重度子癇前期（診斷標準參照《婦產(chǎn)科學》第8版）產(chǎn)婦149例，最后入選40例（3 d后哺乳），其中足月妊娠18例、未足月妊娠22例，年齡范圍為22～35歲；ASAⅡ～Ⅲ級；排除標準：ASAⅣ級及以上；局麻藥或阿片類藥物過敏；有穿刺和鎮(zhèn)痛禁忌；麻醉藥物依賴；慢性疼痛超過3月；原發(fā)性高血壓??；嚴重精神疾?。粐g(shù)期輸血、免疫治療史，放化療史；不良妊娠如復發(fā)性流產(chǎn)史；長期應用甾體類激素。選擇同時期產(chǎn)前檢查正常、自然分娩的健康孕婦20例為對照組。

1.2 方法

1.2.1

分組模仿Ganapathy等、Pirrera等研究，按隨機數(shù)字表法分為兩組：超聲引導下雙側(cè)TAP阻滯復合PCIA組（T組），硬膜外自控鎮(zhèn)痛組（E組）。對照組（C組）為自然分娩的健康孕婦，每組20例。

1.2.2

麻醉方法入室后，開放上肢外周靜脈，心電、脈氧和無創(chuàng)血壓監(jiān)護。收縮壓160 mmHg及以上的產(chǎn)婦，靜注烏拉地爾12.5 mg降壓。L2-3間隙行椎管內(nèi)穿刺，見腦脊液流出后，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%重比重羅哌卡因10～15 mg，給藥后硬膜外置管3 cm。翻身，硬膜外推注2%利多卡因3 mL試驗量，排除導管置入血管內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔。調(diào)節(jié)麻醉平面至T6。術(shù)中根據(jù)病人痛覺恢復情況，硬膜外間斷追加2%利多卡因4～5 mL。手術(shù)結(jié)束前30 min停止硬膜外給局麻藥。E組關(guān)腹膜時，硬膜外給予負荷量2 μg舒芬太尼（5 mL），術(shù)畢接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，內(nèi)置0.15%羅哌卡因100 mL+0.04 mg/L舒芬太尼，自控給藥。

1.2.3

TAP阻滯手術(shù)結(jié)束，墊高操作側(cè)，消毒鋪巾后，將超聲探頭（5～10 MHz線陣探頭，sonosite MTurbo，USA）置于臍下腋前線平行髂嵴處，調(diào)整探頭位置識別圖像，從淺到深：腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。用一次性注射針旁開探頭2 cm處，以平緩的角度、平面內(nèi)技術(shù)進針，始終保持針尖在超聲的顯影下，針尖達腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的腹橫肌筋膜平面時，注入0.375%羅哌卡因20 mL；同樣的方法行對側(cè)TAP阻滯。該組術(shù)后拔除硬膜外導管。術(shù)后48 h內(nèi)，復合舒芬太尼50 μg+氟比洛芬200 mg生理鹽水稀釋至100 mL靜脈泵自控鎮(zhèn)痛（PCIA）。術(shù)后若產(chǎn)婦因切口疼痛難忍，需用阿片類藥物止痛者，表明TAP阻滯效果不理想，則不能入T組。

1.2.4

觀察指標于麻醉開始即刻（T）、術(shù)后6 h（T）、術(shù)后12 h（T）、術(shù)后24 h（T）和術(shù)后48 h（T）5個時間點抽取T組和E組產(chǎn)婦外周靜脈血2 mL；C組正常產(chǎn)婦于入院分娩時（T）抽取外周靜脈血2 mL。所有血標本分離血漿后，采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）檢測血漿中IL-17和Foxp3的表達水平。用視覺模擬評分法（VAS）評估T組和E組產(chǎn)婦T、T、T和T靜止和咳嗽時疼痛的強度。隨訪記錄T組和E組產(chǎn)婦T收縮壓，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)，皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐發(fā)生例數(shù)，胃腸道恢復時間，下床時間，住院時間及調(diào)查滿意度。

2 結(jié)果

三組產(chǎn)婦年齡、體質(zhì)量、分娩時孕周等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義；T組和E組產(chǎn)婦T收縮壓、蛋白尿、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、圍術(shù)期補液量等臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。見表1。

表1 三組重度子癇前期產(chǎn)婦的一般資料比較/±s

T組和E組兩組間產(chǎn)婦靜止、咳嗽VAS評分差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）。T組、E組，T、T、T較T產(chǎn) 婦靜止、咳 嗽VAS評分 逐 漸降 低（

P

＜0.01），見表2。

表2 T組和E組重度子癇前期產(chǎn)婦術(shù)后各時點靜止和咳嗽時切口痛視覺模擬評分（VAS）比較/（分，±s）

與C組比較，T組和E組T時IL-17水平明顯升高（均

P

＜0.001）、Foxp3水平明顯降低（均

P

＜0.001）；T組和E組產(chǎn)婦，T較TIL-17水平明顯升高（均

P

＜0.001）、Foxp3水平明顯降低（均

P

＜0.001），T、T較TIL-17水平逐漸減低（均

P

＜0.001）、Foxp3水平逐漸升高（均

P

＜0.05），T與T差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；T較T，T較T、T、TIL-17水平明顯降低（均

P

＜0.05）、Foxp3水平明顯升高（均

P

＜0.05）。T和T，T組和E組間IL-17、Foxp3水平變化無差別（

P

＞0.05）；T和T，E組IL-17水平較T組明顯降低，E組Foxp3水平較T組明顯升高（均

P

＜0.05）。見表3。

表3 三組重度子癇前期產(chǎn)婦外周血中白細胞介素-17（IL-17）和叉頭狀螺旋轉(zhuǎn)錄因子3（Foxp3）表達水平的變化/（ng/L，±s）

T組和E組產(chǎn)婦，T收縮壓較T明顯降低（均

P

＜0.001）；T收縮壓、24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、胃腸道恢復、下床時間、住院時間、惡心嘔吐發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（

P

＞0.05）；術(shù)后皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（

P＜

0.05）。見表4，5。

表4 T組和E組重度子癇前期產(chǎn)婦術(shù)前、術(shù)后情況比較/±s

3 討論

子癇前期是妊娠期特有的一組多器官功能障礙的癥候群，是母體對妊娠產(chǎn)生的一種由大量炎性細胞因子如白細胞、白介素、腫瘤壞死因子、凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng)等共同參與的過度性全身非特異性炎癥反應，嚴重威脅著母嬰健康。Th細胞處于免疫調(diào)控反應的重要環(huán)節(jié)，Th細胞亞群（Th17細胞與Treg細胞）之間的免疫失衡一直被認為參與PE的發(fā)病，但其失衡的具體原因目前尚未明確。Foxp3是Treg細胞獨特的轉(zhuǎn)錄因子，被看作是Treg細胞成熟和發(fā)揮作用的關(guān)鍵因子。IL-17是一個具有多種功能的炎癥調(diào)控因子，由Th17細胞特異性分泌，是Th17細胞特征性的功能因子。Foxp3低表達，造成Treg細胞在分化、發(fā)育和功能維持過程中受阻，繼而出現(xiàn)Treg細胞數(shù)量減少和/或免疫抑制功能缺失，不能抑制Th17細胞的增殖及活化，從而發(fā)生母體Treg/Th17免疫失衡，破壞免疫耐受狀態(tài)，最終可能導致PE。IL-17高表達，抑制Foxp3表達，從而促進Th17細胞抑制Treg細胞，導致Treg/Th17比例失衡，引發(fā)血管重塑障礙，擴大母體內(nèi)炎癥性損傷，最終可能導致PE。因此Foxp3和IL-17的表達水平變化，可以直接導致Treg/Th17比例失衡。本研究針對性檢測Foxp3和IL-17兩個指標，發(fā)現(xiàn)與正常產(chǎn)婦入院分娩時相比，重度子癇前期產(chǎn)婦麻醉開始即刻外周血中Foxp3表達水平明顯降低、IL-17表達水平明顯升高，與其他研究證實的結(jié)果一致。

表5 T組和E組重度子癇前期術(shù)后副作用比較/例（%）

TAP是腹壁外側(cè)腹橫肌和腹內(nèi)斜肌之間的神經(jīng)筋膜層，內(nèi)含T～T及L脊神經(jīng)根的終末支，支配腹壁前外側(cè)皮膚的疼痛感覺。2001年，Rafi報道了TAP阻滯首次用于臨床麻醉，其阻滯平面可達T～L，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，低位TAP阻滯已被熟練運用，主要針對下腹部切口手術(shù)和腹股溝疝手術(shù)的術(shù)中術(shù)后鎮(zhèn)痛。子癇前期的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后迫切需要完善的鎮(zhèn)痛措施及有效減輕炎癥反應的治療方法。本研究將超聲引導下雙側(cè)TAP阻滯復合靜脈自控鎮(zhèn)痛運用于子癇前期的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后，與硬膜外鎮(zhèn)痛對比術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及各時間點產(chǎn)婦外周血中IL-17和Foxp3的表達水平變化。

本研究中T組和E組產(chǎn)婦VAS評分差異無統(tǒng)計學意義，24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)少，且我們的前期研究已證實了硬膜外和舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應，推測雙側(cè)TAP阻滯復合PICA與硬膜外鎮(zhèn)痛一樣，對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口痛均具有良好的鎮(zhèn)痛效果。氟比洛芬酯是臨床上普遍使用的非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，其到達炎癥部位后，減少了創(chuàng)傷部位的炎性物質(zhì)的合成及末梢的傷害性刺激的發(fā)放，同時弱化了脊髓、中樞致敏作用，從而減少痛覺沖動，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與T相比，T組和E組產(chǎn)婦T時IL-17水平均明顯升高，F(xiàn)oxp3水平均明顯降低，推測手術(shù)的傷害性刺激和術(shù)后疼痛，通過影響Foxp3表達和IL-17表達，致母體外周血中Treg/Th17細胞比值失衡，加劇炎癥反應，加重病情。T時開始，IL-17水平逐漸下降，F(xiàn)oxp3水平逐漸升高；至T時，與T相比，T組和E組產(chǎn)婦收縮壓明顯下降，IL-17水平明顯降低、Foxp3水平明顯升高，即有效調(diào)控了IL-17和Foxp3的表達，再次證實雙側(cè)TAP阻滯復合PCIA與硬膜外鎮(zhèn)痛都有良好的鎮(zhèn)痛效果，可以擴張外周血管，使血壓下降。T組氟比洛芬酯和舒芬太尼的使用，加之TAP阻滯，推測產(chǎn)婦術(shù)后不僅有了完善的切口鎮(zhèn)痛，而且可能較好地抑制了宮縮痛，所以機體炎癥反應較明顯地減輕，暗示Treg/Th17細胞比值在趨向平衡，促使免疫反應恢復正常，從而減輕重度子癇前期的臨床癥狀。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛，可以減輕炎癥反應，這與我們前期研究結(jié)果相一致。但雙側(cè)TAP阻滯復合PCIA抑炎作用還是較硬膜外鎮(zhèn)痛的弱，推測可能是由于雙側(cè)TAP阻滯沒有置管維持持續(xù)的直接抑炎作用。T組產(chǎn)婦術(shù)后滿意度高，且皮膚瘙癢及惡心嘔吐明顯少于E組，體現(xiàn)了多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。

綜上所述，F(xiàn)oxp3低表達和IL-17高表達參與了子癇前期的發(fā)病過程，可能與發(fā)病機制相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲引導下雙側(cè)TAP阻滯復合PCIA在剖宮產(chǎn)術(shù)后：鎮(zhèn)痛效果確切，有效調(diào)控IL-17和Foxp3的表達，緩解病情，縮短住院時間；為臨床上針對PE發(fā)生發(fā)展的免疫學作用機制上以因子IL-17、Foxp3切入作為治療靶點，選用舒適有效的多模式鎮(zhèn)痛干預措施，促進預后，提供參考依據(jù)。