王曉諾,包香香,陳芳
作者單位:1濰坊醫(yī)學院研究生院,山東濰坊261000;2濰坊市人民醫(yī)院婦科,山東濰坊261000
子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中的一種常見類型,在發(fā)達國家已穩(wěn)居第一,在我國僅次于宮頸癌,據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計,其發(fā)病率達63.4/10萬,病死率達21.8/10萬。近年來,其發(fā)病率和病死率有上升趨勢,并呈現(xiàn)年輕化。臨床上主要的診斷方法有子宮內(nèi)膜活檢和影像學檢查,缺乏如宮頸癌細胞學篩查一樣有效、便捷的篩查方法。而血清腫瘤標志物檢測具有創(chuàng)傷小、簡便、經(jīng)濟等優(yōu)勢,在眾多惡性腫瘤的早期診斷和預后評估方面起著重要作用。糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)是目前應用較廣泛的腫瘤標志物,在子宮內(nèi)膜癌中的應用具有一定的臨床意義,因其敏感性較低,許多臨床醫(yī)師認為對早期癌變病人的診斷價值較小。人附睪蛋白4(human epididymal protein 4,HE4)和甲殼質(zhì)酶蛋白40(Human Chitinase-3 like protein 1,YKL-40)是近年來發(fā)現(xiàn)的新型生物學指標,兩者在一些炎性疾病、惡性腫瘤中的應用有顯著成效。本研究旨在探討血清中YKL-40、CA125和HE4表達在子宮內(nèi)膜癌病人中的臨床意義,以及聯(lián)合檢測的診斷價值,為提高子宮內(nèi)膜癌病人的生存質(zhì)量。
1.1 一般資料
選擇2017年9月至2019年12月在濰坊市人民醫(yī)院婦科收治的經(jīng)組織病理確診為子宮內(nèi)膜癌的51例病人為試驗組,年齡(58.51±8.61)歲,范圍為40~74歲。按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2009年修訂的手術-病理分期進行劃分,Ⅰ期43例,Ⅱ期4例,Ⅲ期4例。按組織病理類型,子宮內(nèi)膜樣腺癌44例,漿液性癌4例,透明細胞癌2例,癌肉瘤1例;其中子宮內(nèi)膜樣腺癌按組織學分級,高分化(G1)12例,中分化(G2)28例,低分化(G3)4例。選擇同期收治的子宮良性病變(經(jīng)組織病理確診為子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤)的40例病人為對照組,年齡(55.00±8.83)歲,范圍為32~72歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學意義(P
>0.05),具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求,病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。1.2 納入、排除標準
納入標準:①子宮內(nèi)膜癌病人均通過本院病理科最終診斷或通過病理切片會診證實;②就診時尚未行手術、放化療和激素藥物處理;③對照組為經(jīng)本院門診預診斷的子宮內(nèi)膜息肉或子宮肌瘤并住院行手術治療的病人,術后病理均排除子宮內(nèi)膜癌變。排除標準:①伴有慢性系統(tǒng)性疾病,如嚴重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、骨關節(jié)病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;②伴有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、妊娠及妊娠相關性疾病、其他部位的惡性腫瘤;③伴有免疫系統(tǒng)疾病、帕金森病病史;④有精神或心理障礙者。1.3 方法
標本采集:所有病人的血液標本均取術前1~3 d內(nèi)早晨空腹靜脈血,所有標本置于未加抗凝劑的真空采血管中,室溫血液自然凝固10~20 min,離心20 min(3 000 r/min),仔細收集上清,分裝在聚丙烯EP管內(nèi),凍存在-20℃冰箱待測。血清YKL-40檢測:血清YKL-40水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA),試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司,檢測范圍為2.5~80.0 μg/L。根據(jù)使用說明書嚴格操作。血清CA125和HE4檢測:血清CA125和HE4水平采用直接化學發(fā)光法測定,試劑盒購于羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司,參考值范圍分別為0~35 U/mL、0~140 pmol/L,標本由該院檢驗科統(tǒng)一處理。2.1 兩組血清YKL
-40、CA125和HE4水平比較
試驗組中血清YKL-40、CA125和HE4的水平均高于對照組(P
<0.001),見表1。表1 對照組(子宮良性病變)和試驗組(子宮內(nèi)膜癌)血清甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)、糖類抗原125(CA125)及人附睪蛋白4(HE4)的表達水平比較/±s
2.2 51例子宮內(nèi)膜癌病人血清YKL
-40、CA125和HE4的表達水平與子宮內(nèi)膜癌臨床病理的關系
YKL-40表達水平在手術病理分期Ⅱ~Ⅳ期、非子宮內(nèi)膜樣腺癌者中高于Ⅰ期、子宮內(nèi)膜樣腺癌類型者(P
<0.05),但與年齡、組織學分級、肌層浸潤程度、淋巴結轉移、腫瘤大小、脈管浸潤等因素無關(P
>0.05)。CA125在手術病理分期Ⅱ~Ⅳ期者中高于I期病人(P
<0.05),其他差異無統(tǒng)計學意義(P
>0.05)。HE4在深肌層浸潤、Ⅱ~Ⅳ期、有淋巴結轉移、脈管浸潤的子宮內(nèi)膜癌病人中表達水平高于淺肌層浸潤、Ⅰ期、無淋巴結轉移、無脈管浸潤者(P
<0.05),其他差異無統(tǒng)計學意義(P
>0.05)。見表2。表2 血清甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)、糖類抗原125(CA125)及人附睪蛋白4(HE4)與子宮內(nèi)膜癌各臨床病理指標間的關系/±s
2.3 子宮內(nèi)膜癌病人血清YKL
-40與CA125、HE4表達的相關性
Pearson相關性分析結果顯示,子宮內(nèi)膜癌病人血清YKL-40與CA125、HE4表達水平均呈正相關(r
=0.345,P
=0.001;r
=0.507,P
<0.001)。2.4 血清YKL
-40、CA125和HE4對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能
進一步探討血清YKL-40、CA125和HE4對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能,結果見表3。表3 血清甲殼質(zhì)酶蛋白40(YKL-40)、糖類抗原125(CA125)及人附睪蛋白4(HE4)對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能
(1)各指標的單獨應用:以試驗組為陽性樣本(51例),以對照組為陰性樣本(40例),采用組段建模模式:被分析指標按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段,建立ROC曲線。再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點,對應計算理論閾值和靈敏度、特異度。經(jīng)ROC分析知:該三指標均具有較高的診斷價值,AUC(95%CI
)分別為0.882(0.800~0.967)、0.770(0.580~0.964)、0.813(0.691~0.936)。(2)各指標的聯(lián)合應用:采用SPSS軟件的聯(lián)合應用ROC理論模式(LogP模式:對各單獨應用指標進行綜合回歸,建立logistic預測/診斷評估模型,再依據(jù)所得回歸系數(shù),歸一化加權計算并對應處理各樣本資料,并據(jù)其進行聯(lián)合應用的ROC分析)。結果:聯(lián)合應用對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能均明顯高于各指標單獨應用。其中三指標聯(lián)合應用效能最高,AUC(95%CI
)為0.930(0.902~0.945)。P
<0.001),同時在手術病理分期Ⅱ~Ⅳ期、非子宮內(nèi)膜樣腺癌病理類型中的表達水平更高(P
<0.05),提示YKL-40可能參與疾病的發(fā)生發(fā)展,分期越高,表達水平越高。這與Kotowicz等研究結果相似。根據(jù)ROC曲線分析,血清YKL-40在檢測子宮內(nèi)膜癌中具有較高的診斷效能,因而,我們認為其有望成為一項有效的診斷和預后指標。但需要注意的是,YKL-40在多數(shù)常見炎性疾病和慢性病中也存在高表達狀態(tài),對于合并多種疾病的病人存在一定假陽性率,需要我們進一步研究證實。HE4是Kirchhoff等學者首次在人附睪遠端上皮細胞中發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)類標志物,目前在卵巢癌診療中應用較好。相關分子學研究表明,HE4可在93%的卵巢漿液性癌和100%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌組織中表達,可比CA125更早進入到血液。而子宮內(nèi)膜癌的病理類型與卵巢癌具有同源性,所以推測HE4可能成為子宮內(nèi)膜癌的有效腫瘤標志物。本研究發(fā)現(xiàn),子宮內(nèi)膜癌病人血清中HE4的表達明顯高于子宮良性病變病人(P
<0.001),并在子宮內(nèi)膜癌病人深肌層浸潤、Ⅱ~Ⅳ期、有淋巴結轉移、脈管浸潤等臨床病理因素中高于淺肌層浸潤、Ⅰ期、無淋巴結轉移、無脈管浸潤者(P
<0.05),這與多位學者研究結果相似。故表明其與腫瘤發(fā)生發(fā)展有一定聯(lián)系,一定程度上可反映淋巴結轉移、脈管浸潤等高危因素,從而對早期子宮內(nèi)膜癌病人是否給予淋巴結清掃的治療方案給予臨床依據(jù)支持,提高病人的生存質(zhì)量。同時,本研究發(fā)現(xiàn)HE4對子宮內(nèi)膜癌診斷效能較CA125高,且兩者表達水平呈正相關,提示HE4在子宮內(nèi)膜癌中具有一定臨床意義。CA125在上皮性惡性腫瘤中的應用價值已是學界公認的,臨床上常作為子宮內(nèi)膜癌治療后隨訪的檢查指標,但對于腫瘤診斷和病情評估存在靈敏度低的缺點。所以,在尚未發(fā)現(xiàn)理想的腫瘤標志物前,我們通常聯(lián)合功能互補的標志物來診斷子宮內(nèi)膜癌。多項研究也證實了多項腫瘤標志物聯(lián)合檢測可顯著提高子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。本研究通過對血清YKL-40、CA125和HE4單項和聯(lián)合檢測結果進行分析,發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合檢測的ROC值最高,明顯優(yōu)于YKL-40、CA125、HE4各單項指標。其次,YKL-40與CA125聯(lián)合檢測的診斷效能也較好,但在子宮內(nèi)膜癌高危因素預測方面較差,所以我們認為三者聯(lián)合診斷效果更好。
同時,本研究子宮內(nèi)膜癌病人血清CA125的最佳臨界值為13.54 U/mL,與目前應用的診斷界值點(35 U/mL)相差較大。查閱相關文獻,陳安霞等研究也表明對于診斷I期高危子宮內(nèi)膜癌病人血清中CA125的水平界值應有所下調(diào),其所測最佳臨界值為17 kU/L。Minar等、張乃懌等、Dobrzycka等也表示CA125在檢測子宮內(nèi)膜癌時,可適當下調(diào)參考值以早期發(fā)現(xiàn)癌變病人。但如果下調(diào)參考值,可能會增加一定假陽性率,仍需結合病人的臨床表現(xiàn)和超聲等影像學檢查綜合分析、判斷。值得反思的是,我們的樣本量相對較小、期別偏早,所得的結論尚需大樣本、多中心研究進一步驗證。
綜上所述,血清YKL-40和HE4有望成為子宮內(nèi)膜癌的新型腫瘤標志物。兩者聯(lián)合CA125檢測優(yōu)于各單項診斷效能,有助于早期診斷和病情評估,為臨床醫(yī)生制定合適診療方案提供依據(jù)。