王曉諾，包香香，陳芳

作者單位：1濰坊醫(yī)學(xué)院研究生院，山東濰坊261000；2濰坊市人民醫(yī)院婦科，山東濰坊261000

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中的一種常見類型，在發(fā)達(dá)國家已穩(wěn)居第一，在我國僅次于宮頸癌，據(jù)2015年國家癌癥中心統(tǒng)計，其發(fā)病率達(dá)63.4/10萬，病死率達(dá)21.8/10萬。近年來，其發(fā)病率和病死率有上升趨勢，并呈現(xiàn)年輕化。臨床上主要的診斷方法有子宮內(nèi)膜活檢和影像學(xué)檢查，缺乏如宮頸癌細(xì)胞學(xué)篩查一樣有效、便捷的篩查方法。而血清腫瘤標(biāo)志物檢測具有創(chuàng)傷小、簡便、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢，在眾多惡性腫瘤的早期診斷和預(yù)后評估方面起著重要作用。糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）是目前應(yīng)用較廣泛的腫瘤標(biāo)志物，在子宮內(nèi)膜癌中的應(yīng)用具有一定的臨床意義，因其敏感性較低，許多臨床醫(yī)師認(rèn)為對早期癌變病人的診斷價值較小。人附睪蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）和甲殼質(zhì)酶蛋白40（Human Chitinase-3 like protein 1，YKL-40）是近年來發(fā)現(xiàn)的新型生物學(xué)指標(biāo)，兩者在一些炎性疾病、惡性腫瘤中的應(yīng)用有顯著成效。本研究旨在探討血清中YKL-40、CA125和HE4表達(dá)在子宮內(nèi)膜癌病人中的臨床意義，以及聯(lián)合檢測的診斷價值，為提高子宮內(nèi)膜癌病人的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年9月至2019年12月在濰坊市人民醫(yī)院婦科收治的經(jīng)組織病理確診為子宮內(nèi)膜癌的51例病人為試驗組，年齡（58.51±8.61）歲，范圍為40～74歲。按照國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年修訂的手術(shù)-病理分期進(jìn)行劃分，Ⅰ期43例，Ⅱ期4例，Ⅲ期4例。按組織病理類型，子宮內(nèi)膜樣腺癌44例，漿液性癌4例，透明細(xì)胞癌2例，癌肉瘤1例；其中子宮內(nèi)膜樣腺癌按組織學(xué)分級，高分化（G1）12例，中分化（G2）28例，低分化（G3）4例。選擇同期收治的子宮良性病變（經(jīng)組織病理確診為子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤）的40例病人為對照組，年齡（55.00±8.83）歲，范圍為32～72歲。兩組年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，病人或近親屬對研究方案簽署知情同意書。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜癌病人均通過本院病理科最終診斷或通過病理切片會診證實；②就診時尚未行手術(shù)、放化療和激素藥物處理；③對照組為經(jīng)本院門診預(yù)診斷的子宮內(nèi)膜息肉或子宮肌瘤并住院行手術(shù)治療的病人，術(shù)后病理均排除子宮內(nèi)膜癌變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有慢性系統(tǒng)性疾病，如嚴(yán)重心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能不全、骨關(guān)節(jié)病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；②伴有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎性疾病、妊娠及妊娠相關(guān)性疾病、其他部位的惡性腫瘤；③伴有免疫系統(tǒng)疾病、帕金森病病史；④有精神或心理障礙者。

1.3 方法

標(biāo)本采集：所有病人的血液標(biāo)本均取術(shù)前1～3 d內(nèi)早晨空腹靜脈血，所有標(biāo)本置于未加抗凝劑的真空采血管中，室溫血液自然凝固10～20 min，離心20 min（3 000 r/min），仔細(xì)收集上清，分裝在聚丙烯EP管內(nèi)，凍存在-20℃冰箱待測。血清YKL-40檢測：血清YKL-40水平檢測采用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA），試劑盒購于上海酶聯(lián)生物科技有限公司，檢測范圍為2.5～80.0 μg/L。根據(jù)使用說明書嚴(yán)格操作。血清CA125和HE4檢測：血清CA125和HE4水平采用直接化學(xué)發(fā)光法測定，試劑盒購于羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，參考值范圍分別為0～35 U/mL、0～140 pmol/L，標(biāo)本由該院檢驗科統(tǒng)一處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清YKL

-

40、CA125和HE4水平比較

試驗組中血清YKL-40、CA125和HE4的水平均高于對照組（

P

＜0.001），見表1。

表1 對照組（子宮良性病變）和試驗組（子宮內(nèi)膜癌）血清甲殼質(zhì)酶蛋白40（YKL-40）、糖類抗原125（CA125）及人附睪蛋白4（HE4）的表達(dá)水平比較/±s

2.2 51例子宮內(nèi)膜癌病人血清YKL

-

40、CA125和HE4的表達(dá)水平與子宮內(nèi)膜癌臨床病理的關(guān)系

YKL-40表達(dá)水平在手術(shù)病理分期Ⅱ～Ⅳ期、非子宮內(nèi)膜樣腺癌者中高于Ⅰ期、子宮內(nèi)膜樣腺癌類型者（

P

＜0.05），但與年齡、組織學(xué)分級、肌層浸潤程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、脈管浸潤等因素?zé)o關(guān)（

P

＞0.05）。CA125在手術(shù)病理分期Ⅱ～Ⅳ期者中高于I期病人（

P

＜0.05），其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。HE4在深肌層浸潤、Ⅱ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤的子宮內(nèi)膜癌病人中表達(dá)水平高于淺肌層浸潤、Ⅰ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無脈管浸潤者（

P

＜0.05），其他差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。見表2。

表2 血清甲殼質(zhì)酶蛋白40（YKL-40）、糖類抗原125（CA125）及人附睪蛋白4（HE4）與子宮內(nèi)膜癌各臨床病理指標(biāo)間的關(guān)系/±s

2.3 子宮內(nèi)膜癌病人血清YKL

-

40與CA125、HE4表達(dá)的相關(guān)性

Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌病人血清YKL-40與CA125、HE4表達(dá)水平均呈正相關(guān)（

r

=0.345，

P

=0.001；

r

=0.507，

P

＜0.001）。

2.4 血清YKL

-

40、CA125和HE4對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能

進(jìn)一步探討血清YKL-40、CA125和HE4對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能，結(jié)果見表3。

表3 血清甲殼質(zhì)酶蛋白40（YKL-40）、糖類抗原125（CA125）及人附睪蛋白4（HE4）對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能

（1）各指標(biāo)的單獨應(yīng)用：以試驗組為陽性樣本（51例），以對照組為陰性樣本（40例），采用組段建模模式：被分析指標(biāo)按樣本總水平數(shù)值范圍劃分為若干個組段，建立ROC曲線。再以軟件擬合之ROC曲線讀取約登指數(shù)最大值點，對應(yīng)計算理論閾值和靈敏度、特異度。經(jīng)ROC分析知：該三指標(biāo)均具有較高的診斷價值，AUC（95%

CI

）分別為0.882（0.800～0.967）、0.770（0.580～0.964）、0.813（0.691～0.936）。（2）各指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式（LogP模式：對各單獨應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行綜合回歸，建立logistic預(yù)測/診斷評估模型，再依據(jù)所得回歸系數(shù)，歸一化加權(quán)計算并對應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析）。結(jié)果：聯(lián)合應(yīng)用對子宮內(nèi)膜癌的診斷效能均明顯高于各指標(biāo)單獨應(yīng)用。其中三指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用效能最高，AUC（95%

CI

）為0.930（0.902～0.945）。

3 討論

YKL-40是哺乳類動物殼多糖酶樣蛋白家族中的一員，其一條肽鏈氨基端的3個起始氨基酸分別為酪氨酸、賴氨酸和亮氨酸，符號依次為Y、K和L，相對分子量約為39 000，因而被稱為YKL-40，亦稱人軟骨糖蛋白39（HC gp-39）。有研究表明其在許多急慢性炎癥疾病（如肺炎、肝炎、潰瘍性結(jié)腸炎和骨關(guān)節(jié)炎等）、神經(jīng)退行性疾?。ㄈ缗两鹕。┮约案鞣N癌癥中均有不同程度的表達(dá)上調(diào)，因此可推斷YKL-40有促炎癥作用，在腫瘤的增殖、凋亡、轉(zhuǎn)移中也起到重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌病人血清中YKL-40的表達(dá)水平明顯高于對照組（

P

＜0.001），同時在手術(shù)病理分期Ⅱ～Ⅳ期、非子宮內(nèi)膜樣腺癌病理類型中的表達(dá)水平更高（

P

＜0.05），提示YKL-40可能參與疾病的發(fā)生發(fā)展，分期越高，表達(dá)水平越高。這與Kotowicz等研究結(jié)果相似。根據(jù)ROC曲線分析，血清YKL-40在檢測子宮內(nèi)膜癌中具有較高的診斷效能，因而，我們認(rèn)為其有望成為一項有效的診斷和預(yù)后指標(biāo)。但需要注意的是，YKL-40在多數(shù)常見炎性疾病和慢性病中也存在高表達(dá)狀態(tài)，對于合并多種疾病的病人存在一定假陽性率，需要我們進(jìn)一步研究證實。HE4是Kirchhoff等學(xué)者首次在人附睪遠(yuǎn)端上皮細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)的一種蛋白質(zhì)類標(biāo)志物，目前在卵巢癌診療中應(yīng)用較好。相關(guān)分子學(xué)研究表明，HE4可在93%的卵巢漿液性癌和100%的卵巢子宮內(nèi)膜樣癌組織中表達(dá)，可比CA125更早進(jìn)入到血液。而子宮內(nèi)膜癌的病理類型與卵巢癌具有同源性，所以推測HE4可能成為子宮內(nèi)膜癌的有效腫瘤標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌病人血清中HE4的表達(dá)明顯高于子宮良性病變病人（

P

＜0.001），并在子宮內(nèi)膜癌病人深肌層浸潤、Ⅱ～Ⅳ期、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤等臨床病理因素中高于淺肌層浸潤、Ⅰ期、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、無脈管浸潤者（

P

＜0.05），這與多位學(xué)者研究結(jié)果相似。故表明其與腫瘤發(fā)生發(fā)展有一定聯(lián)系，一定程度上可反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管浸潤等高危因素，從而對早期子宮內(nèi)膜癌病人是否給予淋巴結(jié)清掃的治療方案給予臨床依據(jù)支持，提高病人的生存質(zhì)量。同時，本研究發(fā)現(xiàn)HE4對子宮內(nèi)膜癌診斷效能較CA125高，且兩者表達(dá)水平呈正相關(guān)，提示HE4在子宮內(nèi)膜癌中具有一定臨床意義。

CA125在上皮性惡性腫瘤中的應(yīng)用價值已是學(xué)界公認(rèn)的，臨床上常作為子宮內(nèi)膜癌治療后隨訪的檢查指標(biāo)，但對于腫瘤診斷和病情評估存在靈敏度低的缺點。所以，在尚未發(fā)現(xiàn)理想的腫瘤標(biāo)志物前，我們通常聯(lián)合功能互補的標(biāo)志物來診斷子宮內(nèi)膜癌。多項研究也證實了多項腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測可顯著提高子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。本研究通過對血清YKL-40、CA125和HE4單項和聯(lián)合檢測結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)三者聯(lián)合檢測的ROC值最高，明顯優(yōu)于YKL-40、CA125、HE4各單項指標(biāo)。其次，YKL-40與CA125聯(lián)合檢測的診斷效能也較好，但在子宮內(nèi)膜癌高危因素預(yù)測方面較差，所以我們認(rèn)為三者聯(lián)合診斷效果更好。

同時，本研究子宮內(nèi)膜癌病人血清CA125的最佳臨界值為13.54 U/mL，與目前應(yīng)用的診斷界值點（35 U/mL）相差較大。查閱相關(guān)文獻(xiàn)，陳安霞等研究也表明對于診斷I期高危子宮內(nèi)膜癌病人血清中CA125的水平界值應(yīng)有所下調(diào)，其所測最佳臨界值為17 kU/L。Minar等、張乃懌等、Dobrzycka等也表示CA125在檢測子宮內(nèi)膜癌時，可適當(dāng)下調(diào)參考值以早期發(fā)現(xiàn)癌變病人。但如果下調(diào)參考值，可能會增加一定假陽性率，仍需結(jié)合病人的臨床表現(xiàn)和超聲等影像學(xué)檢查綜合分析、判斷。值得反思的是，我們的樣本量相對較小、期別偏早，所得的結(jié)論尚需大樣本、多中心研究進(jìn)一步驗證。

綜上所述，血清YKL-40和HE4有望成為子宮內(nèi)膜癌的新型腫瘤標(biāo)志物。兩者聯(lián)合CA125檢測優(yōu)于各單項診斷效能，有助于早期診斷和病情評估，為臨床醫(yī)生制定合適診療方案提供依據(jù)。