王彥英，王淑，王麗萍，李冰，宋莎莎

作者單位：濮陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南濮陽457000

骨質(zhì)疏松是一種常見的臨床疾病，其特征是骨丟失和骨微結(jié)構(gòu)破壞，是易于骨折的代謝性骨病綜合征，在圍絕經(jīng)期婦女中常見。圍絕經(jīng)期婦女由于性激素水平的紊亂，骨代謝異常，骨質(zhì)吸收快于其生成過程，使骨質(zhì)大量丟失而發(fā)生疏松癥狀，以致微小的創(chuàng)傷就可發(fā)生骨折。骨代謝生化指標(biāo)在臨床上經(jīng)常用于動態(tài)監(jiān)測骨代謝，其高水平表達(dá)反映了骨轉(zhuǎn)換增加與骨丟失之間的關(guān)系，可監(jiān)測骨質(zhì)疏松骨折的風(fēng)險。骨密度雖然可以診斷骨質(zhì)疏松，但對即時骨代謝情況不能及時檢測到，但骨代謝指標(biāo)則可以及時反映。為代謝性骨病的診斷、治療及預(yù)測骨折的危險性提供了參考。本研究旨在探討骨代謝相關(guān)指標(biāo)與圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松病人發(fā)生骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濮陽市第三人民醫(yī)院收治的44例圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松且發(fā)生骨折的病人作為病例組、選取80例圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松但是未發(fā)生骨折的病人作為對照組（由于對照病例很多，本研究按1∶2的比例進(jìn)行樣本量設(shè)計），病例收集時間2015年10月至2018年5月。病例組年齡（53.3±1.4）歲，范圍為47～56歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.9±2.1）kg/m；其中腰椎骨折14例、髖部骨折24例、胸椎骨折6例。對照組年齡（53.1±1.8）歲，范圍為45～56歲，BMI（24.7±2.3）kg/m。兩組病人的年齡、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡范圍為45～56歲；（2）骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考1998年WHO制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度T值≤-2.5 D值；（3）所有病人處于圍絕經(jīng)期狀態(tài)；（4）骨折部位經(jīng)X線、CT檢查確診；（5）本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求，獲得研究對象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨結(jié)核、骨腫瘤；（2）長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物、免疫抑制劑；（3）甲狀腺功能障礙病人；（4）伴有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎等疾??；（5）已經(jīng)服用了抗骨質(zhì)疏松相關(guān)藥物的病人；（6）合并其他系統(tǒng)的重大疾病。

1.2 資料收集

主要收集病人的年齡、BMI、骨密度、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、血脂異常情況。

1.3 骨代謝指標(biāo)的檢測

檢測兩組病人血清內(nèi)Ⅰ型前膠原氨基端前肽（N-terminal propeptide of type procollagen，P1NP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列（Special sequence of β-carboxyl terminal peptide of typeⅠcollagen，β-CTX）、骨鈣素N端中分子（Osteocalcin N-terminus molecule，N-MID）、25-羥基維生素D［25-hydroxyvitamin D，25-（OH）VitD］水平。

于清晨抽取所有受試者空腹時的靜脈血，用鄰甲酚酞絡(luò)合酮法測定P1NP、β-CTX、N-MID、25-（OH）Vit D指標(biāo)，試劑盒均購自中國中生北控生物科技有限公司，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，Cobase601酶標(biāo)儀購自美國羅氏公司。

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組的一般資料比較

兩組年齡、BMI、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

P

＞0.05）。病例組骨密度低于對照組，糖尿病合并率高于對照組（均

P

＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松的一般資料比較

2.2 病例組和對照組的骨代謝指標(biāo)比較

病例組血清P1NP、β-CTX的水平高于對照組（

P

＜0.001），25-（OH）VitD水平低于對照組（

P

＜0.001），見表2。

表2 兩組圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松骨代謝指標(biāo)比較/（μg/L，±s）

2.3 圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的影響因素分析（logistic回歸）

建立非條件logistic回歸模型，以本研究資料為樣本，以圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折狀況為因變量，賦值1=發(fā)生骨折，0=否。以前述單因素分析（表1，2）中

P

＜0.10的指標(biāo)為自變量。初選骨密度等7個指標(biāo)作為自變量。此外，為提高統(tǒng)計效率并使回歸結(jié)果清晰，將部分為連續(xù)數(shù)值的自變量，參考兩組總均值進(jìn)行分段（分層），轉(zhuǎn)化成兩分類變量?；貧w過程采用逐步后退法，以進(jìn)行自變量的選擇和剔除，設(shè)定

α

=0.10，

α

=0.05。最終共有5個變量被保留入回歸方程（

P

＜0.05，

OR

＞1）。提示：血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低、骨密度降低、合并糖尿病是圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的獨立危險因素（

P

＜0.05）。見表3。

表3 圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

圍絕經(jīng)期婦女由于卵巢功能下降，體內(nèi)內(nèi)分泌失調(diào)，性激素特別是雌激素水平降低，使其抑制破骨細(xì)胞的作用減弱，骨合成減少，而骨吸收增加，骨質(zhì)疏松和骨折發(fā)生率增加。發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期婦女骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折的因素有利于早期預(yù)防及治療，對更年期女性生活質(zhì)量的改善具有指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示，病例組和對照組的年齡、BMI、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常均差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示上述因素不是圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素。此外，病例組糖尿病合并發(fā)生率高于對照組，提示糖尿病可能是圍手術(shù)期骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險因素之一。分析的原因是由高血糖引起的滲透性利尿，使鈣和磷的排泄增加，使血鈣濃度降低，從而增強了溶骨作用。

骨密度被絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折關(guān)系密切，即骨密度下降，則發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險就會增加。有學(xué)者報道了骨密度、BMI與骨質(zhì)疏松癥的關(guān)聯(lián)性及其對骨折的預(yù)測。如何躍輝等發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后婦女的骨密度與體質(zhì)量指數(shù)存在正相關(guān)關(guān)系，病例組的骨密度明顯低于對照組。分析的原因是，骨折發(fā)生后，機(jī)體受到一定刺激產(chǎn)生一些白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致破骨細(xì)胞的分化程度、活性加強，加快骨轉(zhuǎn)換，嚴(yán)重的骨形成與吸收失衡狀態(tài)將導(dǎo)致骨密度降低。

骨代謝生化指標(biāo)比起骨密度與可象征骨折風(fēng)險的因素來說，更具參考價值，被用作反映骨形成與吸收的指標(biāo)物?？捎糜谠u價骨重塑活性。研究結(jié)果表明，病例組病人的血清P1NP和β-CTX水平明顯高于對照組。在形成纖維時，P1NP與Ⅰ型膠原分子等比例進(jìn)入血液循環(huán)，P1NP水平可代表Ⅰ型膠原的含量，P1NP增多時，Ⅰ型膠原含量也變多，骨轉(zhuǎn)換過程加快。當(dāng)破骨細(xì)胞活性增強時，Ⅰ型膠原降解也加快，而β-CTX是Ⅰ型膠原降解的產(chǎn)物，其水平也明顯增大。王福斌、陳劍明研究發(fā)現(xiàn)，在骨密度水平相近骨質(zhì)疏松病人中，P1NP、β-CTX的增高及P1NP、β-CTX水平的降低可能代表著骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折的風(fēng)險增高。

作為由成骨細(xì)胞所合成的結(jié)構(gòu)蛋白，N-MID經(jīng)翻譯后加工可形成羧化骨鈣素，后者可參與骨骼的發(fā)育過程。人體中99%的鈣以羥磷灰石晶體的形式存在于骨骼中，被當(dāng)做一種鈣儲庫。維生素D可以使機(jī)體吸收大量的鈣，并促進(jìn)骨骼礦化。圍絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折與血清25-（OH）VitD具有相關(guān)性。雖然圍絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松骨折病人在骨轉(zhuǎn)換方面有所不同，但是抗骨質(zhì)疏松治療仍然有足夠的鈣為骨折的愈合提供基質(zhì)。經(jīng)logistic回歸分析，血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低、骨密度降低、合并糖尿病是圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的獨立危險因素。

有研究表明，骨代謝標(biāo)志物P1NP、25-（OH）VitD能夠很好地預(yù)測絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松腰骨折風(fēng)險，骨密度預(yù)測骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險具有一定局限性。該院不僅對這些骨代謝指標(biāo)進(jìn)行了檢測分析，還排除了年齡、BMI、骨折病史、是否參與體育鍛煉、每天的日照時間、吸煙、飲酒、高血壓、血脂異常對研究的影響，使檢測結(jié)果有跡可循。本試驗雖然取得了理想的實驗結(jié)果，但本研究包括的病例數(shù)很小，實驗結(jié)果可能會有一定程度的偏差。而且本次試驗沒有充分考慮骨折部位對相關(guān)因素的影響，在今后的實驗中應(yīng)該進(jìn)一步完善。

綜上所述，血清P1NP、β-CTX的水平升高、25-（OH）VitD水平降低會增大圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松發(fā)生骨折的風(fēng)險。