梁少杰，李德冰，路遙，苗國強，王紅巖

作者單位：河南科技大學臨床醫(yī)學院、河南科技大學第一附屬醫(yī)院胸外科，河南洛陽471003

胸腺瘤是前縱膈腫瘤中發(fā)病率較高的腫瘤，因其形態(tài)學特異性，大多數胸腺瘤良惡性很難界定，且由于解剖位置的特殊性，腫瘤侵襲不同結構會對預后產生重要影響。在治療方案的選擇上，手術治療是首選，所有可能切除的病例都應爭取完整的手術切除。目前常用的手術方式包括：經胸骨正中切口、經左/右側胸入路胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy，VAT）手術、經劍突下入路胸腔鏡（subxiphoid Video-assisted thoracoscopy，SPT）手術及機器人手術，經正中胸骨劈開手術治療因其創(chuàng)傷性較大，除瘤體較大及外侵嚴重的病例現臨床中已較少應用，機器人手術由于設備要求較高目前僅部分醫(yī)院開展，經側胸及劍突下入路胸腔鏡手術目前較多應用于臨床中，但兩者相比劍突下入路是否更有優(yōu)勢仍存在一定爭議，國內外對其兩者對照研究已有不少。因此本課題組通過檢索相關文獻，進行系統(tǒng)的分析，旨在為臨床工作的手術方式的選擇提供一定依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準與排除標準

納入標準：①試驗設計為隨機對照研究（RCT）或隊列研究；②研究內容為經劍突下入路胸腔鏡手術與經左/右側胸胸腔鏡手術治療胸腺瘤的療效對比；③研究對象為胸腺瘤病人；④觀察指標包括以下一項或多項：手術時間、術中出血量、術后引流量、帶管時間、疼痛評分、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用；⑤可提取有效的數據進行Meta分析。排除標準：①綜述、個案報道、回顧性研究、摘要、動物實驗；②重復發(fā)表的文獻；③信息提供不完全或無觀察指標；④瘤體較大，腔鏡手術切除困難或侵犯重要臟器需中轉開胸者；⑤病人術前合并嚴重心肺功能障礙或其他腫瘤。

1.2 檢索方法

中文檢索詞為：劍突下、胸腔鏡、胸腺瘤、前縱膈腫瘤、胸腺切除，英文檢索詞為：

VATS，subxiphoid，thymectomy，Anterior mediastinal tumors，thymoma，通過檢索PubMed、Embase、The Cochrance Library、中國知網（CNKI）、萬方（WANGFANG）等數據庫檢索，時限為建庫至2019年12月，通過閱讀標題、摘要及原文初步篩選文獻。

1.3 文獻的篩選及質量評價

采用Newcastle-Ottawa Scale（NOS）標準，進行質量評價：①試驗組和對照組研究對象選擇（4分）：病例確定是否恰當、病例代表性、對照選擇、對照的確定；②試驗組和對照組研究對象的可比性（2分）：設計和統(tǒng)計分析是否考慮暴露組與未暴露組的可比性；③暴露因素的測量（3分）：暴露因素的測定、采用相同方法確定病例和對照組暴露因素、無應答率。若每一條為否時，賦值0，若為是，賦值1。低質量研究設定為0～4分，高質量研究為5～9分。

1.4 文獻篩選及統(tǒng)計學方法

由2名研究者獨立檢索及評價文獻，有異議的由第三者評價決定，從文獻中提取及整理出有效數據，2名研究者分別提取后匯總核對，對文章結果進行分析得出所要數據，初步建立數據庫。進一步檢查數據的準確性，再次核對并得出最終數據。利用Cochrane系統(tǒng)評價軟件RevMan 5.3對數據進行分析。文獻當中對于不同單位的指標數據差異通過計算以減少誤差。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按照研究前制定的檢索策略及納入排除標準，最終檢索到相關文獻158篇，通過閱讀標題、摘要及全文共篩選出17篇文獻納入本研究，見圖1，共包含病人1 263例，其中劍突下組623例，側胸入路組640例。

圖1 劍突下與側胸入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤的納入文獻流程

2.2 納入文獻基本特征及質量評價

按照制定的評價標準，通過閱讀全文，提取文獻內病例特征及對文獻評分。見表1。

表1 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）胸腔鏡手術治療胸腺瘤納入文獻的一般特征及質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1

手術時間納入13篇文獻報道了手術時間，通過Meta分析結果顯示劍突下胸腔鏡手術時間短于側胸入路（SMD=-1.67，95%

CI

：-2.78～-0.55，

P

=0.003）。因異質性較高，根據是否隨機對照試驗及側胸入路方式進一步亞組分析顯示，回顧性研究且側胸入路為右胸組的劍突下胸腔鏡手術時間短于側胸組（SMD=-0.72，95%

CI

：-1.41～-0.02，

P

=0.04）。而回顧性研究，經左/右側胸入路及隨機對照研究差異無統(tǒng)計學意義（分別為SMD=-1.84，95%

CI

：-4.02～-0.33，

P

=0.10；SMD=-2.72，95%

CI

：-7.58～2.14，

P

=0.27）。見圖2。

圖2 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）手術時間對比森林圖

2.3.2

術中出血量納入12篇文獻均報道了術中出血量，其中Suda因其單位為g，術中無有效資料進行換算予以排除，通過Meta分析結果顯示劍突下胸腔鏡手術出血量短于側胸入路。（SMD=-2.10，95%

CI

：-3.20～-1.01，

P

=0.000 2）。因異質性較高，根據是否隨機對照試驗及側胸入路方式進一步亞組分析顯示，回顧性研究的劍突下胸腔鏡手術出血量短于側胸組（分別為SMD=-3.96，95%

CI

：-6.50～-1.42，

P

=0.002；SMD=-0.29，95%

CI

：-0.50～-0.09，

P

=0.005）。而隨機對照研究差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.55，95%

CI

：-1.44～-0.33，

P

=0.22）。見圖3。

圖3 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）出血量對比森林圖

2.3.3

術后引流量納入9篇文獻報道了術后引流量，通過Meta分析結果顯示與側胸入路組相比，劍突下入路術后更少。（SMD=-4.79，95%

CI

：-6.57～-

3.01

，

P＜

0.000 01）。根據是否隨機對照試驗及側胸入路方式進一步亞組分析顯示，回顧性研究，經左/右側胸入路組的劍突下胸腔鏡手術術后引流量少于側胸組（SMD=-4.92，95%

CI

：-8.91～-0.92，

P

=

0.02

）而回顧性研究，經右胸入路組及隨機對照研究差異無統(tǒng)計學意義（分別為SMD=-0.31，95%

CI

：-0.81～0.20，

P

=0.23；SMD=-14.77，95%

CI

：-30.45～-0.91，

P

=0.06）。見圖4。

圖4 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）術后引流量對比森林圖

2.3.4

術后帶管時間納入13篇文獻報道了術后帶管時間，通過Meta分析結果顯示，與側胸入路組相比，劍突下入路術后帶管時間更少（SMD=-0.80，95%

CI

：-1.28～-0.31，

P

=0.001）。根據是否隨機對照試驗及側胸入路方式進一步亞組分析顯示，回顧性研究，經右側胸入路組的劍突下胸腔鏡手術帶管時間與側胸入路差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.00，95%

CI

：-0.38～0.38，

P

=0.99）；而回顧性研究，經左/右胸入路組及隨機對照研究，劍突下胸腔鏡手術帶管時間短于側胸入路（分別為SMD=-0.83，95%

CI

：-1.32～-0.35，

P

=0.000 7；SMD=-1.57，95%

CI

：-2.50～-0.63，

P

=0.000 9）。見圖5。

圖5 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）術后帶管時間對比森林圖

2.3.5

術后疼痛評分納入11篇文獻報道了術疼痛評分，通過Meta分析結果顯示：與側胸入路組相比，劍突下入路術后疼痛明顯減輕（SMD=-1.44，95%

CI

：-1.72～-1.16，

P＜

0.000 01）。且根據是否隨機對照試驗及側胸入路方式進一步亞組分析顯示，回顧性研究側胸不同入路組及隨機對照研究，劍突下胸腔鏡手術術后疼痛評分明顯優(yōu)于側胸入路組。見圖6。

圖6 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）術后疼痛評分對比森林圖

2.3.6

術后住院天數納入11篇文獻報道了術后住院時間，通過Meta分析結果顯示：與側胸入路組相比，劍突下入路術后住院時間更少（SMD=-1.86，95%

CI

：-3.07～-0.64，

P

=0.003）。根據是否隨機對照試驗及側胸入路方式進一步亞組分析顯示，回顧性研究、經右側胸入路組的劍突下胸腔鏡手術術后住院時間與側胸入路差異無統(tǒng)計學意義（SMD=-0.13，95%

CI

：-0.97～0.71，

P

=0.76）；而回顧性研究，經左/右胸入路組及隨機對照研究，劍突下胸腔鏡手術術后住院天數短于側胸入路（分別為SMD=-3.04，95%

CI

：-4.03～-2.06，

P＜

0.000 01；SMD=-0.51，95%

CI

：-0.61～-0.41，

P＜

0.000 01）。見圖7。

圖7 SPT（劍突下入路組）與VAT（側胸入路組）術后住院時間對比森林圖

2.4 發(fā)表偏倚及敏感性分析

對納入研究及結局觀察指標進行發(fā)表偏倚評價及敏感性分析，逐個剔除納入文獻，并分別采用固定效應模型及隨機效應模型，所得結果相近，穩(wěn)定性良好。并對各項觀察指標做漏斗圖分析，除手術時間及術中出血量指標顯示不對稱，提示發(fā)表偏倚較大，余各項指標漏斗圖分析基本對稱，發(fā)表偏倚較小。見圖8。

圖8 劍突下與側胸入路胸腔鏡手術治療胸腺瘤納入研究漏斗圖：A為手術時間指標；B為術中出血量

3 討論

胸腺瘤是常見的前縱膈腫瘤，作為腫瘤中較為特殊的類型，其分期常常依賴于術中所見及術后病理，并且手術治療也是胸腺瘤主要的治療方式，Ⅰ～Ⅱ期的病人切除率可達88%～100%，術后復發(fā)較為罕見。經胸骨正中切口擴大胸腺切除術因其暴露清楚，操作方便，是胸腺瘤切除的主要手術方式，但因其創(chuàng)傷大，術后疼痛、切口愈合不良、感染等并發(fā)癥目前較少為病人接受，自胸腔鏡手術發(fā)展和成熟以來，腔鏡下胸腺切除術越來越多應用于臨床，特別是對于早期、瘤體較小、心肺功能較差或不耐受的病人有著更為突出的療效。

經側胸入路胸腔鏡胸腺切除術較早開展于臨床，其左右入路各有優(yōu)勢，但其效果并無明顯差別，其入路選擇常常根據影像學資料顯示瘤體位置而決定，其操作方法有單孔、單操作孔、三孔法，本文不作贅述。

經劍突下入路系Suda等首次報道于臨床，對于經劍突下入路及側胸入路的臨床對照研究尚不多，本課題組Meta分析顯示，經劍突下入路（SPT）與側胸入路（VAT）手術方式相比，對于手術時間、術中出血量、術后引流量及術后引流管留置天數，疼痛評分、術后住院時間上有較為明顯的優(yōu)勢，在胸腺瘤的手術治療中，瘤體的完整切除及周圍脂肪廓清是標準的手術方式，經側胸入路由于解剖位置的不便，對于脂肪、神經及血管的暴露存在先天性的不足，經劍突下入路相較于側胸入路，達到了正中胸骨劈開的手術視野，更符合理想的手術方式，能較完整的暴露無名靜脈、雙側迷走神經，腔鏡下手術視野的暴露甚至較正中開胸更有優(yōu)勢，對于雙側心膈角處的脂肪暴露及切除更為方便，并且避免了肋間神經的損失，更有利于緩解術后疼痛，促進病人術后咳嗽排痰，減少并發(fā)癥及住院時間。然而，經劍突下入路胸腔鏡手術自下而上的手術視野，器械的干擾等增加了手術的復雜性，臨床開展尚需要一定的學習曲線，需要單孔胸腔鏡手術經驗豐富的胸外科醫(yī)生操作，必要時還需要特定的手術器械，如胸骨拉鉤或其他胸骨抬高裝置等。

本研究尚存在一定局限性，由于開展或發(fā)表的類似研究尚不多，且多為臨床對照研究，缺乏大中心的RCT試驗，且可能由于劍突下胸腔鏡手術作為近年來新開展的手術方式，手術醫(yī)師熟練程度不同，部分評價指標存在異質性，另外從發(fā)表文獻中獲取的如腫瘤分期、切除瘤體大小、術后并發(fā)癥等數據有限。納入文獻中雖有關于切除瘤體及脂肪數據，但其測量數據分別為重量及大小，無法納入分析，另關于術后并發(fā)癥的發(fā)生的報道也各有所異，結合納入文獻及本課題組搜集相關報道，經劍突下胸腔鏡胸腺切除術在手術創(chuàng)傷、術后恢復有著較為明顯的優(yōu)勢，可作為胸腺瘤切除的常規(guī)治療手段。但由于腫瘤分期、切除瘤體大小、術后并發(fā)癥等臨床數據有限，對其他結局指標的研究尚未完成，仍需要多中心、大樣本、設計良好、高質量的臨床RCT試驗支持，并進一步的Meta分析評價。