張莉 袁襯香 梁國(guó)如 黃海端

【關(guān)鍵詞】攝食-吞咽培訓(xùn);吞咽障礙康復(fù)路徑;腦卒中;吞咽障礙康復(fù)護(hù)理

目前，臨床主要采用康復(fù)訓(xùn)練改善腦卒中吞咽障礙，但是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練缺乏規(guī)范性和合理性，容易提高患者進(jìn)食嗆咳、肺部感染發(fā)生率[1]。因此，需對(duì)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)護(hù)理進(jìn)一步優(yōu)化。攝食- 吞咽培訓(xùn)是一項(xiàng)應(yīng)用多種康復(fù)方法的干預(yù)模式，可以避免患者在康復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)吞咽障礙并發(fā)癥[2]。同時(shí)康復(fù)路徑也是依據(jù)患者實(shí)際情況制定針對(duì)性護(hù)理流程的干預(yù)模式，既能提升患者康復(fù)依從性，又能促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)[3]。為此，本研究探討攝食-吞咽培訓(xùn)聯(lián)合康復(fù)路徑在腦卒中患者吞咽障礙康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年12 月至2020 年11 月期間本院收治的62 例腦卒中吞咽障礙患者作為研究對(duì)象（ 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 或MRI 掃描證實(shí)為腦卒中者;采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估存在吞咽障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中以外的其他疾病引起的吞咽障礙，如食管腫瘤、腦外傷等;有咳嗽咳痰、發(fā)熱等肺部感染癥狀者;中途退出研究者;合并精神分裂癥者。），本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者對(duì)本研究知情同意。采用拋擲骰子法將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)組（ 單數(shù)者，31 例） 與研究組（ 雙數(shù)者，31 例）。常規(guī)組男20 例、女11 例;年齡67～86 歲，平均年齡（75.21±4.51） 歲;梗死面積2～4 cm3，平均梗死面積（3.54±0.21）cm2。研究組男17 例、女14 例;年齡65～88 歲，平均年齡（75.74±4.67） 歲;梗死面積2～4 cm3，平均梗死面積（3.58±0.24）cm2。兩組一般資料比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。

1.2 方法 常規(guī)組接受常規(guī)吞咽障礙康復(fù)護(hù)理，護(hù)士向患者發(fā)放腦卒中吞咽障礙健康宣傳手冊(cè)，囑咐其按時(shí)用藥，主動(dòng)與患者溝通，疏解其不良情緒，并開展吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練，1～2 次/ 周。

研究組在常規(guī)組護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施攝食- 吞咽培訓(xùn)聯(lián)合吞咽障礙康復(fù)路徑護(hù)理，具體方法如下：（1） 攝食- 吞咽培訓(xùn)：①理論培訓(xùn)，在網(wǎng)上查閱資料和文獻(xiàn)并制成PPT，開展健康教育課堂，向患者詳細(xì)說(shuō)明吞咽解剖結(jié)構(gòu)、生理功能、吞咽障礙代償手段、臨床治療進(jìn)展。②攝食- 吞咽操作培訓(xùn)，開展洼田飲水試驗(yàn)和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)食狀態(tài)和非進(jìn)食狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)性進(jìn)行口腔感覺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、咽部感覺刺激。通過(guò)視頻演示方法，讓患者觀察學(xué)會(huì)誤吸緊急處理流程。針對(duì)無(wú)法進(jìn)食患者，需加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)輸注監(jiān)測(cè)。（2） 吞咽障礙康復(fù)路徑護(hù)理，具體方法如下：①護(hù)理第1～2 d，護(hù)士應(yīng)開展攝食- 吞咽理論培訓(xùn)，并向患者講解康復(fù)護(hù)理路徑內(nèi)容與實(shí)施計(jì)劃。②護(hù)理第3～7 d，護(hù)士應(yīng)開展攝食- 吞咽操作培訓(xùn)，包括咽部感覺刺激、吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練。咽部感覺刺激需用冰凍棉簽刺激前后腭弓、舌后、咽后壁。吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練包括舌肌主動(dòng)訓(xùn)練、口咽部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。舌肌主動(dòng)訓(xùn)練：用無(wú)菌紗布裹住舌頭，向左右方向運(yùn)動(dòng)，并反復(fù)伸縮舌頭，2 min/ 次;口咽部?jī)?nèi)收肌訓(xùn)練：囑患者做出吹哨、磕牙、鼓腮的動(dòng)作，再做吸吮動(dòng)作，5 min/ 次?？人杂?xùn)練需深吸氣- 憋氣- 咳嗽。感覺刺激每日上午、下午分別20 次，吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練2次/d。③護(hù)理第8-14 d，護(hù)士開展味覺刺激、吞咽相關(guān)肌肉訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、發(fā)音訓(xùn)練、頸部活動(dòng)訓(xùn)練，3次/d。味覺刺激需用無(wú)菌棉簽蘸取不同味道的蔬菜汁或果汁刺激舌頭味覺。發(fā)音訓(xùn)練需張口發(fā)“a”音，再發(fā)“yi”音，后發(fā)“f”音。頸部活動(dòng)訓(xùn)練需進(jìn)行頸部屈伸、左右旋轉(zhuǎn)以刺激咽下反射。④護(hù)理第15～21 d，在上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加空吞咽與交互吞咽訓(xùn)練，指導(dǎo)患者每次進(jìn)食吞咽以后，反復(fù)做幾次空吞咽，也可每次進(jìn)食吞咽后飲少量水（1～2 mL）做吞咽動(dòng)作，2次/d。⑤護(hù)理第22～30 d，護(hù)士在上述基礎(chǔ)上開展直接進(jìn)食訓(xùn)練，應(yīng)協(xié)助患者選擇合適進(jìn)食體位，每次進(jìn)食1～2 小勺，選擇流質(zhì)食物過(guò)渡至糊狀食物。1～3次/d，并評(píng)估患者吞咽功能。

1.3觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、血清白蛋白水平、吸入性肺炎發(fā)生率和誤吸發(fā)生率。采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)價(jià)兩組護(hù)理前、護(hù)理2周后、護(hù)理4周后的吞咽功能障礙情況，包括患者喝水時(shí)間、嗆咳情況和嗆咳次數(shù)等，共5分，分?jǐn)?shù)越高表示吞咽功能越差。采集兩組患者護(hù)理前、護(hù)理2周后、護(hù)理4周后的次日清晨空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白水平，正常值范圍：40～55 g/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料分別以例（%）、x±s 表示，并分別行χ2、t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和血清白蛋白水平的比較 護(hù)理4 周后，研究組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于常規(guī)組，血清白蛋白水平高于常規(guī)組（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），詳見表2。

3 討論

現(xiàn)如今，臨床攝食- 吞咽培訓(xùn)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和權(quán)威指南，大多數(shù)是通過(guò)參照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定攝食- 吞咽障礙理論與操作培訓(xùn)項(xiàng)目，通過(guò)開展攝食- 吞咽培訓(xùn)可以規(guī)范管理患者攝食- 吞咽行為，最大限度避免吞咽障礙帶來(lái)的并發(fā)癥。吞咽障礙康復(fù)路徑護(hù)理是針對(duì)腦卒中吞咽障礙監(jiān)測(cè)、康復(fù)和護(hù)理所制定的有序性干預(yù)計(jì)劃，既能讓患者在最佳康復(fù)時(shí)間獲得康復(fù)訓(xùn)練，又能避免資源浪費(fèi)，可有效提升患者的護(hù)理質(zhì)量[4-6]。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理4 周后，研究組洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分低于常規(guī)組，血清白蛋白水平高于常規(guī)組（P<0.05），說(shuō)明實(shí)施攝食- 吞咽培訓(xùn)聯(lián)合吞咽障礙康復(fù)路徑護(hù)理，可以促進(jìn)腦卒中患者吞咽功能的恢復(fù)，確保營(yíng)養(yǎng)的吸收。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)康復(fù)護(hù)理缺乏對(duì)患者攝食- 吞咽規(guī)范性管理，而且患者康復(fù)比較被動(dòng)，難以有效提升吞咽障礙康復(fù)護(hù)理質(zhì)量和效果，故在促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)中收效甚微。攝食- 吞咽訓(xùn)練并不是單純的吞咽功能訓(xùn)練，而是包含理論與操作，可針對(duì)性采用多種康復(fù)手段來(lái)恢復(fù)吞咽功能[7]。此外，攝食- 吞咽培訓(xùn)聯(lián)合吞咽障礙康復(fù)路徑護(hù)理，不僅可以針對(duì)性、有序性進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)，還可以靈活調(diào)整患者營(yíng)養(yǎng)攝入方式，確保充足營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，進(jìn)而有效提高患者血清白蛋白水平[8]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），說(shuō)明攝食- 吞咽培訓(xùn)聯(lián)合康復(fù)路徑可以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。這是因?yàn)槌Ｒ?guī)訓(xùn)練護(hù)理缺乏靈活性和預(yù)判性，在訓(xùn)練過(guò)程中患者可能容易發(fā)生嗆咳、誤吸情況，而康復(fù)路徑護(hù)理可以加強(qiáng)患者每個(gè)階段吞咽困難的評(píng)估，針對(duì)不同程度吞咽困難患者，調(diào)整培訓(xùn)力度和訓(xùn)練量，最大限度預(yù)防患者吞咽障礙引起的吸入性肺炎、誤吸和嗆咳并發(fā)癥[9-10]。

綜上所述，在腦卒中患者吞咽障礙康復(fù)護(hù)理中采用攝食- 吞咽培訓(xùn)聯(lián)合吞咽障礙康復(fù)路徑可有效促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)，并提高營(yíng)養(yǎng)水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生。