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        疑似碘普羅胺注射液致剝脫性皮炎1例

        2021-09-01 03:14:02曹利波宋麗倩王天珩韓歡歡邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部河北邯鄲05600邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河北邯鄲05600
        中南藥學(xué) 2021年7期

        曹利波,宋麗倩,王天珩,韓歡歡(.邯鄲市第一醫(yī)院藥學(xué)部,河北 邯鄲 05600;.邯鄲市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,河北 邯鄲 05600)

        碘普羅胺是一種低滲透壓?jiǎn)尉垠w非離子碘造影劑,廣泛適用于血管造影、腦和腹部CT 掃描及尿路造影。低滲性非離子型碘造影劑引起過(guò)敏反應(yīng)的總發(fā)生率為1%~3%,其中嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.03%[1]。碘普羅胺注射液不良反應(yīng)(ADR)主要表現(xiàn)為過(guò)敏性休克或皮膚及附件、精神神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等方面[2]。本文通過(guò)對(duì)1 例患者使用碘普羅胺注射液和注射用賴氨酸后出現(xiàn)剝脫性皮炎的病例進(jìn)行分析,為臨床安全用藥提供參考。

        1 臨床資料

        患者,女,59 歲,2020年4月14日因“頭暈伴雙下肢乏力2 個(gè)月”入神經(jīng)內(nèi)科治療,查體:體溫37℃,脈搏94 次·min-1,呼吸頻率18 次·min-1,血壓142/71 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa),神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常,心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常。既往高血壓病史10 余年,血壓最高達(dá)160/110 mmHg,口服依那普利片10 mg qd,平時(shí)血壓控制在120~130/80~90 mmHg;甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)病史3年;頸椎病病史3年;慢性非萎縮性胃炎病史9 個(gè)月。否認(rèn)其他疾病史,否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史。4月14日給予倍他司汀片、依那普利片、注射用賴氨酸進(jìn)行治療。4月20日10 點(diǎn)患者行頭頸CTA 檢查,給予碘普羅胺注射液300(拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司,批號(hào):KT03TB3)60 mL 靜脈注射(5 mL·s-1),4月20日21 點(diǎn)患者雙上肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)散在丘疹伴瘙癢,未予處理,隨后患者皮疹逐漸蔓延至全身。4月21日8 點(diǎn)患者全身已出現(xiàn)紅色密集的斑丘疹,面部、胸部出現(xiàn)散在片狀紅斑,并伴有瘙癢疼痛。請(qǐng)皮膚科會(huì)診,考慮藥物性皮疹,建議停用可疑藥物,給予激素抗過(guò)敏治療。臨床藥師分析過(guò)敏反應(yīng)與碘普羅胺可能性大,但仍需要停用其他可疑致敏藥物,注意激素藥物引起的ADR,加強(qiáng)體溫監(jiān)測(cè),注意營(yíng)養(yǎng)支持及維持水、電解質(zhì)平衡。醫(yī)師采納建議,立即停用注射用賴氨酸,考慮疾病治療因素未停用依那普利片和倍他司汀片,給予苯海拉明注射液(20 mg qd im)、左西替利嗪片(5 mg qd po)、氫化可的松注射液(200 mg qd ivgtt)進(jìn)行抗過(guò)敏治療。4月22日,患者體溫最高37.9 ℃,全身出現(xiàn)紅斑,部分融合成片。4月23日,患者體溫最高38.3℃,精神可,口舌干燥,面部全身皮疹、紅斑較前略減輕,局部可見(jiàn)皮屑。再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診,考慮為藥物所致剝脫性皮炎,建議給予賴氨匹林(0.9 g st iv)對(duì)癥治療。4月26日,患者精神可,眼瞼處紅斑較前加重,伴眼部腫脹感,全身皮膚紅斑較前消退,部分可見(jiàn)皮屑?;颊呓?日體溫升高,最高達(dá)38.7℃,尿常規(guī)提示白細(xì)胞98.01·μL-1↑、細(xì)菌639.54·μL-1↑,血常規(guī)提示白細(xì)胞13.1×109·L-1↑、中性粒細(xì)胞相對(duì)值76.7%↑、C 反應(yīng)蛋白49.26 mg·L-1↑,并訴小便有不適感,考慮為泌尿系統(tǒng)感染,臨床藥師建議給予左氧氟沙星片(0.2 g bid po)治療,醫(yī)師采納藥師建議?;颊呖谇粌?nèi)可見(jiàn)少量米粒樣潰瘍,牙齦腫脹,考慮為口腔潰瘍,給予復(fù)方氯已定含漱液漱口、外用重組人表皮生長(zhǎng)因子噴患處。4月28日患者體溫36.9 ℃,小便不適感較前減輕,皮疹較前好轉(zhuǎn),口腔、牙齦腫痛較前減輕,顏面部、手足腫脹較前減輕,局部可見(jiàn)皮屑?;颊哌^(guò)敏情況明顯減輕,將氫化可的松注射液(100 mg qd ivgtt)減量治療。4月30日停用氫化可的松注射液,給予甲潑尼龍片(20 mg bid po)治療,5月1日患者體溫37.1 ℃,頭暈好轉(zhuǎn),雙下肢乏力較前無(wú)明顯變化。顏面部、全身皮疹紅斑消退,無(wú)明顯瘙癢,全身可見(jiàn)脫屑?;颊卟∏楹棉D(zhuǎn),予以出院。5月1日出院時(shí)停用倍他司汀片、左氧氟沙星片、左西替利嗪片,繼續(xù)口服依那普利片(10 mg qd po)、甲潑尼龍片(20 mg qd po)治療。臨床藥師告知患者激素停藥方法及ADR,甲潑尼龍片需要逐漸減量,如病情無(wú)反復(fù),每3日減量4 mg 直至停藥,每日一次,8 點(diǎn)服用。出院后患者皮膚逐漸脫屑,5月15日停用激素治療,5月20日全身皮膚完成脫屑,脫屑下皮膚正常,癥狀完全好轉(zhuǎn)。

        2 討論

        2.1 不良反應(yīng)相關(guān)性分析

        本例患者出現(xiàn)過(guò)敏癥狀時(shí)同時(shí)使用碘普羅胺注射液、注射用賴氨酸、依那普利片、倍他司汀片4 種藥物,但是住院期間未停用依那普利片和倍他司汀片,因此考慮ADR 與后兩種藥物無(wú)關(guān)。采用Naranjo 評(píng)分對(duì)前兩種藥物與ADR 的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行分析,見(jiàn)表1。碘普羅胺注射液得分為6 分,判定為“很可能相關(guān)”,注射用賴氨酸得分為3 分,評(píng)判結(jié)果為“可能相關(guān)”。碘普羅胺注射液說(shuō)明書(shū)中提到皮膚過(guò)敏反應(yīng)包括大皰性疾?。ㄈ鏢tevens-Johnson 或Lyell 綜合征)、皮疹、紅斑、多汗。黃琳等[3]利用真實(shí)世界數(shù)據(jù)對(duì)碘普羅胺ADR 進(jìn)行信號(hào)挖掘,發(fā)現(xiàn)其皮膚及其附件損害包括蕁麻疹、紅斑性皮疹、瘙癢、多汗癥、膿皰性皮疹、水皰疹、皮炎、耳瘙癢、蟻?zhàn)吒?、網(wǎng)狀青斑、斑丘疹、劃痕、皮膚病、黃斑皮疹。檢索文獻(xiàn),未發(fā)現(xiàn)國(guó)內(nèi)外有碘普羅胺致剝脫性皮炎的報(bào)道。2012年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布第52 期ADR 通報(bào)提醒醫(yī)務(wù)人員關(guān)注碘普羅胺注射液的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。通報(bào)中共報(bào)道179 例嚴(yán)重ADR,其中嚴(yán)重過(guò)敏樣反應(yīng)發(fā)生率為4.72%[4]。國(guó)內(nèi)外曾有碘克沙醇致剝脫性皮炎的報(bào)道[5-6]。趙亮等[7]報(bào)道1 例碘普羅胺致多型紅斑型皮疹遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)的案例,與本例患者發(fā)病過(guò)程相似。而賴氨酸注射液說(shuō)明書(shū)提到的ADR 有輕度胃腸不適,相關(guān)報(bào)道較少,僅國(guó)內(nèi)有1 例注射用賴氨酸致急性蕁麻疹的報(bào)道[8],未曾報(bào)道嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。因此,分析Naranjo 評(píng)估量表中第5 項(xiàng)碘普羅胺能單獨(dú)引起該ADR,而沒(méi)有充分證據(jù)證明注射用賴氨酸能夠單獨(dú)引起。綜合考慮碘普羅胺引起剝脫性皮炎的可能性更大,但不能完全排除與注射用賴氨酸無(wú)關(guān)。

        表1 Naranjo 評(píng)估量表得分情況

        2.2 碘造影劑引起過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)病機(jī)制、高危因素

        碘造影劑急性ADR 在給藥后1 h 內(nèi)出現(xiàn),遲發(fā)性反應(yīng)在給藥后1 h 至1 周內(nèi)發(fā)生[9]。此案例屬于遲發(fā)性過(guò)敏樣反應(yīng),發(fā)病機(jī)制考慮由T 細(xì)胞介導(dǎo)[10],但是關(guān)于T 細(xì)胞參與過(guò)敏反應(yīng)的過(guò)程,目前仍不明確。碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)或過(guò)敏樣反應(yīng)是不可預(yù)測(cè)的,碘普羅胺說(shuō)明書(shū)中不推薦使用小劑量對(duì)比劑做過(guò)敏試驗(yàn)。有文獻(xiàn)表明,皮膚試驗(yàn)假陰性率高,沒(méi)有必要推廣造影前皮試[11]。但在用藥前,應(yīng)詢問(wèn)患者病史及過(guò)敏史。西班牙過(guò)敏與臨床免疫學(xué)學(xué)會(huì)發(fā)布的《碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)臨床診斷指南》[12]中提到碘造影劑過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括:反復(fù)使用碘造影劑,急性或慢性腎衰竭,既往對(duì)碘造影劑過(guò)敏,既往藥物過(guò)敏史,特應(yīng)性皮炎,女性,使用白介素-2 治療,其他與腎血管有關(guān)的疾?。ㄈ缣悄虿 ⒐撬枇?、脫水)心肺疾病史,使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑治療。此外,碘元素并不是過(guò)敏原,既往對(duì)海鮮過(guò)敏和是否對(duì)碘造影劑過(guò)敏無(wú)相關(guān)性[13]。分析該患者存在兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素:女性和使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑,在使用造影劑時(shí)ADR 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。

        2.3 碘造影劑ADR 的預(yù)防措施

        碘造影劑ADR 的有效預(yù)防措施包括:① 使用造影劑前后進(jìn)行充足的水化,建議在使用前6~12 h 至使用后24 h 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行水化[14];② 使用前將造影劑加熱至37℃,可以降低其黏度,減少ADR 的發(fā)生;③ 過(guò)度興奮、焦慮和疼痛會(huì)增加ADR 的發(fā)生,必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑;④ 檢查結(jié)束后密切觀察患者,尤其是檢查結(jié)束后20 min 內(nèi)。目前美國(guó)放射學(xué)會(huì)對(duì)于碘對(duì)比劑過(guò)敏的高?;颊哌M(jìn)行冠脈造影和介入手術(shù)前給予預(yù)防給藥均有推薦方案[15],但是對(duì)于CT 增強(qiáng)掃描前是否使用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行預(yù)防仍存在爭(zhēng)議,對(duì)于是否使用、使用品種及使用劑量尚未形成規(guī)范或指南。

        2.4 剝脫性皮炎的治療建議

        剝脫性皮炎屬于重型藥疹的一種,應(yīng)緊急處理,停用一切可疑致敏藥物,同時(shí)應(yīng)早期足量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,必要時(shí)可靜脈給予大劑量丙種球蛋白,并處理相關(guān)并發(fā)癥[16]?!短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中推薦:剝脫性皮炎的治療一般需中大劑量糖皮質(zhì)激素,一般使用相當(dāng)于潑尼松40~60 mg·d-1的劑量,癥狀控制之后逐漸減量。病情發(fā)展急劇者可選用甲潑尼龍、地塞米松或氫化可的松等靜脈滴注[17]。本例患者出現(xiàn)皮疹時(shí)病情發(fā)展迅速,給予200 mg 氫化可的松靜脈滴注進(jìn)行治療,按照激素?fù)Q算公式,氫化可的松∶潑尼松=4∶1,200 mg 氫化可的松相當(dāng)于50 mg 潑尼松。治療上還應(yīng)密切關(guān)注激素可能發(fā)生的ADR,注意維持水、電解質(zhì)平衡,定期復(fù)查血壓、血糖、肝腎功能及大便潛血。此外,該患者在住院期間出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,剝脫性皮炎也可引起發(fā)熱,應(yīng)注意與感染性疾病相鑒別。

        3 小結(jié)

        本例患者使用碘普羅胺注射液、注射用賴氨酸后引發(fā)剝脫性皮炎,綜合各因素分析考慮該ADR 很可能由碘普羅胺引起,但不能最終排除注射用賴氨酸與該不良反應(yīng)關(guān)系。通過(guò)本案例,提示臨床醫(yī)護(hù)人員在使用碘造影劑前,應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)患者過(guò)敏史和病史,對(duì)患者采取有效的預(yù)防措施,同時(shí)用藥后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的觀察。此外,臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)使用碘造影劑患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù),保證患者的用藥安全。

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