南鶴 李爽 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春 130000)

老年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)中以≥60歲起病的患者居多，具有起病急，病情進展快，對疼痛及藥物副作用的耐受性差，并發(fā)癥多，容易反復(fù)發(fā)作〔1〕。當RA患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、軟骨及骨質(zhì)破壞等情況，會導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙，繼而出現(xiàn)心理障礙，繼而導(dǎo)致機體內(nèi)兒茶酚胺及糖皮質(zhì)激素分泌增加，心理應(yīng)激反應(yīng)過度〔2〕。同時，糖皮質(zhì)激素增加會降低淋巴細胞及嗜酸性粒細胞數(shù)目，下調(diào)機體防御功能，對老年RA患者的預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響〔3〕。風(fēng)濕免疫科常規(guī)康復(fù)治療是以生理、心理、飲食、用藥、功能康復(fù)訓(xùn)練為主的康復(fù)措施〔4〕。但老年RA患者在急性期及慢性期的關(guān)節(jié)腫脹程度、疼痛程度存在差異，不適宜應(yīng)用相似的康復(fù)治療手段。研究認為，在RA的診療方面需要分期論治〔5〕。本文擬分析老年RA患者采用分期綜合康復(fù)療法對心理應(yīng)激及生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院2018年6月至2019年12月收治的84例老年RA患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組及觀察組各42例。對照組男12例，女30例；年齡60～79歲，平均(74.21±8.50)歲；病程3個月至10年，平均(4.56±1.23)年；文化程度：小學(xué)25例，初中17例；處于急性活動期15例，慢性遷延期16例，穩(wěn)定期11例。觀察組男13例，女29例；年齡60～79歲，平均(75.37±8.48)歲；病程3個月至10年，平均(4.62±1.37)年；處于急性活動期14例，慢性遷延期18例，穩(wěn)定期10例；文化程度：小學(xué)26例，初中16例。兩組性別、年齡、病程無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議并批準。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)符合《中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》的RA診斷標準〔6〕；(3)對本研究知情同意并簽定知情同意書。排除標準：(1)合并其他骨關(guān)節(jié)炎者；(2)伴有嚴重肝、腎、心、肺或腫瘤者；(3)存在認知功能障礙或語言表達障礙者。

1.2方法

1.2.1對照組 采用風(fēng)濕免疫科常規(guī)康復(fù)療法，即為患者營造舒適、整潔的休養(yǎng)環(huán)境，舒緩患者的心理焦慮、抑郁癥狀，鼓勵患者積極樂觀看待疾病，飲食護理依據(jù)患者的中醫(yī)辨證分型推薦中醫(yī)藥膳及食療方劑，飲食中多攝入維生素、蛋白質(zhì)等易于消化食物，講解疾病用藥及各種醫(yī)囑用藥的注意事項，避免患者自行停藥。采用溫水浸泡、關(guān)節(jié)冷敷、熱敷、運動鍛煉進行功能康復(fù)訓(xùn)練等常規(guī)康復(fù)治療。

1.2.2觀察組 采用分期綜合康復(fù)療法，在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上實施。

1.2.2.1分期標準 采用病變活動分期標準，分為活動期(急性活動期、亞急性活動期)、慢性遷延期、穩(wěn)定期3個分期。采集患者晨僵、疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙、血沉、X線分級、白細胞計數(shù)情況進行分期，當患者病程≤12個月，存在小關(guān)節(jié)腫脹，疼痛及功能障礙嚴重，伴低熱或高熱，血沉>50 mm/h，晨僵時間2 h，X線分級在Ⅰ～Ⅱ級屬于活動期患者；當患者病程>12個月，疼痛、腫脹程度一般，晨僵<2 h，生活能自理者，X線分級在Ⅲ～Ⅳ級為慢性遷延期；患者關(guān)節(jié)癥狀不明顯，疾病處于靜止階段，存在關(guān)節(jié)畸形并存在不同程度的功能障礙。

1.2.2.2構(gòu)建分期綜合康復(fù)團隊 由中醫(yī)師1名、康復(fù)治療師2名、心理治療師1名、護士長1名、5名護理人員共同組成。每個分期分為手足康復(fù)、運動康復(fù)、心理康復(fù)3個方面。

1.2.2.2.1急性活動期 (1)手足部康復(fù)：取10 cm×10 cm的雙層棉布袋盛裝自制中藥后縫緊，冷水浸泡30 min煮沸后慢火熬制20 min，將藥液倒入熏洗盆中進行手足部熏蒸，持續(xù)10 min后水溫降至43℃后，藥液浸沒腕關(guān)節(jié)，5 min后結(jié)束熏洗過程，晨起泡手、睡前泡足。自制中藥組方：寒濕痹阻癥用制川烏10 g、干姜5 g、桂枝10 g；濕熱痹阻癥選大黃、黃芩、黃柏、蒼術(shù)各10 g；肝腎陰虛癥選人參、茯苓、甘草、熟地黃、杜仲、牛膝、桑寄生。瘀血痹阻癥選薏苡仁15g、雞血藤30 g。(2)分期運動康復(fù)：手部熏洗結(jié)束后，進行手部關(guān)節(jié)運動，屈曲順序為遠端關(guān)節(jié)、近端關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)，伸展順序為掌指關(guān)節(jié)、近端關(guān)節(jié)、遠端關(guān)節(jié)。夜間足部關(guān)節(jié)運動于夜間熏洗足部后進行，方式與手部關(guān)節(jié)運動相似。在手部關(guān)節(jié)運動后進行靜力收縮訓(xùn)練、四肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練方式進行康復(fù)治療，靜力收縮訓(xùn)練是在病變關(guān)節(jié)處佩戴休息支架，在關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)做主動肌肉收縮運動，如肘關(guān)節(jié)病變嚴重患者進行上臂肱三頭肌收縮運動，每次5～10 min，2次/d，膝關(guān)節(jié)進行股四頭肌靜力收縮運動。然后在患者疼痛緩解且肢體無負重時進行四肢關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練，對于疼痛不明顯的關(guān)節(jié)進行主、被動訓(xùn)練，運動順序為由小關(guān)節(jié)至大關(guān)節(jié)，如指關(guān)節(jié)的屈伸運動及肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展運動等，每次持續(xù)時間5～10 min，早晚各1次。(3)分期心理康復(fù)：部分患者屬于新發(fā)RA患者，處于對疾病分否認期，由于患者得病時間短，心理方面仍無法適應(yīng)肢體功能異常狀態(tài)，存在焦慮、情緒低落癥狀，護理人員應(yīng)以真誠、細致的態(tài)度與患者及家屬溝通，細化護理方案，對患者所展現(xiàn)的反感、憤怒等情緒表示理解，并適當開導(dǎo)勸慰。為患者提供舒適的診療環(huán)境，如病房保持干燥、溫暖(溫度20～24℃，濕度為50%)。而對于患病1個月以上的患者多處于悲觀期，生活自理能力下降，在一定程度上需要家屬照顧，容易產(chǎn)生抑郁情緒。應(yīng)在病房內(nèi)播放舒緩音樂，積極轉(zhuǎn)移患者對疾病的注意力，緩解悲觀情緒，對治療容易產(chǎn)生懷疑，引起療程依從性差，除安撫情感、分散注意力外，需指導(dǎo)患者睡前按摩足底涌泉穴，穩(wěn)定腎氣。引導(dǎo)患者的注意力轉(zhuǎn)移至感興趣事件上，緩解焦慮情緒，鼓勵患者參與適當?shù)呐d趣活動，建議家屬為患者準確開胃的小食品，調(diào)護脾胃。

1.2.2.2.2慢性遷延期 (1)手足部康復(fù)：取伸筋草30 g、老桑枝15 g、桂枝20 g、雞血藤 15 kg、赤芍15 g、威靈仙15 g、川芎15 g、獨活15 g，經(jīng)院內(nèi)中藥煎藥室熬制成200 ml藥液分袋包裝，以上藥劑共熬制14袋，患者每日取200 ml藥液加入2 000 ml溫?zé)崴?，調(diào)至44℃熏洗液，將雙手足置于熏洗液中，1次/d，連續(xù)應(yīng)用14 d為1個療程，間隔7 d，癥狀緩解后停用，未緩解者進行下1個療程，最長2個療程；(2)分期運動康復(fù)：每日手足部護理后，患者疼痛減輕，但呈現(xiàn)典型的類風(fēng)濕手或足癥狀，需要進行關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、步行運動訓(xùn)練。關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：幫助患者制定適合自身情況的運動部位，如頭頸部(低頭、抬頭、正反方向旋轉(zhuǎn))、甩臂運動(前后甩動雙臂，向前時手處于伸展狀態(tài)、向后時手處于握拳狀態(tài))、手指運動(雙手握拳伸展、五指并攏、五指外展、雙手扣壓)、上肢運動(上舉、外展、爬墻運動)、下肢運動(床上行自動車運動、床沿伸腿運動)，每個動作間隔60 s左右，3次/d；步行運動訓(xùn)練：無活動障礙者，每日進行步行訓(xùn)練，每日步行500～2 000步，運動量可適當增加，對于存在活動障礙患者可增加扶手或輔助活動器具，每日步行10～20步。(3)分期心理康復(fù)：慢性遷延期RA患者多處于抑郁期，患者病情趨于穩(wěn)定，病程較長，但仍存在不同程度的關(guān)節(jié)病變，甚至疾病癥狀反復(fù)，患者情緒低落、伴發(fā)恐懼、焦慮、抑郁等多種不良情緒。對于處于慢性遷延期患者可采用集體心理治療方式進行護理干預(yù)，尋找處于恢復(fù)期的已經(jīng)康復(fù)患者作為同伴支持的榜樣患者，采用同伴支持療法，每月舉辦老年RA患者可以參與的同伴互助團體活動1次，由榜樣患者進行現(xiàn)身講解，相互交流自護經(jīng)驗，同伴支持療法結(jié)束后學(xué)習(xí)并進行關(guān)節(jié)功能鍛煉操，1次/w。手部運動：依次對雙手、手腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進行功能鍛煉，分為搓、摩、握、壓、旋轉(zhuǎn)5個形式，每個形式反復(fù)10次，以不增加疼痛為宜。維持手部關(guān)節(jié)功能，避免關(guān)節(jié)攣縮及肌肉萎縮；頸部運動：頸部前屈時，下頜抵近胸骨柄上緣，向后伸、左右屈曲，盡力做到最大限度。主要鍛煉頸椎活動度，維護頸部肌肉力量；頸肩運動：頸肩部做環(huán)轉(zhuǎn)運動，頸部盡力前伸前屈。鍛煉頸部、肩胛部、胸部肌群，增加肩關(guān)節(jié)的活動度及胸廓的擴張度；背闊運動：雙腿分開，上肢做劃船運動，重心隨著動作左右運動。鍛煉上臂、腰、腿部肌群，提升全身協(xié)調(diào)性；屈伸運動：彎腰時雙手盡量接觸地面，還原，雙手支撐臀部身體盡量后仰。增加頸椎活動度，增強腰背部肌群力量；膝踝運動：左右腿依次向內(nèi)、向后橫踢。鍛煉膝、髖關(guān)節(jié)、臀部、腿部肌肉，提升身體平衡性；旋髖運動：腳尖繃緊，左右腳依次向前做畫弧線運動。膝部髖部運動，鍛煉腿部肌群，增強肌力。

1.2.2.2.3穩(wěn)定期 (1)手足部康復(fù)：采用花椒15 g、艾葉20 g、紅花20 g放入紗布包內(nèi)，放入鍋內(nèi)加水煮沸后轉(zhuǎn)文火煮10 min，取汁，加冷水使溫度達至40～50℃溫水，泡手足30 min；合并低血壓糖尿病者僅用花椒、紅花，存在高血壓者避免應(yīng)用紅花。(2)分期運動康復(fù)：患者活動能力基本恢復(fù)，但日常生活能力有待提升，因此需要進行日常生活訓(xùn)練，如自行完成洗漱、梳頭、進食等，如馬桶加高、水龍頭改為提壓式等，減少患者下蹲動作，減少關(guān)節(jié)承受力。并每天采用關(guān)節(jié)功能鍛煉操進行鍛煉，1次/d進行運動康復(fù)。(3)分期心理療護：患者基本已經(jīng)接受自身患病的現(xiàn)狀，無明顯情緒波動，對回歸社會存在一定期許。因此，醫(yī)護人員應(yīng)定期對患者的心理狀況進行評估，進一步鞏固。督導(dǎo)患者定期復(fù)診，避免疾病轉(zhuǎn)為活動期。并增強患者康復(fù)信心，鼓勵患者繼續(xù)用藥治療。

1.3觀察指標 (1)心理應(yīng)激水平：采用焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)對患者護理前后平靜狀態(tài)下焦慮、抑郁程度進行評價，由患者對1 w內(nèi)的焦慮、抑郁情況進行自評，將自評分數(shù)轉(zhuǎn)換為標準分進行比較，評分越高表示焦慮、抑郁程度越重。生活質(zhì)量：觀察患者康復(fù)治療前及后3個月的生活質(zhì)量量表(QOL)評分變化情況，QOL涉及心理、生理、健康自我認識及社會4個亞量表。每個問題評分標準1～5分，得分越高表示生活質(zhì)量越差〔7〕。(2)臨床效果：采用28處關(guān)節(jié)疾病活動度評分(DSA28)對患者治療前后疾病活動度進行評價，評分越高，疾病活動性越高。當DAS28評分<2.6分為疾病緩解、DAS28>3.2分處于疾病活動、DAS28>5.1分疾病高度活動。將治療前與治療后DAS28評分相減確定△DAS28>1.2為治療反應(yīng)良好；0.6～1.2為治療尚可；<0.6為治療無反應(yīng)〔8〕，采集治療反應(yīng)良好率加以比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及非參數(shù)秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組心理應(yīng)激反應(yīng)變化情況 對照組與觀察組SDS、SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.024、0.076，P=0.981、0.940)；康復(fù)治療后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=11.001、5.555，P=0.000)，見表1。

表1 兩組SDS、SAS評分比較分)

與對照組比較：1)P<0.01

2.2兩組生活質(zhì)量水平變化 康復(fù)治療前兩組QOL各維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組差異顯著(均P<0.01)。見表2。

2.3兩組晨僵時間及DSA28評分比較 治療前兩組晨僵時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后差異顯著(P<0.01)。見表3。

3 討 論

老年RA的臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，通常分為2類，即60歲以上開始發(fā)病的RA患者、60歲前發(fā)病的RA患者步入老年，成為老年RA患者〔9〕。隨著我國老齡化社會程度增加，60歲以上的RA患者發(fā)病率逐年升高，占RA患者的10%～33%〔10〕。老年起病的RA患者多以肩、膝關(guān)節(jié)發(fā)病為首發(fā)表現(xiàn)，且疾病進展更為迅速，具有更高的疾病活動度〔11〕。老年RA的治療以降低患者疾病活動度為原則，通常聯(lián)合多種抗風(fēng)濕藥物，但老年患者耐受性差，容易產(chǎn)生中途停藥，導(dǎo)致治療失敗或復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量下降〔12〕。

中醫(yī)上將RA歸類為“痹癥”范疇，認為其病因?qū)儆谡龤獠蛔?、?jīng)絡(luò)閉阻、氣血阻滯、外感等原因〔13〕。依據(jù)患者的疾病活動度可分為急性活動期、亞急性活動期、慢性遷延期、穩(wěn)定期。急性活動期及亞急性活動期的患者均以關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、無法下床活動為主，慢性遷延期主要以關(guān)節(jié)脫位、畸形、變形、殘疾等為主，穩(wěn)定期患者多以日常生活能力下降為主，因此，對于不同分期患者應(yīng)采用不同的護理措施。雖然，中醫(yī)辨證能夠區(qū)分不同患者的辨證分型，為患者提供合適的食療方劑或藥膳，配合抗風(fēng)濕治療效果甚佳。但風(fēng)濕免疫科常規(guī)護理，難以依據(jù)不同RA分期患者的手足關(guān)節(jié)特點、心理特點、運動功能的特點構(gòu)建針對性護理方案。

本研究結(jié)果證實，分期綜合康復(fù)療法能夠有效降低患者焦慮、抑郁情況，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)程度。研究證實，手足部熏蒸能夠有效緩解手部不適〔14〕，配合針對不同時期的患者心理特點，實施分期心理康復(fù)治療，促進患者對疾病的認知功能提升，有效緩解患者的焦慮、抑郁情緒有效緩解。同時，將運動康復(fù)與手部熏蒸相結(jié)合，兩相促進，即增強患者的肢體功能，又降低肢體疼痛。研究認為，疼痛緩解能夠降低患者的不良情緒，而中老年患者的運動狀態(tài)受不良情緒影響。因而，采用分期綜合康復(fù)療法的患者不良情緒減少，患者的運動自我效能增強。

本研究同時發(fā)現(xiàn)，觀察組康復(fù)治療后生活質(zhì)量提升更為明顯?；诩毙曰顒悠诘氖肿悴垦唇Y(jié)合分期運動康復(fù)，促進生理功能改善〔15〕，分期心理康復(fù)治療促進心理及社會功能改善，繼而健康自我認識提升，有效改善患者生活質(zhì)量水平。本研究通過對急性活動期患者的手部熏蒸方有效降低患者的晨僵時間，這一結(jié)果與夏云詳?shù)仍隗y部骨折患者降低術(shù)后并發(fā)癥的原理相似〔16〕。結(jié)合DSA28評分變化情況發(fā)現(xiàn)，采用分期綜合康復(fù)療法能夠有效促進臨床療效改善。因此，老年RA患者應(yīng)用分期綜合康復(fù)療法，能夠減輕患者心理應(yīng)激反應(yīng)水平，縮短晨僵時間，減輕關(guān)節(jié)腫脹程度，患者關(guān)節(jié)疼痛，降低疾病活動度，繼而提高生活質(zhì)量。