鐘周 黃艷紅 朱贛英 何杰 蔣華英 戴成秀 (長沙市第九醫(yī)院老年科，湖南 長沙 410007)

PDCA循環(huán)是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)的基本管理方式，它通過計(jì)劃(Plan)、實(shí)施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)4個(gè)階段使工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到提高〔1〕。護(hù)理不良事件是由于護(hù)理不當(dāng)引起與患者安全相關(guān)、非正常的護(hù)理意外事件〔2,3〕,可能增加患者痛苦，延長治療時(shí)間，甚至引起醫(yī)療糾紛〔4,5〕。據(jù)報(bào)道部分臨床科室應(yīng)用PDCA循環(huán)可有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生〔6～8〕，失能老人更易發(fā)生跌倒、噎食、壓力性潰瘍等一系列護(hù)理不良事件〔9,10〕，尤其在“長期醫(yī)護(hù)服務(wù)模式”下護(hù)理不良事件多發(fā)、醫(yī)療糾紛隱患較大，使中國老齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展面臨很大挑戰(zhàn)，長沙市第九醫(yī)院施行 PDCA 循環(huán)管理模式后失能老人護(hù)理不良事件的發(fā)生情況明顯改善。

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年1月至2017年12月通過醫(yī)院不良事件系統(tǒng)上報(bào)的失能老人護(hù)理不良事件共465例，男212例(45.59%)，女253例(54.41%),年齡65～97〔平均(80.27±8.76)〕歲。實(shí)施 PDCA 循環(huán)管理模式后2018年1～12月發(fā)生的不良事件共102例,男48例(47.06%)，女54例(52.94%)，年齡66～93〔平均(79.20±5.84)〕歲，一般資料比較無差異(P>0.05)。失能老人根據(jù)Barthel指數(shù)(BI)評定量表〔11〕分3個(gè)等級：①>60分為輕度失能；②41～60分為中度失能；③≤40分為重度失能。根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)將不良事件分為4級：警告(嚴(yán)重后果)事件(Ⅰ級)、不良后果事件(Ⅱ級)、未造成后果事件(Ⅲ級)和隱患事件(Ⅳ級)。

1.2研究方法 通過回顧性分析的方法，實(shí)施PDCA 循環(huán)前對醫(yī)院上報(bào)的465例護(hù)理不良事件的分類、原因、分級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，了解失能老人護(hù)理不良事件發(fā)生的特點(diǎn)，針對性實(shí)行 PDCA 循環(huán)管理模式應(yīng)用于護(hù)理中，具體如下。

1.2.1計(jì)劃階段(P) 查找失能老人發(fā)生護(hù)理不良事件的原因，利用頭腦風(fēng)暴法和魚骨頭法分析不良事件有以下原因：①環(huán)境因素：地面潮濕易滑，照明不充分，廁所窄，床頭鈴壞等。②材料因素：鞋子不防滑，褲子過長，床欄被損壞，氣墊床太高，扶手維修不及時(shí)等。③食物因素：干硬食物(如饅頭、麻花)，圓形食物(如花生、葡萄等)，塊狀食物(如切成塊狀的紅薯、蘿卜)，糯性食物(如粽子、湯圓、糍粑)、未切細(xì)的蔬菜(如白菜葉、菠菜葉等)、滑溜食物(如果凍)。③人員因素：低年資護(hù)士、新進(jìn)護(hù)工防跌倒意識薄弱，護(hù)士、護(hù)工工作量大，護(hù)士、護(hù)工未及時(shí)宣教或檢查患者皮膚，未及時(shí)翻身，出汗多未及時(shí)處理，未及時(shí)清理大小便等。④方法因素：如宣教不到位，未及時(shí)巡視，護(hù)工的培訓(xùn)不到位，保護(hù)性約束方法不正確，搬運(yùn)病人方法不正確，輪椅使用方法不正確，防跌倒制度不完善等。臥床病人未搖高床頭，喂食太快太多，護(hù)工移動(dòng)患者時(shí)不規(guī)范，未抬高患者腳跟，未及時(shí)使用氣墊床等。新進(jìn)護(hù)工因缺乏防噎食的知識盲目喂食易導(dǎo)致患者噎食。⑤軀體疾病因素：跌倒、噎食者有腦梗死、腦出血等導(dǎo)致行走不穩(wěn)、吞咽反射遲鈍，心力衰竭的患者急性期不能翻身，老年癡呆晚期患者大小便失禁，低蛋白血癥嚴(yán)重水腫等。⑥溝通不良如家屬因缺乏防噎食、跌傷知識盲目喂食、私自洗澡易導(dǎo)致噎食、跌倒。⑦精神疾病因素：行為異常，家屬拒絕保護(hù)性約束。⑧風(fēng)險(xiǎn)評估不足：老年人皮膚彈性差，長期臥床，營養(yǎng)不良，消瘦等高風(fēng)險(xiǎn)評估不足。⑨管理不當(dāng)：經(jīng)驗(yàn)總結(jié)不充分，改進(jìn)措施落實(shí)不到位。

1.2.2實(shí)施階段(D) ①潮濕地面及時(shí)墊防滑墊；每天檢查床欄、病床、床頭鈴、氣墊床等，確保病房設(shè)施設(shè)備完好；建立翻身卡，記錄好患者翻身的次數(shù)和體位，確保翻身到位。②易滑倒地區(qū)鋪防滑墊，穿防滑鞋，及時(shí)維修病房設(shè)施。③加強(qiáng)對護(hù)士、護(hù)工防跌倒、噎食、壓力性潰瘍知識的培訓(xùn)，做到勤翻身、勤更換、勤抹洗、勤整理。④高危跌倒、噎食、壓力性潰瘍患者在護(hù)士站作標(biāo)識并于床頭交接班，晚夜班加強(qiáng)晚夜間的巡視，護(hù)工外出或休息空檔期間安排機(jī)動(dòng)護(hù)工巡視。高危噎食患者開具飲食類別，如軟食、半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時(shí)予留置鼻飼管。指導(dǎo)家屬不要送易噎食食物，并掌握正確的喂食方法，有反復(fù)摔倒史者要求家屬安排專人陪伴，根據(jù)病情使用波動(dòng)式氣墊床、翻身床、翻身墊防壓力性潰瘍。⑤針對軀體疾病及時(shí)予以有效治療，營養(yǎng)不良者加強(qiáng)營養(yǎng)。⑥入院時(shí)及住院期間加強(qiáng)對家屬防噎食、跌傷等宣教。⑦行為紊亂患者，簽署知情同意術(shù)后及時(shí)給予保護(hù)性約束。⑧對高風(fēng)險(xiǎn)病人評估實(shí)行門診就診、入院談話、住院期間3次評估并告知家屬風(fēng)險(xiǎn)。⑨完善制度流程并嚴(yán)格執(zhí)行。

1.2.3檢查階段(C) 護(hù)理質(zhì)量檢查組定時(shí)檢查跌倒、噎食、壓力性潰瘍等防范措施的落實(shí)情況。如檢查防滑墊落實(shí)情況，床欄、扶手、床頭鈴是否完好；護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士每天檢查病房開餐情況，檢查飲食與病情是否相符，防噎食相關(guān)指導(dǎo)是否及時(shí)，食物是否安全，護(hù)工或患者家屬喂食方法是否正確等；檢查壓力性潰瘍高危者評估情況，翻身次數(shù)，護(hù)理人員皮膚交接班情況，氣墊床使用情況，健康宣教落實(shí)情況等；輸液處皮膚是否腫脹等，并將檢查情況及時(shí)反饋給護(hù)士長，病情變化者及時(shí)反饋給醫(yī)師。

1.2.4改進(jìn)階段(A) 對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)討論分析，針對性提出處理建議和整改措施，在護(hù)士、護(hù)工的護(hù)理質(zhì)量安全講座中進(jìn)行講解，在下個(gè)階段、下個(gè)循環(huán)的護(hù)理中進(jìn)行改進(jìn)。改進(jìn)后醫(yī)護(hù)人員的防不良事件意識均有提高，患者及其家屬的防范意識增強(qiáng)，跌倒、噎食/窒息、壓力性潰瘍等不良事件發(fā)生率明顯下降。

1.3觀察指標(biāo) PDCA 循環(huán)實(shí)施后(2018年1～12月)與2015年1月至2017年12月未實(shí)施PDCA前不良事件發(fā)生情況(發(fā)生率、分類、原因、分級)進(jìn)行比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1實(shí)施 PDCA循環(huán)前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況 PDCA實(shí)施前后4年不良事件共567例，實(shí)施前3年不良事件465例發(fā)生率達(dá)16.75%，實(shí)施后102例發(fā)生率為10.08%，較前顯著下降(χ2=25.93,P=0.000)。

2.2老年人失能分級與護(hù)理不良事件分布情況 輕度失能老人不良事件發(fā)生23例(7.52%)，中度失能老人不良事件發(fā)生220例(20.15%)，重度失能老人不良事件發(fā)生324例(13.57%)，中度與輕、重度比較不良事件發(fā)生率均顯著上升(χ2中/輕=26.551，P=0.000；χ2中/重=23.977，P=0.000)，重度與輕度比較不良事件發(fā)生率顯著上升(χ2重/輕=8.962，P=0.003)。

2.3護(hù)理不良事件分類情況 不良事件分類排在前5位的是跌倒、壓力性潰瘍、噎食/窒息、拔胃管、藥物外滲，占比依次為53.80%、13.58%、10.58%、8.28%、6.88%；實(shí)施 PDCA循環(huán)前、后不良事件類別間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 護(hù)理不良事件分類情況及PDCA循環(huán)實(shí)施前后比較〔n(%)〕

2.4護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因及PDCA循環(huán)實(shí)施前后對比 不良事件發(fā)生原因前4位分別是護(hù)工人員、方法因素、評估不足、軀體疾病共占比71.25%，護(hù)工原因最常見占29.10%。實(shí)施 PDCA循環(huán)后方法因素、評估不足原因占比較前均明顯下降(P<0.05)，軀體疾病原因占比較前明顯升高(P<0.05)。見表2。

表2 護(hù)理不良事件發(fā)生的主要原因及PDCA循環(huán)實(shí)施前后比較〔n(%)〕

2.5護(hù)理不良事件分級情況及PDCA循環(huán)實(shí)施前后比較 不事件后果級別(Ⅰ級) 73例占比12.87%，不良后果事件(Ⅱ級) 201例占35.45%，未造成后果事件(Ⅲ級) 231例占40.74%，隱患事件(Ⅳ級) 62例占10.94%。實(shí)施 PDCA循環(huán)后Ⅱ、Ⅲ級不良事件占比較前均明顯下降(P<0.05)，Ⅳ級不良事件占比較前顯著升高(P<0.01)。見表3。

表3 護(hù)理不良事件分級情況及PDCA循環(huán)實(shí)施前后比較〔n(%)〕

3 討 論

中國人口老齡化形勢十分嚴(yán)峻，目前60歲以上老年人約2.2億〔12〕，在快速老齡化進(jìn)程中面臨著巨大的養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建壓力和挑戰(zhàn)?！笆濉逼陂g將投入2 908億元確定每千名老人約40張養(yǎng)老床位目標(biāo)，而目前床位缺口高于200萬張〔13〕。十二五期間完成了預(yù)定的養(yǎng)老床位建設(shè)目標(biāo)，但床位空置率約50%〔14〕。葉奕〔15〕分析醫(yī)療護(hù)理服務(wù)供求矛盾是根本原因，也是掣肘入住率提升的最重要原因；因?yàn)槟挲g結(jié)構(gòu)日益老化的趨勢下失能老人數(shù)量也迅速增多，截至2015年已達(dá)4 000萬，占老年人口19.5%〔16〕。失能是指因年老、疾病等原因?qū)е赂鞣N機(jī)體功能出現(xiàn)障礙從而影響生活自理能力，失能包括身體及心智方面〔17〕。研究表明失能老人多伴有老年癡呆、心腦血管疾病和高血壓、慢性阻塞性肺疾病等多種慢性疾病，需長期依靠藥物治療且面臨著失能和情感缺失雙重障礙，對長期醫(yī)護(hù)服務(wù)需求強(qiáng)烈〔18〕。

長期醫(yī)護(hù)服務(wù)指為失能老人提供一系列長期、持續(xù)和綜合性服務(wù)，包括醫(yī)療康復(fù)、生活照護(hù)精神慰藉服務(wù)〔19〕。目前社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)因醫(yī)療護(hù)理水平得不到信任導(dǎo)致利用率和需求率普遍較低，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)因優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理資源緊張等問題導(dǎo)致一床難求〔20〕。目前老年人長期醫(yī)護(hù)服務(wù)模式研究僅局限于倫理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等領(lǐng)域，而基于長期照護(hù)服務(wù)的護(hù)理不良事件問題研究還是空白，使得養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展過程中面對如何減少不良事件與妥善處置醫(yī)療糾紛等諸多現(xiàn)實(shí)問題無解決之道，導(dǎo)致養(yǎng)老床位供需結(jié)構(gòu)失衡與“一床難求與床位閑置”問題并存。因失能老年人是一個(gè)異質(zhì)很強(qiáng)的群體對長期醫(yī)護(hù)服務(wù)需求是不一樣的，住院期間不良事件多發(fā)、醫(yī)療糾紛隱患存在。了解失能老人住院期間護(hù)理不良事件特點(diǎn)，完善相應(yīng)管理制度、基礎(chǔ)設(shè)施、護(hù)理人才培養(yǎng)等措施來充分利用空置床位，為完善符合失能老人需求的長期醫(yī)護(hù)服務(wù)制度提供重要參考意見。

本研究結(jié)果顯示中度與輕、重度比較不良事件發(fā)生率均顯著上升，可能與中度失能有自我訴求但又不能完全配合相關(guān)治療康復(fù)護(hù)理措施有關(guān)，導(dǎo)致不良事件發(fā)生率最高；重度與輕度比較不良事件發(fā)生率顯著上升，因重度失能者軀體疾病多、長期臥床、營養(yǎng)差、病情重、治療頻等導(dǎo)致壓力性潰瘍、噎食/窒息、拔胃管、藥物外滲等不良事件多發(fā)，而輕度失能者更配合醫(yī)護(hù)服務(wù)的相關(guān)制度措施，故不良事件相對較少。跌倒是失能老人的最大隱患事件，最易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，需多層次溝通與防范措施。不良事件發(fā)生原因中護(hù)工原因最常見，因工作量大、年齡偏高、文化水平低、接受培訓(xùn)的效果不能達(dá)到預(yù)期，這也是失能老人將面臨的嚴(yán)峻照護(hù)形勢。不良事件可造成非預(yù)期的死亡或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失，跌傷為主要原因，提示需積極改進(jìn)管理方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)與預(yù)防不良事件發(fā)生。

本研究結(jié)果與持續(xù)改進(jìn)方法有關(guān)，如加強(qiáng)宣教、及時(shí)巡視、行為紊亂者必要時(shí)保護(hù)性約束方、建立翻身卡等，對高風(fēng)險(xiǎn)評估實(shí)行門診就診、入院談話、住院期間3次評估并告知家屬風(fēng)險(xiǎn)；軀體疾病原因占比明顯升高，與失能老人軀體疾病多，且病情進(jìn)展迅速，需長期治療易出現(xiàn)藥物外滲、拔鼻飼管等事件等原因有關(guān)，需進(jìn)一步完善失能老人疾病診療特點(diǎn)。本研究結(jié)果說明護(hù)理工作質(zhì)量在不斷循環(huán)中得到明顯提高，使得輕度損傷與未造成后果事件占比明顯下降，通過PDCA循環(huán)積極改善方法與措施后，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患降低了不良事件的發(fā)生。