儲臘萍 俞婭芬 包曉燕 吳平 (江南大學附屬醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 無錫 406；營養(yǎng)科)

隨著老齡化社會的到來，醫(yī)療保障體制不斷完善，醫(yī)療水平不斷提高，進入到維持性血液透析的中老年患者數(shù)量急劇增加。肌少癥是以骨骼肌質量、力量及功能降低為特征的退行性綜合征，作為一種增齡性疾病多見于中老年人群，可導致跌倒、致殘、勞動力喪失甚至認知水平下降，降低生活質量，增加死亡率〔1〕。維持性血液透析的中老年患者，同時伴隨著代謝紊亂、營養(yǎng)不良、微炎癥狀態(tài)、透析相關并發(fā)癥等因素，是肌少癥發(fā)生發(fā)展的高危人群。合并肌少癥對中老年尿毒癥患者的預后影響更大，極大增加死亡率及醫(yī)療費用。因此必須早期預防，早期診斷及治療。本研究旨在評價肌少癥在中老年血透患者中的發(fā)生率及其影響因素，為進一步改善中老年血透患者的預后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2018年7月至2019年7月在江南大學附屬醫(yī)院行維持性血液透析135例患者為研究對象，根據(jù)有無肌少癥分為肌少癥組和無肌少癥組。入選標準為年齡≥45歲，接受規(guī)律性血液透析≥3個月。排除標準：(1)3個月內(nèi)有過急性感染或出血；(2)合并有其他嚴重疾病如惡性腫瘤、肝硬化、全身感染、自身免疫性疾病等。(3)體內(nèi)存在金屬支架或起搏器影響人體成分的患者。本研究經(jīng)過患者同意，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2研究方法

1.2.1資料收集 采用問卷調查及查閱病例的方式收集患者的人口學及臨床資料，如年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟狀況、原發(fā)病、合并疾病、透析齡等。

1.2.2實驗室指標 采集患者透析前的靜脈血，檢測血常規(guī)、血清白蛋白、血清前白蛋白、腎功能、電解質、甲狀旁腺激素(PTH)、鐵蛋白、轉鐵蛋白、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、血脂四項，同型半胱氨酸等，并采集當次透析后的靜脈血，檢測腎功能計算尿素清除指數(shù)(Kt/V)評估透析充分性。

1.2.3人體測量指標 患者透析后30 min內(nèi)，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的專業(yè)營養(yǎng)師測量患者身高、體重、腰圍、臀圍。計算體重指數(shù)(BMI)和腰臀比。

1.2.4肌肉質量及力量檢測 采用生物電阻抗技術(人體成分分析儀Inbody 270型，韓國)測量骨骼肌指數(shù)(SMI)、骨骼肌量、去脂體重評價人體肌肉含量。患者下機后休息10～15 min進行測量，所有步驟嚴格按照操作說明。使用國產(chǎn)電子握力計(Camry EH101,廣東)測定握力(HGS)評估肌肉力量。

1.2.5肌少癥診斷標準 根據(jù)亞洲肌少癥工作組最新共識〔2〕：診斷符合肌肉質量減少，同時伴有肌力下降。使用生物電阻抗檢測，男性SMI<7.0 kg/m2,女性SMI<5.7 kg/m2為肌肉減少。男性HGS<26 kg，女性<18 kg為肌力下降。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 與無肌少癥組比較，肌少癥組年齡顯著更大(P<0.01),透析齡顯著更長(P<0.05),合并糖尿病顯著更多(P<0.01)，兩組在性別、原發(fā)病組成、文化程度、經(jīng)濟負擔方面、透析充分性方面均無統(tǒng)計學差異。見表1。

表1 肌少癥組與無肌少癥組一般資料比較〔M(Q1,Q3)〕

2.2兩組實驗室指標及人體測量指標比較 肌少癥組血清前白蛋白(P<0.01)、透析前血肌酐(P<0.01)、BMI(P<0.05)明顯低于無肌少癥組，hs-CRP明顯高于無肌少癥組(P<0.01)。兩組在血紅蛋白、白蛋白、鈣、磷、PTH、尿素氮(BUN)、β2微球蛋白、重碳酸鹽、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、鐵蛋白、同型半胱氨酸、腰臀比等項目上無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 肌少癥組與無肌少癥組實驗室指標及人體測量指標的比較〔M(Q1，Q3〕

2.3肌少癥組肌肉質量及力量特點 肌少癥組骨骼肌量、去脂體重、SMI、HGS均顯著低于無肌少癥組(P<0.01)。見表3。

表3 肌少癥組與無肌少癥組肌肉質量與肌肉力量的比較〔M(Q1，Q3)〕

2.4肌少癥的影響因素分析 首先選擇表1及表2中兩組比較有統(tǒng)計學差異的指標，即年齡、透析齡、合并糖尿病、血前白蛋白、透析前血肌酐、hs-CRP及BMI納入多因素Logistic回歸分析。盡管本研究單因素分析未發(fā)現(xiàn)兩組間性別分布有差異，考慮到以往較多研究認為性別會對肌少癥產(chǎn)生影響，故仍將其納入多因素分析中。最終以是否存在肌少癥為因變量，年齡、性別、透析齡、合并糖尿病、血前白蛋白、透析前血肌酐、hs-CRP、BMI為自變量，多因素Logistic結果顯示：年齡、透析齡、透析前血肌酐是中老年血透患者發(fā)生肌少癥的獨立影響因素。見表4。

表4 中老年血液透析患者發(fā)生肌少癥的影響因素

3 討 論

肌少癥是以骨骼肌含量下降，骨骼肌力量和功能減退為特征的綜合征。早期主要用于描述年齡相關的肌肉組織的逐步下降，近年研究發(fā)現(xiàn)很多慢性疾病如糖尿病、慢性阻塞性疾病、慢性腎臟病(CKD)等均可引起骨骼肌的損耗引起肌少癥的發(fā)生〔3〕。有研究提示肌少癥是很多慢性疾病預后不良的標志，成為關注及干預的靶點，包括CKD患者〔4〕。肌少癥病因及發(fā)病機制較復雜，可能與營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌因素、炎癥反應、代謝紊亂等相關因素有關。中老年透析患者因特殊的病理狀態(tài)，成為肌少癥的高發(fā)群體。本研究結果顯示：肌少癥在中老年透析患者中的發(fā)生率為39.2%，發(fā)病年齡年輕化，有9例低于60歲。

目前肌少癥尚無統(tǒng)一的診斷標準〔2,5,6〕，不同的研究按照不同的標準結果有一定差異，近期研究發(fā)現(xiàn)非透析的CKD患者中肌少癥的發(fā)生率在11.9%～28.7%〔7〕。特別是在終末期腎病患者中，尿毒癥引起的厭食癥、酸中毒、貧血、慢性炎癥、激素紊亂可導致蛋白質吸收受損和肌肉萎縮加重，肌少癥發(fā)生率可以高達49.4%〔8〕，明顯提高死亡率。本研究采用亞洲肌少癥工作組診斷標準評估中老年透析人群肌少癥的發(fā)生率為39.2%，與既往的研究〔7，8〕類似。這也說明肌少癥在CKD患者中發(fā)生率高，尤其在透析人群中更常見，呈年輕化態(tài)勢。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡、透析齡增長，肌少癥發(fā)生的風險明顯升高，且是肌少癥的獨立危險因素。既往亦有研究表明，透析齡長是血透患者發(fā)生肌少癥的獨立危險因素，與肌肉質量指數(shù)、握力呈負相關〔9,10〕。尿毒癥患者隨著年齡增長，透析時間延長，長期處于慢性炎癥，內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，并發(fā)癥、合并疾病增多，普遍存在運動量減少、食欲減退，這可能是肌少癥發(fā)生的重要原因。

本研究未發(fā)現(xiàn)不同性別之間肌少癥發(fā)生率的差異，可能與納入部分患者年齡較輕有關。既往有研究認為男性較女性更易患肌少癥，因為睪酮能促進骨骼肌合成代謝，而中老年男性睪酮水平降低導致肌蛋白合成減少〔11〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，女性雌激素水平與肌肉力量強度改變和力量產(chǎn)生有關，而女性CKD患者在早期即有雌二醇缺乏，故女性患者肌肉萎縮比男性早〔12〕，盡管既往有研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者肌少癥發(fā)生率明顯增高〔13〕，本研究未發(fā)現(xiàn)兩組合并糖尿病患者的比例有明顯差異，可能與樣本量、使用不同診斷標準有關。微炎癥狀態(tài)在透析患者中較為常見，但是否與肌少癥的發(fā)生發(fā)展相關尚有一定的爭議〔14～16〕。

中老年血透患者蛋白-能量消耗相當普遍〔17〕，肌肉是人體蛋白質儲備場所，營養(yǎng)不良時通過增加肌肉分解，為其他重要組織的蛋白質合成輸送氨基酸。尿毒癥常用營養(yǎng)指標包括BMI、血清白蛋白、前白蛋白，膽固醇，轉鐵蛋白，肌酐等。BMI是臨床運用最廣且容易實現(xiàn)的體重指標，高BMI的保護作用與高質量的肌肉組織有關〔18〕。白蛋白是臨床常用的評估蛋白-能量消耗的指標，但其受炎癥、液體狀態(tài)等多因素影響，前白蛋白因半衰期短、敏感度高，被認為更合適。肌酐是人體肌肉代謝的產(chǎn)物，尿毒癥患者血肌酐與體內(nèi)肌肉總量及營養(yǎng)狀態(tài)關系密切。營養(yǎng)不良在肌少癥發(fā)生發(fā)展中起到很大作用，故對中老年透析患者進行定期營養(yǎng)監(jiān)測和干預，對預防肌少癥的發(fā)生有重要意義。

本研究為單中心橫斷面研究，樣本量相對較少，而影響肌肉質量及力量的因素還有很多，如飲食，鍛煉程度，社會心理因素等。因此，本研究僅收集和分析較有代表性意義的相關影響因素，仍缺乏更多相關數(shù)據(jù)，可能需要設計更為嚴謹?shù)呐R床研究才能更全面評估透析患者肌少癥的患病特點。

綜上所述，中老年透析患者是肌少癥的高危人群，與年齡、透析齡、透析前血肌酐密切相關。在臨床工作中，臨床醫(yī)師需要加強對該疾病的認識、預防及治療，尤其對于透析時間長的老年患者予以一定的營養(yǎng)支持、體力活動、阻力鍛煉，可預防及延緩肌少癥的發(fā)生發(fā)展。