萬小波 李靜波 劉祁廣 (柳州市中醫(yī)醫(yī)院眼科，廣西 柳州 545001)

目前復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重眼外傷、化膿性眼內(nèi)炎、眼內(nèi)腫瘤等疾病的玻璃體手術(shù)中聯(lián)合硅油填充對封閉視網(wǎng)膜裂孔、復(fù)位視網(wǎng)膜、恢復(fù)視功能方面仍然具有明顯的優(yōu)勢〔1〕。由于眼組織的生物作用關(guān)系，填充在眼內(nèi)的硅油一定時間后常常會發(fā)生乳化，也會帶來許多并發(fā)癥〔2〕，如并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、角膜內(nèi)皮失代償、帶狀角膜變性等。程鶴等〔3〕發(fā)現(xiàn)硅油長時間眼內(nèi)填充可以使視網(wǎng)膜發(fā)生變性樣改變，出現(xiàn)視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)溶解、斷裂等。楊海軍等〔4〕認(rèn)為視網(wǎng)膜平復(fù)維持3～6個月是硅油取出的最佳時期。

硅油取出方式較多，根據(jù)切口位置，有經(jīng)瞳孔從角膜隧道和經(jīng)睫狀體平坦部之分；根據(jù)切口口徑，有20G、23G和25G之分；根據(jù)術(shù)畢切口的處理方式，有縫合和免縫合之分；根據(jù)抽吸方法，有主動吸引和被動灌注之分〔5〕。經(jīng)瞳孔從角膜隧道常用于晶體囊膜不完整病例，有局限性，并且有一定角膜內(nèi)皮損傷。出于高效、簡單、經(jīng)濟(jì)目的，目前較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用經(jīng)鞏膜扁平部20G切口取出硅油，但這種方式存在缺點：如手術(shù)需剪開結(jié)膜、結(jié)膜及鞏膜切口較大、切口缺乏微套管保護(hù)、取油針管需反復(fù)經(jīng)切口進(jìn)出玻璃體腔等，容易牽拉切口附近周邊視網(wǎng)膜而出現(xiàn)醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔及視網(wǎng)膜再脫離并發(fā)癥。近年隨著23G、25G玻璃體切割手術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，為了規(guī)避20G平坦部切口取油術(shù)切口大、損傷大、切口缺乏微導(dǎo)管保護(hù)等缺點，許多臨床醫(yī)生采用23G、25G玻璃體切割系統(tǒng)進(jìn)行硅油主動取出方式，但是臨床應(yīng)用中其也存在23G、25G手術(shù)套包耗材成本高、取油效率降低及機(jī)器主動高負(fù)壓取油容易引起眼球塌陷等缺點〔6〕。因此，本研究使用聚乙烯輸液管套入5 ml注射器，使用剪刀截取一部分，聚乙烯管約露出3 mm長度，垂直于鞏膜表面扣置于顳上方23G鞏膜穿刺微套管上，手力拉注射器活塞手柄產(chǎn)生負(fù)壓，取出硅油，取材簡單、手術(shù)效果良好。

1 對象和方法

1.1對象 2016年1月至2018年1月在柳州市中醫(yī)醫(yī)院已行玻璃體切除聯(lián)合輕硅油填充術(shù)后3～6個月的患者，患眼術(shù)后眼內(nèi)安靜無炎性反應(yīng)、視網(wǎng)膜平復(fù)、裂孔封閉良好，130例130眼納入本研究。其中男73例73只眼，女57例57只眼。年齡60～75歲，平均(65.6±15.7)歲。手術(shù)前均行最佳矯正視力(LogMAR BCVA)、眼壓、裂隙燈顯微鏡、間接檢眼鏡及AB型超聲檢查。排除術(shù)前合并眼部青光眼、視網(wǎng)膜脫離再發(fā)、脈絡(luò)膜出血與脫離者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為手力提拉取油組和玻璃體切割機(jī)系統(tǒng)取油組各65眼。見表1。兩組均由同一醫(yī)生完成23G硅油取出術(shù)。

1.2方法 兩組患眼術(shù)前充分散大瞳孔，0.75%羅哌卡因2.5 ml行球后阻滯麻醉，根據(jù)病情需聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，先予白內(nèi)障超聲乳化摘除及人工晶體植入術(shù)，接著再行硅油取出，分別于術(shù)眼的顳下、顳上象限，距角膜緣3.5～4.0 mm 處，Alcon23G穿刺刀垂直鞏膜刺入玻璃體腔，拔出穿刺刀，留置套管。顳下方放置灌注管，連接乳酸林格液灌注瓶，設(shè)置Alcon公司Constellation玻璃體切割機(jī)灌注壓30 mmHg。(1)手力提拉取油組，將事先準(zhǔn)備好的聚乙烯管(可從輸液管取)套入5 ml的注射器，使用剪刀截取一部分，聚乙烯管約露出3 mm長度，截取時務(wù)必使管子截取面光滑平整，保證氣密性及避免不必要的結(jié)膜創(chuàng)傷。將套好聚乙烯的注射器垂直于鞏膜表面扣置于顳上方鞏膜穿刺套管的“帽子”上，手力提拉注射器活塞手柄產(chǎn)生負(fù)壓，抽吸硅油時切記根據(jù)手指感受負(fù)荷變化及時放松提拉，避免抽吸到灌注液時突然負(fù)荷消失時仍然使用大提拉力造成眼內(nèi)壓突然劇降，導(dǎo)致眼球塌陷，產(chǎn)生視網(wǎng)膜再脫離、脈絡(luò)膜脫離、甚至爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血。持續(xù)抽吸，當(dāng)在瞳孔區(qū)觀察到油液交界面時，調(diào)整鞏膜穿刺口位置，保證硅油被順暢吸出，減少突然抽吸灌注液造成眼壓突然變化。當(dāng)見到灌注液呈線狀涌出，玻璃體腔無明顯油滴漂浮，表明硅油取出干凈。(2)23G玻璃體切割機(jī)系統(tǒng)取油組，使用Alcon公司的Constellation 型23G 玻璃體切除手術(shù)系統(tǒng)抽吸硅油(負(fù)壓設(shè)置于-500 mmHg)，至顯微鏡下玻璃體內(nèi)未見明顯硅油小滴時停止。(3)分別記錄患眼從抽油到硅油抽取完畢時間，使用8-0愛惜康合成可吸收外科縫線縫合鞏膜切口和球結(jié)膜切口，妥布霉素/地塞米松眼膏封眼后結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 取油時間；患眼術(shù)前、術(shù)后1 d、1 w、1個月平均眼壓；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(包括視網(wǎng)膜再脫離、硅油殘留、爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、一過性低眼壓、玻璃體積血、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的總發(fā)生率)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組觀察指標(biāo)對比 兩組平均抽取硅油時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。兩組術(shù)后1 d、1 w、1個月眼壓差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2并發(fā)癥比較 手力提拉取油組術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜再脫離1例，硅油殘留5例，脈絡(luò)膜脫離1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.769 2%；玻切機(jī)抽油組術(shù)后并發(fā)視網(wǎng)膜再脫離4例，硅油殘留5例，爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血1例，脈絡(luò)膜脫離1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.692 3%；兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.278 7，P=0.038 6)。患眼均無一過性低眼壓〔7〕、玻璃體積血、眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離等并發(fā)癥。

3 討 論

硅油自1962年開始作為眼內(nèi)填充物在手術(shù)中運用以來〔8〕，盡管隨著玻璃體手術(shù)不斷演化和進(jìn)步，越來越多玻璃體手術(shù)的眼內(nèi)填充物使用惰性氣體(C3F8)或過濾空氣取代硅油，但對復(fù)雜視網(wǎng)膜脫離、增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變、復(fù)雜眼外傷、眼內(nèi)腫瘤、眼內(nèi)炎等玻璃體手術(shù)治療，硅油填充仍然不可取代。如果長期眼內(nèi)填充硅油有繼發(fā)性青光眼、并發(fā)性白內(nèi)障、角膜帶狀變性及硅油乳化等〔9，10〕，一般硅油填充眼在3～6個月視網(wǎng)膜平復(fù)情況良好、眼內(nèi)安靜無炎性反應(yīng)并且乳化硅油較少；可選擇取出眼內(nèi)硅油。硅油取出方式需要高效、安全、便捷，并且低耗材費用已形成共識。我們設(shè)計的手力提拉23G硅油取出方法是一種耗材費用很低的方式且安全方式，僅需要截取一次性聚乙烯輸液的小部分套裝在5 ml注射器頭部。在硅油取出時采用術(shù)者手指提拉力來抽吸，術(shù)中能感知抽吸到灌注液時負(fù)荷突然降低而馬上放松手指提拉，避免眼球塌陷造成視網(wǎng)膜再脫離、脈絡(luò)膜出血甚至爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、睫狀體上皮脫離等并發(fā)癥。不建議選取10 ml注射器，一方面10 ml注射器較長，不利于手部提拉并控制手術(shù)中微套管方向；另一方面硅油直接通過微套管抽吸，不需要太大提拉力就能順利抽出5 000黏滯度硅油。

手力提拉23G硅油取出方法與傳統(tǒng)的20G經(jīng)鞏膜平坦部使用留置套管針硅油取出方法比較更具有安全性，其是截取聚乙烯套管扣置于顳上方23G鞏膜穿刺微套管與鞏膜表面的結(jié)膜緊密接觸形成提拉負(fù)壓抽出硅油，不像傳統(tǒng)20G鞏膜平坦部取油方法的留置套管針需要伸入玻璃體腔，在抽油時一旦不慎抽及眼內(nèi)灌注液引起眼球塌陷可能誤傷眼內(nèi)視網(wǎng)膜造成視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)組織出血，同時避免了剪開結(jié)膜并做20G切口，損傷較大，取油時留置管針反復(fù)進(jìn)入眼內(nèi)可能帶來切口附近視網(wǎng)膜撕裂造成復(fù)發(fā)性視網(wǎng)膜脫離的缺點。近年來，Patwardhan等〔11〕在2010年報道了應(yīng)用其行1 000黏滯度的硅油取出。Song等〔12〕和Garodia等〔13〕用一個專門的抽吸系統(tǒng)通過23G玻璃體切割系統(tǒng)抽吸高黏滯度硅油，評估了通過23G玻璃體切割系統(tǒng)取油有效性和安全性。隨著23G和25G微創(chuàng)玻璃體切除系統(tǒng)的日臻普及，玻璃體切割系統(tǒng)微創(chuàng)取油方法減少了傳統(tǒng)20G鞏膜平坦部取油的諸多缺點，逐漸被許多臨床醫(yī)生青睞，但其目前仍面臨難題：①鞏膜穿刺口孔徑小，硅油較難順暢通過，耗時較長；同時，術(shù)中需設(shè)置負(fù)壓值高，誤吸到玻璃體腔中灌注液時未能及時感知而停止抽吸，引起眼球突然塌陷，引起爆發(fā)性脈絡(luò)膜上腔出血、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離〔14，15〕再發(fā)可能。②取油管道昂貴，增加手術(shù)費用，另外設(shè)備尚不配套的醫(yī)療機(jī)構(gòu)難以大范圍開展。

取油手術(shù)目的在避免并發(fā)癥前提下，首先要盡量取凈硅油，減少手術(shù)操作的時間，提高手術(shù)效率〔16～20〕。經(jīng)效果分析手力提拉23G硅油取出方式是高效的和安全的，為硅油眼提供一種高效、安全、簡便、經(jīng)濟(jì)的取油方式。