周先明 疏仁義 李建

(1池州市人民醫(yī)院泌尿外科，安徽 池州 247000；2蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科)

良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科最為常見(jiàn)的疾病之一，多發(fā)于中老年男性，組織學(xué)上表現(xiàn)為前列腺間質(zhì)和腺體的增生，臨床癥狀為尿頻、尿急、尿失禁、排尿困難、排尿滴瀝等〔1〕。臨床主要通過(guò)藥物和手術(shù)治療BPH，但對(duì)于病情較重的患者手術(shù)是效果最好的治療方法，目前電切術(shù)已廣泛應(yīng)用于經(jīng)尿道前列腺的切除，總體治愈率達(dá)到85%～90%，術(shù)后患者排尿癥狀明顯改善，生活質(zhì)量提高，電切術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)點(diǎn)〔2〕。但患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如經(jīng)尿道電切綜合征、術(shù)后尿路感染、尿失禁等。術(shù)后尿路感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，術(shù)后患者免疫功能低下，尤其是老年患者，其泌尿道黏膜防御功能下降，為病原菌的生長(zhǎng)繁殖提供有利環(huán)境〔3〕。術(shù)后尿路感染可分為無(wú)癥狀性菌尿和有癥狀性菌尿，有癥狀性菌尿表現(xiàn)為以膀胱刺激征為主，如尿頻、尿急、尿痛，還可伴有寒戰(zhàn)、高熱，腰部疼痛等，若治療不及時(shí)，可能發(fā)展為頑固性感染，嚴(yán)重影響患者日常生活質(zhì)量。因此，了解BPH老年患者術(shù)后尿路感染情況，加強(qiáng)其防控工作有重要的臨床意義。本研究分析接受電切術(shù)的BPH老年患者術(shù)后尿路感染病原菌分布特點(diǎn)與耐藥性，分析術(shù)后尿路感染的影響因素，并探討常用感染標(biāo)志物在BPH患者術(shù)后尿路感染中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2020年1月行電切術(shù)后發(fā)生尿路感染的BPH患者42例(感染組)，并招募同期無(wú)尿路感染患者42例(無(wú)感染組)。術(shù)后尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：尿沉渣檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)>8個(gè)/高倍視野，細(xì)菌培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)>105/ml。感染組年齡60～79歲，平均年齡(69.29±5.17)歲；體重指數(shù)(23.58±3.42)kg/m2。無(wú)感染組年齡60～80歲，平均年齡(67.92±5.36)歲；體重指數(shù)(24.26±2.85)kg/m2。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：入組患者經(jīng)臨床癥狀、體征和超聲檢查確診，術(shù)后病理檢查證實(shí)為BPH〔5〕；進(jìn)行電切術(shù)治療；年齡≥60歲；依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前合并尿路感染或無(wú)癥狀性菌尿；術(shù)后復(fù)發(fā)二次手術(shù)；伴有膀胱結(jié)石、尿道狹窄等；既往尿道、盆腔手術(shù)史；肝、腎、肺等嚴(yán)重功能不全；先天性免疫疾??；血液疾病；惡性腫瘤；糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等藥物濫用史；精神異常、神志不清者。

1.3尿液病原菌的培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗(yàn) 術(shù)后3 d，收集患者中段尿標(biāo)本進(jìn)行病原菌培養(yǎng)，參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》〔6〕，應(yīng)用全自動(dòng)微生物分析儀分離鑒定患者尿液中細(xì)菌、真菌等微生物。藥敏試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行耐藥性分析。

1.4資料收集 通過(guò)患者病例資料、門(mén)診詢(xún)問(wèn)，收集患者年齡、疾病診斷分級(jí)分期、基礎(chǔ)疾病、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間等。

1.5血清指標(biāo)檢測(cè) 術(shù)后3 d采集患者外周靜脈血，以2 000 r/min離心10 min，分離上層血清標(biāo)本。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素(IL)-6、IL-10含量，酶聯(lián)熒光法檢測(cè)降鈣素原(PCT)含量，試劑盒由上海樊克生物科技有限公司提供。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Z檢驗(yàn)；對(duì)年齡、基礎(chǔ)疾病、圍術(shù)期指標(biāo)等臨床資料進(jìn)行分析，單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析；采用受試者工作特征(ROC)曲線(xiàn)描述術(shù)后3 d血清PCT、IL-6及IL-10水平對(duì)老年BPH患者電切術(shù)后發(fā)生尿路感染的預(yù)測(cè)能力，以曲線(xiàn)下面積(AUC)評(píng)價(jià)其預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC值的比較采用Z檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后尿路感染患者病原菌分布 42例發(fā)生尿路感染者共分離病原菌51株，其中革蘭陰性菌31株(60.78%)〔包括大腸埃希菌13株(25.49%)、肺炎克雷伯菌7株(13.72%)、鮑曼不動(dòng)桿菌4株(7.84%)、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌各3例(5.88%)、奇異變形桿菌1株(1.96%)〕。革蘭陽(yáng)性菌14株(27.45%)〔包括屎腸球菌6株(11.76%)、糞腸球菌5株(9.80%)、金黃色葡萄球菌3株(5.88%)〕。真菌6株(11.76%)〔包括白假絲酵母4株(7.84%)、熱帶假絲酵母2株(3.92%)〕。

2.2主要病原菌耐藥性 選取占比10%以上的病原菌株進(jìn)行耐藥性分析，結(jié)果顯示大腸埃希菌對(duì)阿米卡星、亞胺培南和美洛培南較敏感，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢哌酮、阿米卡星、亞胺培南和美洛培南較敏感，屎腸球菌僅對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，見(jiàn)表1。

表1 主要病原菌耐藥性〔n(%)〕

2.3術(shù)后發(fā)生尿路感染的影響因素 兩組年齡、良性前列腺分度、合并高血壓、吸煙史及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而合并糖尿病、術(shù)前導(dǎo)尿術(shù)、術(shù)后尿管留置時(shí)間、住院時(shí)間及預(yù)防抗菌藥物的應(yīng)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。將表2中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行賦值，如合并糖尿病(無(wú)=0，有=1)、術(shù)前導(dǎo)尿術(shù)(無(wú)=0，有=1)、術(shù)后尿管留置時(shí)間(<6 d=1分，≥6 d=2分)、住院時(shí)間(<7 d=1分，≥7 d=2分)及預(yù)防抗菌藥物的應(yīng)用(無(wú)=0，有=1)，納入Logistic回歸模型，進(jìn)行多因素分析，篩選出BPH患者術(shù)后尿路感染的獨(dú)立影響因素有合并糖尿病、術(shù)后尿管留置時(shí)間(≥7 d)及預(yù)防抗菌藥物應(yīng)用(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組術(shù)后尿路感染單因素分析〔n(%)，n=42〕

表3 患者術(shù)后尿路感染的多因素分析

2.4兩組血清PCT、IL-6及IL-10水平的比較 與無(wú)感染組比較，感染組術(shù)后3 d血清PCT、IL-6及IL-10水平均顯著升高(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組血清PCT、IL-6及IL-10水平比較(n=42)

2.5血清PCT、IL-6及IL-10水平對(duì)患者術(shù)后尿路感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)圖1。

圖1 血清PCT、IL-6聯(lián)合IL-10預(yù)測(cè)BPH患者術(shù)后尿路感染的ROC曲線(xiàn)

血清PCT、IL-6、IL-10及聯(lián)合檢測(cè)的AUC分別為0.893(95%CI為0.770～0.965)、0.867(95%CI為0.712～0.951)、0.832(95%CI為0.712～0.951)及0.981(95%CI為0.960～1.000)，臨界值分別為0.98 μg/L、21.32 pg/ml和16.98 pg/L；聯(lián)合檢測(cè)AUC值與單項(xiàng)檢測(cè)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(ZPCT=2.083，P=0.037；ZIL-6=2.338，P=0.019；ZIL-10=2.600，P=0.009)。

3 討 論

老年BPH患者大多合并有一種或多種基礎(chǔ)疾病，自身免疫能力低下，術(shù)后極易并發(fā)尿路感染，十分不利于患者恢復(fù)，增加患者身心痛苦。近年來(lái)，文獻(xiàn)報(bào)道電切術(shù)后尿路感染的發(fā)生率呈明顯的下降趨勢(shì)〔7〕，這與患者自身疾病意識(shí)的加強(qiáng)、醫(yī)療環(huán)境與設(shè)備的改善、手術(shù)操作規(guī)范的提高等密切相關(guān)。合并有糖尿病患者機(jī)體全身防御機(jī)制存在明顯缺陷，特別是先天性免疫功能和多形中性粒細(xì)胞功能?chē)?yán)重降低，同時(shí)糖尿病患者往往伴有周?chē)窠?jīng)病變，膀胱失去周?chē)窠?jīng)的營(yíng)養(yǎng)支配容易誘發(fā)神經(jīng)源性膀胱，導(dǎo)致殘余尿，從而為病菌生長(zhǎng)提供營(yíng)養(yǎng)條件〔8〕。另外，糖尿病患者尿液中葡萄糖含量較高，進(jìn)一步促進(jìn)病菌的入侵、生長(zhǎng)及繁殖，最終誘發(fā)尿路感染〔9〕。院內(nèi)尿路感染的最重要誘發(fā)因素是導(dǎo)尿管插入，如果集合管或引流袋受到污染，病原菌極容易侵入膀胱〔10〕。因此，術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)尿管管理并縮短尿管留置時(shí)間十分重要?？紤]到術(shù)后尿路感染發(fā)生的可能性，手術(shù)前后可預(yù)防性、合理應(yīng)用抗菌藥物。

關(guān)于術(shù)后尿路感染的病原菌分析方面，感染患者病原菌中革蘭陰性菌占主導(dǎo)地位，少數(shù)患者為真菌感染，與文獻(xiàn)報(bào)道一致〔11〕。革蘭陰性菌中又以大腸埃希菌多見(jiàn)，提示患者存在飲食和排泄污染，建議臨床加強(qiáng)患者飲食和排泄衛(wèi)生的宣教與指導(dǎo)。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，革蘭陰性菌對(duì)哌拉西林耐藥性較高，而對(duì)阿米卡星、美洛培南及亞胺培南較敏感，可作為首選的治療藥物；革蘭陽(yáng)性菌對(duì)慶大霉素、青霉素及紅霉素耐藥性較高，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，但萬(wàn)古霉素具有一定的腎臟毒性，應(yīng)用過(guò)程中需監(jiān)測(cè)患者腎功能情況，嚴(yán)格把控藥物用量。

術(shù)后尿路感染是病原菌入侵后，機(jī)體產(chǎn)生炎癥免疫反應(yīng)的表現(xiàn)。PCT是降鈣素的前體物質(zhì)，由甲狀腺C細(xì)胞產(chǎn)生；正常生理狀況下，血清PCT含量低于0.05 μg/L，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)感染時(shí)會(huì)異常升高，且其水平與感染程度密切相關(guān)〔12〕。IL-6是介導(dǎo)急性炎癥反應(yīng)的重要炎性因子，可自發(fā)生成，也可介導(dǎo)腫瘤壞死因子α生成。IL-6可作用于不同組織細(xì)胞，如誘導(dǎo)B細(xì)胞增殖和分化、活化自然殺傷(NK)細(xì)胞和T 細(xì)胞等，參與不同的生物學(xué)過(guò)程(急性期反應(yīng)、刺激造血及免疫調(diào)節(jié)等)〔13〕。IL-10是T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞及單核巨噬細(xì)胞等分泌的抗炎因子，具有強(qiáng)效的免疫抑制活性，當(dāng)機(jī)體處于感染狀態(tài)時(shí)，其水平可明顯升高，產(chǎn)生抗炎作用的同時(shí)還對(duì)機(jī)體免疫功能產(chǎn)生抑制作用〔14〕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后發(fā)生尿路感染的患者血清PCT、IL-6及IL-10水平明顯高于無(wú)尿路感染者，與文獻(xiàn)報(bào)道相符〔15〕。進(jìn)一步ROC曲線(xiàn)分析顯示，血清PCT、IL-6及IL-10水平對(duì)于患者術(shù)后發(fā)生尿路感染有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值，且聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單項(xiàng)檢測(cè)，表明血清PCT、IL-6及IL-10可作為潛在的血清標(biāo)志物，用于老年患者電切術(shù)后尿路感染的預(yù)測(cè)。

綜上所述，BPH老年患者電切術(shù)后尿路感染的病原菌以革蘭陰性菌為主，耐藥現(xiàn)象嚴(yán)重，臨床應(yīng)結(jié)合患者病情和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行綜合性藥物干預(yù)；同時(shí)提高基礎(chǔ)疾病治療、加強(qiáng)尿管管理及預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，以降低術(shù)后尿路感染發(fā)生率；患者術(shù)后可監(jiān)測(cè)其血清PCT、IL-6及IL-10水平，以便早期篩查術(shù)后發(fā)生尿路感染風(fēng)險(xiǎn)高的患者，積極展開(kāi)相關(guān)管理，幫助患者恢復(fù)健康。但本研究?jī)H為單中心研究，納入病例數(shù)較少，后續(xù)將展開(kāi)多中心、大樣本研究進(jìn)行驗(yàn)證，并觀察患者術(shù)后血清PCT、IL-6及IL-10的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，為BPH老年患者電切術(shù)后尿路感染的診斷與治療提供有力依據(jù)。