王如鳳 王如先

(1遵義市第一人民醫(yī)院 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，貴州 遵義 563000；2遵義市紅花崗區(qū)深溪鎮(zhèn)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)

肺動脈高壓(PH)是室間隔缺損(VSD)的常見并發(fā)癥，發(fā)生后可能會增加心肌應(yīng)激性，影響心肌儲備能力，增加預(yù)后風(fēng)險〔1〕。手術(shù)是治療VSD的有效手段，可修補缺損部位，恢復(fù)心功能，但受PH影響，部分患者手術(shù)及麻醉耐受性差，不利于手術(shù)的順利實施〔2〕。全憑靜脈麻醉(TIVA)是各類手術(shù)常用的麻醉方式，有較好的麻醉效果，可滿足手術(shù)需求，但術(shù)中大量使用阿片類藥物可能會引發(fā)胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制等并發(fā)癥，加劇患者身心負(fù)擔(dān)，應(yīng)用存有局限〔3〕。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種胸壁外神經(jīng)阻滯方式，在背闊肌與前鋸肌間隙注入一定量的局麻藥物，以達到阻滯T2～9肋間神經(jīng)外支目的，繼而發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果〔4〕。目前，超聲引導(dǎo)下SAPB已廣泛用于胸外科手術(shù)中，且有研究證實其與全麻聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全麻單一應(yīng)用〔5〕。但目前超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA在VSD合并PH應(yīng)用效果的相關(guān)研究較少，本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA在老年VSD合并PH手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析遵義市第一人民醫(yī)院2017年6月至2020年6月完成手術(shù)治療的80例老年VSD合并PH患者資料，根據(jù)麻醉方式分為TIVA組(46例)、復(fù)合組(34例)。TIVA組男24例，女22例；年齡62～74歲，平均(68.65±1.75)歲；體重指數(shù)(BMI)17.4～24.8 kg/m2，平均(21.12±1.01)kg/m2。復(fù)合組男18例，女16例；年齡61～75歲，平均(67.89±1.85)歲；BMI 17.2～24.9 kg/m2，平均(21.08±0.97)kg/m2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可對比性。本研究患者麻醉資料、病歷資料等均完整。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)〔6〕中VSD合并PH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)超聲心動圖檢查確診；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)〔7〕分級Ⅱ～Ⅲ級；均接受心臟VSD開胸修補術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；肝、腎功能異常；合并感染性疾??；合并免疫系統(tǒng)疾病。

1.3方法

1.3.1TIVA組 于患者入手術(shù)室實施生命體征監(jiān)測、開放靜脈通道，于局麻下穿刺右側(cè)頸靜脈，穿刺成功后靜脈滴注曲前列尼爾〔兆科藥業(yè)(合肥)有限公司，生產(chǎn)批號：20170413，規(guī)格：20 mg〕10～50 mg/(kg·min)控制肺動脈壓，維持動脈導(dǎo)管至體外循環(huán)開始持續(xù)給藥；實施麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注入咪達唑侖(HEXAL AG，H20160399，規(guī)格:5 mg)0.1 mg/kg、舒芬太尼(Eurocept BV,H20150126，規(guī)格：75 μg)1 μg/kg、依托咪酯(B.Braun Melsungen AG，H20160234，規(guī)格：20 mg)0.3 mg/kg、順阿曲庫銨(Aspen Pharma Trading Limited，H20181157，規(guī)格：5 mg)0.2 mg/kg，誘導(dǎo)成功后置入雙腔支氣管，聽診后用纖支鏡觀察插管位置；確保肺可正常通氣后，固定導(dǎo)管，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)〔呼吸潮氣量(8～10 ml/kg)、麻醉深度(45～55)、呼氣末二氧化碳濃度(35±5)mmHg〕；術(shù)中舒芬太尼追加劑量根據(jù)麻醉深度調(diào)節(jié)，并適當(dāng)予以丙泊酚(B.Braun Melsungen AG，H20140311，規(guī)格：50 ml)靜脈滴注；待體外循環(huán)ACT達480 s即可轉(zhuǎn)機，轉(zhuǎn)機期間注意控制麻醉深度；體外循環(huán)復(fù)溫時，予以多巴胺(上海禾豐制藥，生產(chǎn)批號：20170514，規(guī)格：20 mg)0.006 mg/(kg·min)、硝酸甘油(河北醫(yī)科大學(xué)制藥廠，生產(chǎn)批號：20170517，規(guī)格：0.5 mg)0.002 mg/(kg·min)泵注；術(shù)后用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，將舒芬太尼2 μg/kg、昂丹司瓊(蓬萊諾康藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20170415，規(guī)格：8 mg)0.4 mg/kg、凱紛(北京泰德制藥，生產(chǎn)批號：20170326，規(guī)格：50 mg)2 mg/kg、右美托咪定(江蘇華泰晨光藥業(yè)，生產(chǎn)批號：20170423，規(guī)格：0.1 mg)0.002 mg/kg與生理鹽水調(diào)配成100 ml溶液持續(xù)泵注，背景劑量為2 ml/kg，時間為20 min，單次追加劑量為2.5 ml。

1.3.2復(fù)合組 超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA：于患者入手術(shù)室取其仰臥位，用江蘇恒瑞B(yǎng)超機探測其腋中線第5肋間隙并做好相應(yīng)標(biāo)記，然后在標(biāo)記位置處用探頭探查背闊肌、前鋸肌、肋間肌等位置；探查結(jié)束，在淺表背闊肌、前鋸肌位置處固定超聲探頭，以平面內(nèi)進針方式用超聲引導(dǎo)穿刺針進行穿刺，觀察針尖至背闊肌與前鋸肌間隙時，回抽無血、無氣則注入0.5%羅哌卡因(海南斯達制藥，生產(chǎn)批號：20170512，規(guī)格：20 ml)1 ml進行預(yù)試驗，確認(rèn)超聲可見梭形液性暗區(qū)，且回抽無血、無氣后，再注入0.5羅哌卡因19 ml；30 min后測定阻滯效果，阻滯滿意則實施TIVA，TIVA麻醉藥物與方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛、肺動脈壓調(diào)控方式均與TIVA組相同。

1.4觀察指標(biāo) (1)舒芬太尼用量：記錄兩組術(shù)中、術(shù)后24 h舒芬太尼用量。(2)炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)：于麻醉誘導(dǎo)前5 min(T0)、體外循環(huán)轉(zhuǎn)機前5 min(T1)、術(shù)畢(T3)抽取患者頸靜脈血4 ml，以4 000 r/min離心10 min，采取血清用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定兩組白細胞介素(IL)-6、IL-10、皮質(zhì)醇(COR)、腎上腺素(EPI)水平。(3)并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后24 h呼吸抑制(患者呼吸突然快、淺，且表情痛苦)、低氧血癥〔動脈血氧分壓(PaO2)<83 mmHg〕等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗、t檢驗、一般線性重復(fù)度量檢驗及χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組舒芬太尼用量比較 復(fù)合組術(shù)中、術(shù)后24 h舒芬太尼用量少于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表1。

表1 兩組舒芬太尼用量比較

2.2兩組炎癥反應(yīng)比較 兩組T1、T2時點IL-6水平均高于T0時點，IL-10水平低于T0時點，且復(fù)合組T1、T2時點IL-6水平低于TIVA組、IL-10水平高于TIVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)比較

2.3兩組應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組T1、T2時點COR、EPI水平均高于T0時點，且復(fù)合組T1、T2時點COR、EPI水平水平低于TIVA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4兩組術(shù)后24 h并發(fā)癥比較 復(fù)合組術(shù)后24 h僅發(fā)生1例呼吸抑制，總發(fā)生率為2.94%(1/34)；TIVA組術(shù)后24 h發(fā)生4例呼吸抑制、4例低氧血癥，總發(fā)生率為17.39%(8/46)；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.089，P=0.043)。

3 討 論

心臟VSD開胸修補術(shù)作為有效的外科手術(shù)可于直視下修補缺損，促進患者心功能恢復(fù)，但手術(shù)對機體損傷較大，手術(shù)刺激可能會引發(fā)炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，損傷腦、肺等多器官系統(tǒng)，增加預(yù)后風(fēng)險〔8〕。研究顯示，胸外科手術(shù)中選擇有效麻醉方式對減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，促進患者快速康復(fù)意義〔9〕。

目前，外科手術(shù)麻醉方式多選用以阿片類藥物為主的TIVA，該麻醉方式雖可達到手術(shù)要求，保障手術(shù)的實施，但術(shù)中、術(shù)后過多地應(yīng)用阿片類藥物可能會引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于患者早期康復(fù)〔10〕。隨著多模式麻醉理念的發(fā)展，現(xiàn)臨床多將TIVA與其他不同機制麻醉方式復(fù)合應(yīng)用，以減少阿片類藥物用量，同時發(fā)揮更好的鎮(zhèn)痛效果〔11〕。超聲引導(dǎo)下SAPB是一種胸壁阻滯技術(shù)，該技術(shù)是在前鋸肌平面位置筋膜間隙注入局麻藥，以阻滯胸長神經(jīng)、肋間神經(jīng)等，繼而減輕胸壁位置疼痛感〔12〕。研究顯示，相比椎板阻滯、胸段硬膜外阻滯等胸壁阻滯方式，超聲引導(dǎo)下SAPB具有適應(yīng)范圍廣、成功率高、血管損傷風(fēng)險小等優(yōu)勢，利于胸科手術(shù)推廣應(yīng)用〔13〕。宗雨等〔14〕研究將超聲引導(dǎo)下SAPB用于胸腔鏡下肺葉切除術(shù)中，結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下SAPB可減少術(shù)中嗎啡用量，利于減輕術(shù)后早期疼痛，且安全性好。結(jié)合上述猜測，超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA用于老年VSD合并PH患者開胸修補術(shù)中可減少阿片類藥物舒芬太尼用量。本研究結(jié)果提示老年VSD合并PH患者術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA較單用TIVA利于減少舒芬太尼用量，證實上述猜測。

應(yīng)激反應(yīng)是機體特異性防御反應(yīng)，在創(chuàng)傷或手術(shù)刺激下，全身各系統(tǒng)會釋放神經(jīng)遞質(zhì)以對抗應(yīng)激原，但研究發(fā)現(xiàn)，過度應(yīng)激反應(yīng)會刺激IL-6、IL-2等炎癥因子釋放，且會抑制抗炎因子IL-10生成，增強炎癥反應(yīng)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征〔15〕。另有研究表明，細胞因子可調(diào)節(jié)應(yīng)激產(chǎn)物釋放量，且炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)存在一定關(guān)系〔16〕。COR、EPI是評估機體應(yīng)激反應(yīng)敏感性指標(biāo)，二者表達增加多提示應(yīng)激反應(yīng)高強度〔17〕。本研究結(jié)果提示老年VSD合并PH患者術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA利于減輕炎癥及應(yīng)激反應(yīng)。分析原因在于，超聲引導(dǎo)下SAPB在前鋸肌平面注入的局麻藥物可覆蓋手術(shù)切口范圍，術(shù)中行手術(shù)切口時可預(yù)防機體過度應(yīng)激反應(yīng)，避免全身炎癥反應(yīng)，且SAPB阻滯作用持久，可提供持久鎮(zhèn)痛，繼而可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)〔18〕。在并發(fā)癥方面，提示兩種麻醉方式聯(lián)合應(yīng)用可減少并發(fā)癥的發(fā)生，這一結(jié)果可能與舒芬太尼用量減少有關(guān)。

綜上，老年VSD合并PH患者術(shù)中采用超聲引導(dǎo)下SAPB復(fù)合TIVA較單用TIVA利于減少術(shù)中舒芬太尼用量，減輕患者圍術(shù)期炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，且在一定程度上可減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全可靠。