王卡 田毅 侯春燕 魏曉 蘇定勝 (中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院麻醉科，海南 ?？?570208)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)是手術(shù)及麻醉后常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥之一，常見(jiàn)于心胸外科和骨科手術(shù)之后的老年患者，可表現(xiàn)為記憶能力減退、判斷能力降低甚至人格改變等，不利于患者術(shù)后恢復(fù)〔1～3〕。右美托咪定是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，不僅具有鎮(zhèn)靜、輔助鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗炎、抗交感及較輕的呼吸抑制作用，對(duì)于認(rèn)知也有保護(hù)作用功能〔4〕。研究指出右美托咪定能夠有效預(yù)防麻醉藥引起的手術(shù)譫妄〔5〕。而雌激素是一種抗氧化劑，可與人腦海馬組織的雌激素受體結(jié)合，通過(guò)誘導(dǎo)抗炎蛋白的表達(dá)進(jìn)而抑制神經(jīng)微管蛋白磷酸化來(lái)調(diào)節(jié)海馬神經(jīng)元的形態(tài)，而海馬是長(zhǎng)期記憶形成及儲(chǔ)存的重要組織，研究也指出女性在更年期后注意力和記憶功能明顯下降〔6～8〕。本研究旨在分析右美托咪定對(duì)老年男性胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后早期認(rèn)知障礙的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇2017 年3月至2020年3月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院擇期全麻下行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年患者84 例，按照隨機(jī)數(shù)表法分為右美托咪定組和生理鹽水組各42例。右美托咪定組年齡62～81歲，平均(71.85±5.43)歲；生理鹽水組年齡63～82歲，平均(72.64±5.68)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床上確診為肺癌；②均行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)；③年齡≥60歲；④男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①右美托咪定或麻醉藥物過(guò)敏者；②合并凝血功能障礙、心功能不全等手術(shù)禁忌證；③精神疾病或服用相應(yīng)藥物史；④肺通氣功能障礙或胸腔粘連；⑤胸腔鏡手術(shù)失敗而選擇開(kāi)胸手術(shù)；⑥患者臨床資料不完整。兩組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)，且患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2方法 所有患者采用全身麻醉，入室后開(kāi)放靜脈通道，麻醉前常規(guī)行心電圖、心率、指脈血氧飽和度和有創(chuàng)血壓檢測(cè)。全麻誘導(dǎo)前右美托咪定組10 min內(nèi)靜脈泵入0.8 μg/kg右美托咪定，隨后以0.5 μg/(kg·h)維持泵注；生理鹽水組靜脈泵等量生理鹽水。使用丙泊酚(2.0～2.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.3 μg/ kg)與羅庫(kù)溴銨(0.6 mg/kg)誘導(dǎo)全身麻醉。放置氣管插管后，應(yīng)用七氟烷2%～3%、瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)和丙泊酚4～5 mg/(kg·h)靜脈泵入來(lái)維持麻醉，麻醉期間維持腦電雙頻指數(shù)在45～60。單肺通氣期間使用壓力控制通氣對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣，控制氣道峰值壓力<25 cmH2O，保持維持潮氣末CO2分壓在37～45 mmHg。

1.3評(píng)估指標(biāo) 術(shù)前1 d、術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d記錄兩組簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知量表(MoCA)及意識(shí)模糊評(píng)估表(CAM)，其中MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高為30分，28～30分為正常，24～27分為輕度POCD；19～23分為中度POCD；0～18分為重度POCD，記錄兩組發(fā)生POCD例數(shù)。記錄手術(shù)期間不良事件，如藥物過(guò)敏反應(yīng)、心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、高血壓及低氧血癥等。記錄術(shù)后患者活動(dòng)狀態(tài)及靜息狀態(tài)1 d及3 d視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分；VAS評(píng)分0～10分，得分越高顯示疼痛程度越高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組MMSE、MoCA及CAM評(píng)分比較 術(shù)前兩組MMSE、MoCA及CAM評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6 h，右美托咪定組MMSE評(píng)分明顯高于生理鹽水組(P<0.05)；術(shù)后6 h和1 d，右美托咪定組MoCA評(píng)分明顯高于生理鹽水組(P<0.05)，而術(shù)后兩組CAM評(píng)分在術(shù)后6 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d及術(shù)后7 d均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組POCD及不良反應(yīng)比較 右美托咪定組POCD發(fā)生率明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，而術(shù)后兩組各項(xiàng)不反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組POCD及不良反應(yīng)發(fā)生率比較(n,n=42)

2.3兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較 右美托咪定組術(shù)后1 d活動(dòng)狀態(tài)、術(shù)后3 d靜息及活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分明顯低于生理鹽水組(P<0.05)，而術(shù)后1 d靜息狀態(tài)下兩組VAS評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較分，n=42)

3 討 論

POCD與患者認(rèn)知功能和生活質(zhì)量的改變有關(guān)，研究指出其可能導(dǎo)致術(shù)后3～5年內(nèi)麻醉和手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加〔9〕。其主要特點(diǎn)是記憶和執(zhí)行功能下降，但沒(méi)有明顯注意力缺陷，其在術(shù)后7 d內(nèi)發(fā)病率較高，并持續(xù)數(shù)年〔10〕，因此本研究對(duì)患者手術(shù)后7 d內(nèi)POCD的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估。雖然衰老、遺傳和先前存在的認(rèn)知障礙與POCD的發(fā)生密切相關(guān)〔11，12〕，但研究指出體外循環(huán)技術(shù)和麻醉也是其發(fā)生的危險(xiǎn)因素〔13〕，因此麻醉方式及圍術(shù)期管理對(duì)降低POCD的發(fā)病率至關(guān)重要。單肺通氣是胸外科最常見(jiàn)的通氣方式之一，據(jù)報(bào)道會(huì)影響術(shù)后認(rèn)知功能，主要是因?yàn)槠鋾?huì)引起器官缺血再灌注損傷，血清白細(xì)胞介素、腫瘤壞死因子等炎癥因子表達(dá)水平升高，激活單核細(xì)胞和補(bǔ)體系統(tǒng)，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，這會(huì)進(jìn)一步加重腦損傷和POCD〔14～16〕。

右美托咪定是一種高度選擇性的α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，通過(guò)作用與中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)α-2腎上腺素能受體的不同亞型，不僅具有抗焦慮作用，還可以減少炎癥應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和鎮(zhèn)痛的作用〔5，17〕。研究表明右美托咪定可通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)來(lái)調(diào)節(jié)腦代謝水平〔4〕。本研究結(jié)果表明右美托美定能夠降低行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年男性患者圍術(shù)期POCD發(fā)生率，證實(shí)其可有效預(yù)防術(shù)后認(rèn)知障礙。

實(shí)際上低氧血癥是POCD的高危因素之一，既往研究指出單肺通氣極易引發(fā)低氧血癥，進(jìn)而導(dǎo)致POCD的發(fā)生率明顯增加，而術(shù)中乳酸水平升高和血氧飽和度降低則與POCD的發(fā)生密切相關(guān)〔18〕。研究指出疼痛是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，有效的鎮(zhèn)痛不僅可以減輕中樞炎癥反應(yīng)，還有利于術(shù)后患者的康復(fù)〔19〕。本研究術(shù)中通過(guò)維持正常麻醉深度，根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整給藥劑量，維持腦電雙頻指數(shù)在45～60，兩組麻醉效果滿意，但右美托咪定組術(shù)后1 d活動(dòng)狀態(tài)、術(shù)后3 d靜息及活動(dòng)狀態(tài)VAS評(píng)分均明顯低于生理鹽水組，這可能是因?yàn)橛颐劳羞涠勺饔糜诩顾韬屯庵堞?2受體來(lái)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用〔20〕，可能也是右美托咪定組POCD發(fā)生率較低的原因。本研究結(jié)果說(shuō)明術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定可在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)改善MMSE評(píng)分。先前研究指出對(duì)于文化程度較高和中度認(rèn)知障礙患者，MMSE評(píng)分的敏感性和特異性顯著降低，但MoCA在真陽(yáng)性檢測(cè)方面表現(xiàn)良好，但在真陰性檢測(cè)方面不夠精確〔21〕，這可能也是本研究?jī)山MMMSE和MoCA術(shù)后結(jié)果不完全一致的原因。

本研究也存在一定局限性，樣本量相對(duì)較小，且為單中心研究。其次，由于樣本量較小本研究未根據(jù)年齡對(duì)患者進(jìn)行分組評(píng)估，因此需要多中心、大樣本且更全面的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，對(duì)于全麻下行胸腔鏡肺葉切除術(shù)的老年男性患者，術(shù)中以0.5 μg/(kg·h)持續(xù)輸注右美托咪定可有效降低術(shù)后7 d內(nèi)POCD的發(fā)生率。